Передсердні екстрасистоли, відбиті хвилі і парасистолії - аритмії серця (3)
Передсердні екстрасистоли, відбиті хвилі і парасистолії
Ні частота розвитку таких порушень ритму, ні їх значення точно невідомі. Безперечним є те, що вони виникають у осіб, здорових в усіх інших відносинах, як у дорослих [22], так і у дітей [23]. Парасистолія передсердь зустрічається відносно рідко [24-26]. За нашими даними, частота такої «мінімальної предсердной аритмії» у здорових людей становить 10%, тоді як у хворих з повною поперечною блокадою - 30%, а при синдромі слабкості синусового вузла - 88% [27].
Виникнення предсердной аритмії зазвичай не відчувається хворим, хоча іноді він може відчути тривалу компенсаторну паузу або пауза «перезапуску» може визна ляться хворим як короткочасне запаморочення з характерним дискомфортом в області серця і сильнішим постектопіческім скороченням (особливо у гіпертоніків). Вплив фізичного навантаження, емоційного стану, глибокого дихання і тонусу парасимпатичної нервової системи на подібну аритмію суто індивідуально. Реакції на повторні впливу неоднорідні навіть у одного і того ж хворого [26, 28, 29]. Насосна функція передсердь найчастіше зберігається, а невеликі відхилення в роботі серця не викликають несприятливих рефлекторних реакцій [30].
Електрофізіологічні ознаки подібних порушень ритму добре відомі. Дослідження форми Р-хвилі екстравозбужденія передсердь у всіх 12 стандартних відведеннях поверхневої ЕКГ дозволяє приблизно визначити місце його виникнення [31]. Визначення на ЕКГ постійного короткого ектопічеського інтервалу між Р-хвилями і зливаються скороченнями передсердь передбачає наявність предсердной парасистолии. Однак клінічне значення цієї діагностичної знахідки менш ясно, якщо тільки вона не супроводжується (в окремих випадках) повторної предсердной тахікардією, тремтінням або мерехтінням внаслідок явища R-на-Т в передсердях. В останньому випадку іноді потрібно хірургічне видалення таких вогнищ ектопічного автоматизму.
Поява відбитих хвиль збудження передсердь може вказувати на приховану схильність до циркуляторної або вузловий тахікардії. Відбиті хвилі в синусовомувузлі, предсердиях і АВ-з`єднанні часто виникають під час ЕФД з внутрисердечной екстрастімуляціей [32].
Блукаючий передсердний водій ритму
При цьому виді аритмії частота передсердного ритму зазвичай становить приблизно 100 уд / хв або менше, а тривалість інтервалів Р-Р варіює випадковим чином (рис. 8.4). Р-хвиля може не визначатися, якщо вона виникає одночасно з порушенням АВ-з`єднання під час фази відносної брадикардії. Реакція шлуночків на збудження зазвичай має відношення 1: 1 [33], за винятком прихованих передчасних збуджень, які виникають в той час, коли АВ-вузол знаходиться в стані рефрактерності.
При необхідності дослідження цих мінімальних порушень ритму здійснюється 24-годинна безперервна ЕКГ-реєстрація і, можливо, контрольоване тестування навантаження. Виникнення відбитих хвиль і екстрасистол при клінічних електрофізіологічних дослідженнях - типове явище, особливо під час функціонального рефрактерного періоду різних областей передсердь (рис. 8.5).
Оскільки більшість хворих з подібною аритмією не відчувають її появи, якесь спеціальне лікування потрібно дуже рідко. Однак для серійної оцінки таких порушень ритму необхідно відзначати їх природу і частоту. Іноді їх виникнення служить провісником гіперактивності щитовидної залози до її клінічного прояву.
Мал. 8.4. Блукаючий водій ритму передсердь.
Пароксизмальна синусова тахікардія
Часто пароксизмальна синусова тахікардія є відносно «новим видом» клінічної аритмії, принаймні щодо її розпізнавання (рис. 8.6) [17]. Більше 30 років тому Barker, Wilson і Johnson [34] висунули концепцію, згідно з якою одна з форм пароксизмальної надшлуночкової тахікардії може бути обумовлена підтримується циркуляцією збудження в межах області синоатриального узла- пізніше
Мал. 8.5. Можливі реакції при плановій екстрастімуляціі передсердь: несінусовий перезапуск- перезапуск синусового вузла, відбите збудження синусового вузла або передсердь і тахікардія- повторюється передсердна активність або локальна циркуляція, що інколи приводить до тріпотіння або мерехтіння передсердь (при більш ранньої екстрастімуляціі).
Мал. 8.6. Повторювані напади синусової тахікардії (А-Г) Дві нижні записи (Г) є безперервними.
Ця концепція була сформульована повторно сформульована Wallace і Daggett [35], При клінічних внутрішньосерцевих дослідженнях електрофізіологічний механізм, що лежить в основі даного виду аритмії, проявляє себе таким чином, як якщо б це була циркуляція, т. Е. Така тахікардія може бути відтворено ініційована та припинена поза «критичної зони» під час діастоли передсерді за допомогою одного триггерного предсердного екстрастімула, хоча не можна виключити і «триггерную активність» Підтвердження циркуляторной гіпотези отримано в дослідженні, проведеному Han, Mallozzi і Моє [36], а пізніше в роботі Allessie і Bonke [ 37]. Однак в даному випадку знання точного механізму не полегшує правильного вибору методу лікування
Частота пароксизмальної синусової тахікардії невідома проте після включення цього виду аритмії в загальновизнану класифікацію число виявлених випадків швидко зростає. До теперішнього часу ми спостерігали вже 25 таких випадків. Перші з них були зареєстровані випадково в ході внутрішньосерцевих дослідженні, але пізніше електрокардіографічна діагностика проводилася цілеспрямовано у хворих з підозрою на подібні порушення ритму. Для діагностики та оцінки цієї аритмії найбільш придатний безперервний 24-годинний ЕКГ-моніторинг
У більшості хворих з пароксизмальною тахікардією спостерігаються деякі форми органічного захворювання серця, а більш ніж в 50% случев виявляються додаткові ознаки захворювання синоатріального вузла. Їх виникнення у зовні здорових людей описано досить повно [38-41] У деяких хворих єдиною додатковою знахідкою є синдром передчасного збудження шлуночків [41, 42].
Мал. 8.7. Повторювані напади синусової тахікардії. Відзначається функціональне (залежне від частоти) збільшення інтервалу Р-R, що відрізняє тахікардію від нормального синусового ритму.
За наявними повідомленнями, більше ніж у 11% хворих без захворювання синусового вузла реєструється його відбите збудження [43].
Частота серцевого ритму при пароксизмальній синусової тахікардії нижче, ніж при більшості інших форм надшлуночкової тахікардії, і зазвичай становить від 80 до 150 уд / хв, хоча є повідомлення і про більш високій частоті [39-41]. Якщо частота серцевого ритму при тахікардії менше 90 уд / хв, ця аритмія визначається як «відносна тахікардія», що виникає у хворих з синусовою брадикардією. Симптоми зазвичай слабко виражені, і більшість нападів, мабуть, проходить непомітно, якщо частота під час нападу не перевищує 120 уд / хв. Напади найчастіше короткочасні (зазвичай не більше 10-20 возбужденій- рис. 8.7), але вони виникають повторно, стаючи особливо чутливими до змін тонусу вегетативної нервової системи, включаючи навіть зміни, пов`язані з нормальним диханням. Цей останній ознака іноді робить майже неможливою диференціальну діагностику з синусовою аритмією (рис. 8.8). Найбільш стійкі напади тривають кілька хвилин, але зрідка і більше.
Мал. 8.8. На цих ЕКГ пароксизмальную синусовую тахікардію можна відрізнити від синусової аритмії по невеликих змін форми Р-хвилі і деякого збільшення інтервалу Р-R.
Було б цікаво дізнатися, як часто у хворих з такою аритмією помилково ставиться діагноз тривожного стану. Заспокоювання і транквілізатори мало впливають на виникнення пріступов- але ретельний розпитування хворого дозволяє з`ясувати, що його тахікардія є істинно пароксизмальної. Хоча найчастіше напади не завдають хворому особливих неприємностей (коли вони розпізнані і їх значення пояснено), деякі з них можуть викликати загрудинную біль, зупинку дихання і непритомність, особливо якщо вони пов`язані з органічними захворюваннями серця і синдромом слабкості синусового вузла. Схожість з нормальним синусовим ритмом поширюється на гемодинамічні характеристики, такі як артеріальний тиск систоли і насосна функція серця-аномальний тільки ритм серця.
