Попередження повторних нападів пнжт - аритмії серця (3)
Відео: Інфаркт міокарда
Попередження повторних нападів
Деяким хворим з нападами ПНЖТ потрібне лікування, спрямоване на запобігання розвитку чергового нападу. У більшості випадків перорально призначаються антиаритмічні препарати для підтримки підвищеної рефрактерности в будь-якому ланці замкненого кола, що перешкоджає виникненню циркуляції. Застосовувані з цією метою препарати включають серцеві глікозиди, бета-блокатори, верапаміл, прокаїнамід, хінідин і дизопірамід. Будь-який з цих препаратів може виявитися ефективним, тому жодному з них не віддається переваги [56, 61]. Верапаміл, призначений перорально для попередження повторних нападів ПНЖТ, не настільки часто ефективний, як при внутрішньовенному введенні для купірування гострого нападу [55].
Якщо повторювані напади ПНЖТ не супроводжуються важкими симптомами, при виборі терапії найрозумніше використовувати метод проб і помилок. Оскільки будь-який з доступних антиаритмиков може бути ефективним, лікаря слід почати з препарату (або комбінації препаратів), хороша переносимість якого найбільш імовірна у даного хворого. Тому пробну терапію часто починають з серцевихглікозидів або бета-блокаторів, що призначаються окремо або в комбінації. Якщо вони виявляються неефективними в попередженні повторних нападів, можна призначити один з антиаритмічнихпрепаратів I класу. Використання методу проб і помилок дозволяє підібрати ефективну лікарську терапію в розумні терміни.
Мал. 10.6. Записи, отримані при серійних електрофізіологічних дослідженнях з використанням препаратів у хворого з пароксизмальної надшлуночкової тахікардією, обумовленої циркуляцією імпульсів в АВ-вузлі (звичайна різновид).
На кожному фрагменті (А - Е) представлені ЕКГ в II відведенні і електрограма верхній частині правого передсердя (ВПП). Пароксизмальнатахікардія викликалася стимуляцією передсердь (стрілки). Индуцированная тахікардія зберігалася gt; при контрольних дослідженнях (А), після введення оуабаіна (Б) і після введення пропранололу (В). При одночасному введенні оуабаіна і пропранололу (Г) викликана тахікардія була нестійкою внаслідок блоку антероградного проведення по повільному шляху (останнє відбите збудження передсердь (Е) не супроводжується комплексом QRS). Після введення прокаїнаміду (Д) викликана тахікардія також була нестійкою, але на цей раз через блоку ретроградного проведення по швидкому шляху (останній комплекс QRS не пов`язаний з передсердним відлуння) [56].
Електрофармакологіческое тестування
Вищеописаний метод проб і помилок непридатний в тих випадках, коли повторювані напади ПНЖТ супроводжуються появою вираженої симптоматики або ж нечутливі до кількох лікарських препаратів. У подібній ситуації можливе проведення електрофармакологіческого тестування (рис. 10.6) [56, 61, 63]. Спочатку здійснюється контрольне електрофізіологічне дослідження для з`ясування механізму розвитку тахікардії і підтвердження того, що напад надійно індукується при програмної стимуляції серця. Після закінчення контрольного дослідження встановлюють 6-полюсний катетерного електрод, розташовуючи його так, щоб два дистальних полюса могли використовуватися для стимуляції верхівки правого шлуночка, а 4 проксимальних полюса - для реєстрації активності і стимуляції з боку правого передсердя. Потім послідовно вводяться наявні антиаритмічні препарати і перевіряється їх здатність запобігати повторному виникненню підтримується тахікардії. Якщо препарат демонструє свою ефективність, зазвичай вдається з`ясувати місце його дії. Наприклад, перорально введений прокаїнамід може попереджати повторному виникненню циркуляції за участю аномального шляху, істотно підвищуючи рефрактерность ретроградного аномального шляху. Підвищення рефрактерности підтверджується визначенням значного зниження максимальної частоти стимуляції шлуночків, при якій зберігається 1: 1 ВА-проведення.
У більшості випадків електрофармакологіческое тестування дозволяє виявити один або кілька антиаритмічних препаратів, здатних попереджати повторні напади стійкою тахікардії. Довготривале пероральне застосування одного з цих препаратів зазвичай успішно запобігає відновлення підтримується ПНЖТ [56, 61]. Іноді в таких ситуаціях не вдається підібрати адекватний антіарітмік. У подібних випадках слід розглянути можливість хірургічного лікування або проведення будь-якої трансвенозной аблятівной процедури.
