Передсердні порушення ритму - аритмії серця (3)

ГЛАВА 8. Передсердні порушення ритму: клінічні концепції

П.В.Л. Каррі і М. Шеназ (Р. V. L. Curry and M. Shenasa)

Приблизно в 60% клінічних випадків порушення ритму серця або виникають в передсерді, або захоплюють їх [1]. Повний спектр таких порушень ритму включає в себе, з одного боку, поодинокі екстрасистоли передсердь, які не становлять якоїсь загрози, і з іншого - хронічне, необоротне мерехтіння (фібриляцію) передсердь. Між цими двома крайніми випадками знаходиться безліч типів передсердно тахікардії, що розрізняються по частоті і регулярності ритму, такі як пароксизмальнатахікардія з залученням синусового вузла, чисто передсердна тахікардія, «хаотична», або мультифокальна, передсердна тахікардія і тріпотіння передсердь. Зустрічаються також порушення внутрішньопередсердної і міжпередсердного проведення. Незважаючи на таке різноманіття, порушення передсердного ритму мають між собою багато спільного, особливо щодо їх етіології і лікування.
Порушення ритму передсердь: екстрасистоли, відображені порушення і парасістоли- пароксизмальна синусова тахікардія- чисто передсердна тахікардія- мультифокальна передсердна тахікардія- тріпотіння предсердій- мерехтіння (фібриляція) предсердій- внутрішньопередсердної блок проведення першої, другої і третьої ступені.

Патофізіологія

Багато патологічні і фізіологічні умови, що впливають на передсердя і викликають передсердні порушення ритму, представлені в табл. 8.1. Більшість таких патологічних процесів впливає не тільки на робочий міокард [2], але і на синусовий вузол, а іноді і на атріовентрикулярний вузол, які також входять до складу передсердь. При цьому виникнення аритмії зовсім не обов`язково точно відображає ступінь участі кожної із зазначених вище структур предсердій- дійсно, у багатьох випадках передсердна тахіаритмія виникає внаслідок захворювання тільки синусового вузла без відкритого залучення міокарда передсердь у патологічний процес. Так, часто передсердна аритмія розвивається як складова частина синдрому слабкості синусового вузла або синдрому брадикардії - Тахікардії передсердь (рис. 8.1), іноді до появи брадікардійного компонента [3, 4]. Hudson [5] в 1965 р припустив, що пошкодження синоатріального вузла є необхідною передумовою виникнення передсердних порушень ритму. Пряме пошкодження міокарда передсердь [6], дилатація передсердь [7] і оклюзія артерії синусового вузла [8] також відносяться до основних факторів, відповідальним за передсердні аритмії.

Таблиця 8.1. Патологічні стани, що впливають на синусовий вузол, передсердя і АВ-вузол

Davies і Pomerance [9] здійснили патологоанатомічне дослідження сердець 100 померлих хворих, у яких при житті було зареєстровано мерехтіння передсердь. Досліджуючи особливо ретельно предсердную тканину і синусовий вузол, вони виявили, що у хворих з рідкісними або недавно з`явилися нападами мерехтіння явно виражена дилатація передсердь, але синусовий вузол і міокард передсердь практично не змінені. З іншого боку, у хворих з тривалою тахиаритмией типу мерехтіння передсердь спостерігається поєднання стенозу артерії синусового вузла з втратою м`язової маси в синусовомувузлі або в основних внутрішньопередсердної пучках, а також дилатація передсердь. Попередніми патологічними станами, найбільш часто відзначаються в цій групі, були хронічне ревматичне ураження клапанів серця, ішемічна хвороба серця, гіпертензія і легеневе серце. Іноді у деяких літніх хворих мерехтіння передсердь спостерігалося в поєднанні з втратою м`язової маси і посиленням фіброзу всередині синусового вузла, але без будь-якої ясною попередньої патології і без залучення передсердь в процес деградації. Аналогічні знахідки зроблені Sim [10].

Мал. 8.1. Атипове тріпотіння передсердь, що спостерігається в поєднанні з захворюванням синоатріального вузла. Мабуть, деякі передсердні екстрасистоли виникають в тій же області передсердь, що і тахікардія.

Конкретна форма предсердной аритмії часто не залежить від природи попереднього захворювання серця і більше пов`язана з поширеністю і локалізацією патологічного процесу всередині передсердь, а також з переважаючим тонусом вегетативної нервової системи. Однак деякі порушення ритму частіше зустрічаються при гострих передсердних розладах. Відомо, що мерехтіння передсердь може виникати навіть за відсутності захворювання синусового вузла і міокарда передсердь, можливо, внаслідок різкої зміни тонусу вегетативної нервової системи [11]. Аналогічний ефект можуть викликати фармакологічні втручання [9, 12-15]. Передсердна аритмія може «вислизати» при транзиторною брадикардії або посилюватися при фізичному або емоційному стресі (рис. 8.2) [16].
Передсердним порушень ритму можуть сприяти і інші стани і процеси в грудній клітці, але не в самому серці (наприклад, травма, інфекція в грудній клітці та ін.), Ймовірно, за допомогою рефлекторних механізмів. Причиною аритмії можуть бути нервово-м`язові розлади, такі як дистрофічна міотонія, і порушення метаболізму, наприклад знижена або, навпаки, надмірна активність щитовидної залози, діабет, уремія і феохромоцитома [16]. Виникненню пароксизмальної або гострої аритмії передсердь можуть також сприяти інтоксикація, гіпоксія, алкоголь, нікотин, кофеїн, серцеві глікозиди і адренергічні стимулятори.
Іноді порушення ритму передсердь обумовлені іншими типами тахікардії, які або прямо втягують передсердя (синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта або циркуляторная тахікардія в АВ-вузлі), або вдруге впливають на їх електрофізіологічне поведінку (наприклад, часта шлуночкова тахікардія). Появі предсердной аритмії можуть навіть сприяти вживлені електроди для стимуляції ендокарда, якщо вони випадково зачіпають міокард правого передсердя. Було також постулировано, що деякі типи частою передсердної аритмії можуть виникати в результаті ретроградного проведення передчасного збудження шлуночків за функціональними додаткових шляхах АВ-вузла, яке потім потрапляє в передсердя в період їх уразливості, що прискорює розвиток миготливої аритмії (див. Рис. 8.29).

Мал. 8.2. Пароксизми мерехтіння і тріпотіння передсердь, спровоковані фізичним навантаженням (А-Д). МКС -масаж каротидного синуса.

Аритмія може виникнути в будь-якому місці передсердя, навіть всередині синусового вузла [17]. При цьому можливо залучення обох передсердь або тільки будь-якої частини правого або лівого передсердя, тоді як в іншому серце буде домінувати інший передсердний ритм [18] - проте недавно можливість одночасного існування двох різних передсердних ритмів була поставлена під сумнів [19].
Аномальні електрофізіологічні механізми, що передують такої аритмії, включають як посилення осередкового автоматизму, так і циркуляціюзбудження (рис. 8.3). В останньому випадку круговий рух може виникнути або в межах анатомічно замкненого кола (можливо, утвореної різними структурами в передсердях, такими як отвори порожнистих і легеневих вен), або за участю механізму «ведучого циклу» без обов`язкового залучення фіксованих анатомічних структур [20]. Третій недавно встановлений механізм - «триггерная активність» - може передувати деяких форм передсердно тахікардії і тахікардії в синусовомувузлі. Крім того, аномалії внутрішньопередсердної проведення можуть спостерігатися або як окрема патологія, або в поєднанні з передсердної тахиаритмией [21]. Як правило, такі аномальні електрофізіологічні механізми є наслідком захворювання передсердь. Це істотно відрізняється від виникнення циркуляторной тахікардії в АВ-з`єднанні у хворих, серце яких найчастіше буває в іншому здоровим.

Мал. 8.3. Області виникнення і механізми предсердной тахиаритмии. Близькість до тканини вузла обумовлює підвищення чутливості до змін активності вегетативної нервової системи.