Ритми ускользания ав-з`єднання - аритмії серця (3)
Ритми ускользания АВ-з`єднання
Ускользание ритму АВ-з`єднання зазвичай спостерігається при тривалості циклу домінантного ритму, що перевищує 1,2 с, що відповідає частоті менше 50 уд / хв. Нерідко ритм ускользания АВС підтримується протягом всього лише декількох скорочень, після чого домінантний ритм відновлюється в результаті його природною нерегулярності або (рефлекторно) у відповідь на зниження кров`яного тиску через втрату оптимальної тривалості інтервалу P-R під час АВ-ритму. Якщо АВ-ритм поєднується з ретроградним проведенням в передсердя 1: 1, синусовий вузол може регулярно придушуватися імпульсом АВ-з`єднання, не маючи можливості задавати домінантний ритм (див. Рис. 9.5). Синусовий ритм не відновиться до тих пір, поки не припиниться ретроградний проведення або НЕ зросте частота ритмічної активності синусового вузла. Підвищення вагусного тонусу під час АВ-ритму з проведенням 1: 1 може надавати гальмівний вплив на ритм АВС більшою мірою, ніж на синусовий ритм, що призведе до відновлення синусовой домінантності (рис. 9.25). Будь-яка передсердна або шлуночкова екстрасистола може порушити співвідношення 1: 1 між шлуночковими і передсердними скороченнями і обумовити повернення до синусового ритму.
Уповільнення синусовой активності, яке призвело до виникнення АВ-ритму, може в той же час викликати шлуночковіекстрасистоли (ШЕ). Пауза, наступна за ШЕ, в свою чергу може реактивировать імпульс ускользания АВС. Такі реципрокні взаємини лежать в основі дуже цікавого самопідтримки механізму аритмії, відомої під назвою «бігемінія ускользания» (escape bigeminy) (рис. 9.26). Ця аритмія може бути зупинена або за допомогою підвищення синусовой активності за допомогою вегетативних впливів, або шляхом видалення ШЕ з відповідним зникненням постекстрасістоліческіх пауз (див. Рис. 9.26). Інший цікавий варіант ритму уникнення АВС - так звана бігемінія ускользания-захоплення (escape-capture bigeminy), при якій кожен АВ-ім-пульс супроводжується ретроградним або синусовим збудженням передсердь, яке в свою чергу проводиться в шлуночки. Нерідко порушення з захопленням шлуночків проводяться аберрантним в зв`язку з дією механізму «тривалий цикл - короткий цикл».
Власна частота ритму ускользания АВС зазвичай невелика. Проте у пацієнтів з гострим інфарктом (переважно нижньої локалізації), при якому зазвичай має місце ішемія або пошкодження АВС, частота АВ-ритму може перевищувати 80 уд / хв (див. Рис. 9.16). Аналогічно цьому високочастотні ритми ускользания спостерігаються при гострому міокардиті, хронічному обструктивному захворюванні легень і передозуванні дигіталісу (див. Нижче). У подібних ситуаціях АВ-ритм запускається завдяки різкому або поступового збільшення тривалості циклу синусовой активності і з цієї точки зору слід розглядати все-таки як ритм ускользания АВ-з`єднання, незважаючи на відносно високу частоту розрядів.
Мал. 9.25. АВ-ритм з одночасною активацією передсердь і шлуночків (А) і з активацією передсердь після шлуночків (Б і В) у двох хворих.
Стимуляція каротидного синуса (СКС) дозволила відновити нормальний синусовий ритм шляхом уповільнення ЛВС-імпульсації без придушення автоматизму синусового вузла. Таке явище незвично і, ймовірно, відображає два фактори: 1) знижену чутливість синусового вузла до Вагусні вліянію- 2) присутність певного симпатичного впливу на синусовий вузол в результаті падіння кров`яного тиску при ЛВС-ритмі з його порушеннями проходження і тривалості інтервалів P-R. ЧСР - частота синусового рітма- ЧАВР - частота АВ-ритму.
Інтервал ускользания АВС, а саме проміжок часу між закінченням останнього комплексу QRS і появою першого АВ-імпульсу, залишається постійним, якщо він не підпадає під вплив вегетативної нервової системи або приховано проведених імпульсів з передсердь або шлуночків. Мал. 9.27 показує зміни інтервалу уникнення, пов`язані з зазначеними вище явищами.
Проявляються і приховані екстрасистоли АВ-з`єднання
Поодинокі АВ-екстрасистоли зустрічаються набагато рідше, ніж передсердні або шлуночкові, і спостерігаються, як правило, в здоровому серце у молодих індивідуумів. Як і інші види екстрасистол, АВ-екстрасистоли можуть бути інтерполювати або супроводжуються паузамі- вони можуть існувати у вигляді бигеминии, тригемінії або будь-яких інших мислимих арифметичних поєднань (див. Рис. 9.11). Вони дуже впливають на проведення через АВ-вузол, викликаючи значне уповільнення або повну блокаду наступного синусового імпульсу. У більшості випадків, коли є підозри на екстрасистолію АВС, при ретельному аналізі ЕКГ виявляється дійсне наявність атріовентрикулярної парасистолии з рідкісним проявом ектопічних імпульсів (рис. 9.28). На практиці при виявленні АВ-екстрасистол слід припускати парасистолії, поки не будуть отримані докази наявності іншого механізму.
Мал. 9.26. Усунення бигеминии з АВ-вислизання у двох хворих. а - призначення лідокаїну ліквідує шлуночкова екстрасистолія і, отже, постекстрасістоліческіе паузи, усуваючи тим самим причину виникнення розрядів АВ-ускользанія- б - атропін викликає прискорення синусового ритму і зникнення АВ-ритму. Одночасно зникають шлуночковіекстрасистоли, що виникали після тривалих циклів і підтримували аритмію. Після тривалої постекстрасістоліческой паузи (в кінці нижнього фрагмента) знову відзначається АВ-ускользание і з`являється бігемінія ускользания (правило бигеминии).
