Пароксизмальнатахікардія ав-з`єднання - аритмії серця (3)

Пароксизмальнатахікардія АВ-з`єднання

На відміну від часто спостерігається пароксизмальної АВ-вузлової циркуляторной тахікардії (АВУЦТ) пароксизмальна АВ-тахікардія, обумовлена підвищеним автоматизмом (завдяки прискоренню діастолічної деполяризації або тригерних механізму - затриманим постпотенціалам), зустрічається досить рідко. Залишається неясним, яким чином диференціювати пароксизмальную і непароксізмальная АВ-тахікардію, якщо не зареєстровано початок аритмії. Істинно пароксизмальнатахікардія АВ-з`єднання з раптовим початком і різким припиненням зазвичай буває обумовлена механізмом ре-ентрі. У разі АВУЦТ частота аритмії має тенденцію до сталості, в той час як різкі спонтанні зміни інтервалів між ектопічними імпульсами припускають існування фокуса підвищеної автоматичної активності.
Мабуть, найбільш надійною ознакою, що дозволяє відрізнити підвищену автоматичну активність від циркуляції збудження в АВ-з`єднанні, є реакція на желудочковое або передсердно екстравозбужденіе. У першому випадку відбувається перезапуск ектопічної активності, тоді як в останньому - зазначається або відсутність реакції, або припинення тахікардії.

Хибна атріовентрикулярнаблокада

Деполяризация АВ-з`єднання, викликана будь-яким імпульсом, супроводжується періодами абсолютної і відносної рефрактерності, протягом яких проходження інших імпульсів через АВ-з`єднання блокується або значно сповільнюється. Імпульс, що викликає затримку АВ-проведення, найчастіше є шлуночкової екстрасистолою, а власне феномен зазвичай називають «прихованим проведенням» (concealment). Імпульси, що виникають в межах АВС, також здатні викликати затримку проведення синусового збудження до шлуночків. Атриовентрикулярная екстрасистола легко розпізнається, якщо на ЕКГ визначається неширокий комплекс QRS без попереднього зубця Р. Однак якщо такі імпульси не можуть вийти за межі АВС і викликати скорочення шлуночків, єдиним віддзеркаленням екстрасистолії є затримка проведення чергового синусового імпульсу, що проходить через АВС. Відображенням цих подій на ЕКГ є несподіване збільшення інтервалу P-Rабо повна блокада АВ-проведення. Цей цікавий механізм був описаний Langendorf в 1940 р [15] і пізніше підтверджений при дослідженнях електричної активності пучка Гіса, проведених групою Rosen [16]. Даний феномен, проте, спостерігається досить рідко (за спостереженням автора, не більше одного разу на 2 роки в клініці на 1000 ліжок). Так само як і проявляються, приховані АВ-екстрасистоли, що викликають неправдиву атриовентрикулярную блокаду, зустрічаються і в хворому, і в нормальному серце. У всіх б випадках, вивчених Massumi, як приховані, так і поширюються АВ-екстрасистоли були частиною парасістоліческого ритму. У випадку, описаному Rosen і співавт. [16], значні коливання інтервалу зчеплення АВ-екстрасистол вказують на атриовентрикулярную парасистолії, хоча такий діагноз авторами не розглядається. На рис. 9.29 представлений випадок помилкової атріовентрикулярної блокади.

Мал. 9.29. ЕКГ у відведеннях I і II у пацієнтки без патології серця в анамнезі: основний синусовий ритм переривається екстрасистолами як з нормальними, так і з аберантних комплексами QRS (скорочення 1, 5 і 8).
Крім того, деякі інтервали Р-R нез`ясовно збільшені (після стрілок, спрямованих вниз), а окремі Р-хвилі повністю блоковані (після спрямованих вниз стрілок на нижньому фрагменті запису). Ретельний аналіз ЕКГ показав існування парасістоліческого ритму, при якому окремі ектопічні розряди виявлялися (спрямовані вгору стрілки), інші ж, що мали місце перед тривалими інтервалами Р-R або блокованими Р-хвилями (спрямовані вниз стрілки), не поширювалися і служили лише для уповільнення проведення через АВ-вузол. Власна частота розрядів парасістоліческого атріовентрикулярного фокуса склала 71 уд / хв. На нижньому фрагменті - зовнішні ознаки АВ-блокади 2 1 обумовлені виникненням парасістоліческіх АВ-розрядів після кожного другого синусового збудження.

Мал. 9.30. ЕКГ хворого із порушенням установленої коронарною хворобою і повторними нападами тахікардії з широкими комплексами QRS і частотою 142 уд / хв (Г). З огляду на уявній АВ-дисоціації передбачався діагноз шлуночкової тахікардії. Однак відзначався незвичайний ознака - ідентичність комплексів QRS при тахікардії і під час синусового ритму (А-В). Дані про інтерполяції деяких передчасних скорочень (зірочки), що призводять до двократного почастішання серцебиття, навели на думку про псевдотахікардіі, викликаної інтерпольованого АВ-екстрасистолами.

Більш часто спостерігається варіант помилкової АВ-блокади під час ритму АВС показаний на рис. 9.23. В даному випадку на тлі АВ-тахікардії з АВ-дисоціацією шлуночковий ритм несподівано сповільнюється внаслідок блоку виходу ектопічних імпульсів. Ретроградний проведення в передсердя має місце приблизно в 1/3 випадках ритмів АВ-з`єднання, поєднаних з блоком виходу.