Програмна стимуляція шлуночків - аритмії серця (3)
Відео: 432 Гц ремонт ДНК, очищення чакр і аури. Ізохронні звуки
Програмна стимуляція шлуночків включає тестування шлуночків за допомогою одиночних екстрастімулов і стимуляцію шлуночків зі зростаючою частотою. Нанесення екстрастімулов здійснюється до тих пір, поки в будь-якій частині шлуночків відзначається рефрактерность, стимуляція зі зростаючою частотою проводиться до моменту виникнення АВ-блоку другого ступеня. Під час програмної стимуляції шлуночків у хворих з ПНЖТ доцільно провести ЕГ-реєстрацію в декількох точках передсердь.
Програмна стимуляція шлуночків дозволяє отримати інформацію про стан передсердно-шлуночкового проведення, яке у хворих з ПНЖТ зазвичай виявляється чудовим. При циркуляції з залученням аномального шляху цей шлях є ретроградним ланкою замкненого кола і здатний до повторного ретроградного проведення з невеликою тривалістю циклів [30]. При АВ-вузлової циркуляції один із шляхів в АВ-вузлі (швидкий шлях при звичайному варіанті) є ретроградним ланкою замкненого кола і повинен бути здатним до багаторазового проведення в ретроградним напрямку [31]. Для виникнення передсердної тахікардії за механізмом синоатріальної циркуляції не потрібно интактное ВА-проведення [26]. Таким чином, встановлення відсутності ВА-проведення або виникнення ВА-блоку при низькій частоті стимуляції свідчить про наявність одного з варіантів передсердно тахікардії.
Якщо ВА-проведення виявляється в чудовому стані, необхідно визначити, яким чином воно здійснюється - через нормальну провідну систему або по аномальному шляху. Коли для ретроградного проведення використовується нормальний шлях, найбільш раннє порушення реєструється на ЕГ в нижній частині правого передсердя близько Атріосептальний (електрограма пучка Гіса) або на вході в коронарний синус [40]. Таким чином, якщо початок ретроградної активності передсердь визначається в іншому місці, то передбачається існування ретроградно проводить аномального шляху [1, 9]. Хоча нормальна ретроградна послідовність активації свідчить про те, що ВА-проведення здійснюється через нормальну провідну систему, ці дані сумісні і з проведенням по аномальному шляху, розташованому в перегородці.
Доцільно дослідити тимчасове співвідношення ретроградної деполяризації пучка Гіса і ретроградної деполяризації передсердь. При екстрастімуляціі шлуночків з коротким інтервалом зчеплення зубець Н2. часто виникає після зубця V2 [41]. якщо інтервал V2-А2 подовжується в тій же мірі, що і інтервал V2-Н2, то пучок Гіса, ймовірно, є частиною шляху ВА-проведення. І навпаки, якщо інтервал V2-А2 залишається відносно постійним при збільшенні інтервалу V2-Н2, так що зубець Н2 наближається або з`являється навіть пізніше A2, тоді пучок Гіса не може бути частиною шляху, використовуваного для проведення збудження з шлуночків в передсердя, і повинен існувати ретроградно проводить аномальний шлях [1, 42].
Декрементное ВА-проведення, що виявляється поступовим збільшенням інтервалів V-А у міру зменшення тривалості циклу стимуляції шлуночків, імовірно присутній, якщо збудження проходить через нормальну провідну систему, і відсутня при проведенні по аномальному шляху. Однак на практиці ретроградний проведення за нормальною провідній системі часто не визначається як декрементное, а ретроградний проведення по аномальному шляху, хоча воно зазвичай і не є декрементним, іноді може бути таким, що описано в ряді випадків [43, 44].
З клінічної точки зору вельми важливо встановити наявність або відсутність ретроградно проводить аномального шляху. Якщо такий шлях є, то ймовірність діагнозу циркуляції з залученням аномального шляху дуже висока. І навпаки, відсутність аномального шляху ретроградного проведення, як правило, виключає цей діагноз.
Для з`ясування механізму розвитку пароксизмальної тахікардії визначаються розриви на кривих проведення V1-V2. і V2-А2. Іноді одна частина (швидка або повільна) кривої відображає проведення по аномальному шляху, а інша - по нормальному шляху [9, 10]. У цьому випадку в точці розриву часто спостерігається суттєва зміна послідовності ретроградної активації передсердь. В інших випадках розриви на кривих V1-V2 і V2-А2 відображають наявність в АВ-вузлі двох (швидкого і повільного) шляхів ретроградного проведення, що служить субстратом для незвичайного варіанту циркуляції в АВ-вузлі [23, 24]. Нещодавно було показано, що при перемиканні ретроградного проведення швидкого шляху на повільний може відзначатися слабке зміна послідовності активації предсердій- проведення по повільному шляху сприяє відносно ранній активації лівого боку Атріосептальний [42, 45]. В інших випадках розриви на кривих відображають лише зміщення V-Н-проведення з правої ніжки пучка Гіса на ліву ніжку - знахідка, яка не має діагностичної значущості при визначенні механізму тахікардії [46].
Доцільний також аналіз специфічних подій, пов`язаних з індукцією ПНЖТ при програмної стимуляції шлуночків. Іноді у хворих з синоатріальної циркуляцією проведення з шлуночків в передсердя виявляється в чудовому стані, що дозволяє досягти критичного інтервалу А1-А2 при екстрастімуляціі шлуночків. В цьому випадку характерна картина початку пароксизму тахікардії полягає в тому, що відразу за збудженням передсердь (А2) слід його відбите збудження (А3), яке може пройти в шлуночки [26]. Якщо ж при екстрастімуляціі шлуночків викликається циркуляція в АВ-вузлі або циркуляція з залученням аномального шляху, спостерігається інша картина початку тахікардії: відразу за А2 слід відбите збудження шлуночків (V3) і лише потім - відбите збудження передсердь (А3). Індукція незвичайного варіанту АВ-вузлової циркуляції при порушенні шлуночків вимагає ретроградного блокування швидкого шляху і проведення збудження по повільному шляху з достатньою затримкою (критичний інтервал V-А), що дозволяє швидкому шляху відновити свою збудливість. Отже, такий діагноз передбачається в тому випадку, коли встановлено наявність двох шляхів ретроградного проведення в АВ-вузлі і показано, що для ініціації тахікардії потрібно досягнення критичної величини (повільний шлях) інтервалу V2-А2. Критичну величину інтервалу V-А, необхідну для ініціації тахікардії цього типу, часто вдається визначити при багаторазовому повторенні стимуляції шлуночків з високою частотою, при якій виникає ВА-блок другого ступеня типу 1.
Але навіть при ретельній оцінці характеристик тахікардії, індукованої програмної стимуляцією шлуночків, зазвичай не вдається диференціювати циркуляцію за участю аномального шляху і звичайний варіант циркуляції в АВ-вузлі, так як в обох випадках найбільш важливі події виявляються прихованими. Індукція циркуляції з залученням аномального шляху вимагає ретроградного проведення по аномальному шляху з одночасним ретроградним блокуванням проведення в дистальної частини АВ-вузла (приховане подія), тоді як для індукції звичайного варіанту АВ-вузлової циркуляції необхідні ретроградний проведення по швидкому шляху і ретроградний блокування дистальної частини повільного шляху (приховане подія). Однак для диференціації цих двох типів тахікардії може успішно використовуватися і інша інформація, наприклад дані визначення послідовності ретроградної активації передсердь під час індукції тахікардії [9].
