Складні діагностичні проблеми ав-з`єднання - аритмії серця (3)
Відео: Діти. Виживання виду 3 серія. Зачаття, вплив минулих втілень
Складні діагностичні проблеми
Електрокардіограми з Р-хвилями, що мають занадто невелику амплітуду і тому майже непомітні, найчастіше зустрічаються у людей похилого віку хворих з фіброзом або іншими дегенеративними процесами, що зачіпають міокард передсердь, і можуть симулювати АВ-ритм. У ряді таких випадків правильний діагноз може бути поставлений тільки при отриманні ЕКГ у внутрішньопередсердної відведеннях (рис. 9.22). Однак у таких хворих міокард передсердь настільки вражений, що на передсердних електрограми не завжди виявляється сигнал (А-хвиля). Інша діагностична проблема, представлена на рис. 9.23, зазвичай пов`язана з передозуванням дигіталісу. В даному прикладі непароксізмальная АВ-тахікардії з блоком виходу і повної передсердно-шлуночкової дисоціацією початковий діагноз синусової тахікардії з періодикою Венкебаха був відкинутий в зв`язку з дуже тривалим і мінливим інтервалом Р-R, наступним за паузою. Ще більш складна проблема виникає при дослідженні у хворих з двома провідними шляхами всередині АВ-вузла. Проведення по «повільного» шляху відповідає дуже великим інтервалах Р-R, зазвичай перевищує 0,4 с. У такій ситуації зубець Р накладається на сегмент ST або зубець Т попереднього скорочення (в залежності від тривалості циклу), симулюючи проходження зубця Р за комплексом QRS (Рис. 9.24). Як зазначалося вище, визначення полярності зубця Р, якщо він накладається на зубець Т або сегмент ST, може виявитися неможливим.
Прояви ритмів АВ-з`єднання
Ритми АВС проявляються в одній з наступних форм або у вигляді їх комбінації:
А - ритми вислизання (escape) АВ-з`єднання-
Б - екстрасистоли АВ-з`єднання (що виявляються або приховані) -.
В - непароксізмальная тахікардія АВ-з`єднання (зазвичай `з відносно повільним ритмом) -
Г - ізорітміческая активність АВС
Д - пароксизмальнатахікардія АВ-з`єднання (зазвичай характеризується більшою частотою, ніж у випадку В) -
Е - помилкова АВ-блокада-
Ж - «псевдотахікардія» -
З - атриовентрикулярное луна
І - парасистолія АВ-з`єднання (що виявляється або прихована) -
До -предсердно-шлуночкова циркуляторная тахікардія`-
Л - АВ-вузлова циркуляторная тахікардія *.
Ці реципрокні форми тахікардії, що використовують АВ-з`єднання тільки як частина ланцюзі циркуляції збудження, тут обговорюватися не будуть.
Мал. 9.22. ЕКГ з низькоамплітудними або невиразними Р-хвилями, що припускає діагноз бигеминии з АВ-вислизання, який був спростований при реєстрації у внутрішньопередсердної відведенні (ПП-праве передсердя) синусового ритму в поєднанні з повною АВ-блокадою і екстрасистолами пучкового походження. А - передсердні потенціали.
Мал. 9.23. Синусова тахікардія з нерегулярними комплексами QRS і зовні блокованими Р-хвилями, зумовленими дигиталисной інтоксикацією (рівень дигоксину в крові хворого становив 3,6 нг / мл). Верхня сходова діаграма відповідає первісному припущенню про наявність періодики Венкебаха. Уважний аналіз ЕКГ виявляє, однак, деякі досить незвичайні ознаки, а саме вариабельную тривалість пауз і дуже тривалі і мінливі інтервали Р-R під час першого скорочення після пауз в передбачуваних циклах Венкебаха. Нижня сходова діаграма представляє іншу інтерпретацію - існування АВ-тахікардії з блоком виходу і повної АВ-дисоціацією.
Мал. 9.24. Незвичайна аритмія, що спостерігалася при останньому інфаркті нижньої стінки шлуночка у хворого, неодноразово пережив інфаркт міокарда.
А - тахікардія з частотою ритму 104 уд / хв і звуженими комплексами QRS, при якій Р-хвилі невизначеною полярності з`являються відразу ж після комплексів QRS, імовірно ідентифікована як форма АВС-тахікардії. Б-зазначається синусовий ритм (101 уд / хв) з інтервалами P-R 0,18 с і ідентичними комплексами QRS. В - зсув нормального синусового ритму до типу ритму, представленому на фрагменті А (після стрілок) - механізм предсердной активації залишається колишнім, змінюється лише тривалість інтервалу P-R (з 0,18 до 0,46 с) - похилі стрілки вказують на АВС екстрасистоли з нормальним шлуночкових проведенням, а вертикальні стрілки - на екстрасистоли з аберрантним проведенням. Г - інший момент зміни інтервалу P-R (від нормального до тривалого і знову до нормального), викликаного АВ-естрасістоламі. Сходова діаграма, що відноситься до фрагменту Г, показує ефект проникнення АВ-екстрасистол в функціонуючу ніжку пучка в АВ-вузлі з двома шляхами проведення (приховане проведення) і виникнення блоку, що дозволяє наступним синусовим Р-хвилях використовувати альтернативний шлях.
