Лікування нападів тріпотіння - аритмії серця (3)
лікування
Перш за все усуваються причинні фактори-якщо це неможливо, то попередження нападів тріпотіння передсердь найкраще досягається за допомогою безпечної комбінації дигоксину і дизопіраміду (або аналогічного хинидиноподобное препарату). Аміодарон використовується при рефрактерних нападах. Якщо аритмія спостерігається як частина синдрому слабкості синусового вузла, необхідна також постійна стимуляція. Монотерапію хинидиноподобное препаратами (як перорально, так і внутрішньовенно) ніколи не слід призначати хворим з встановленим наявністю 2: 1 проведення при тріпотіння передсердь з побоювання індукції АВ-відповіді 1: 1 [81] - проте вона може безпечно проводитись у хворих з низькою максимальною частотою (1: 1) АВ-проведення (т. е. менше 130 уд / хв). Напади частого тріпотіння передсердь можна лікувати верапамилом, який швидко знижує ритм шлуночків (при цьому не потрібно надмірної компенсаторною реакції серцево-судинної системи під час відсутності явної серцевої недостатності) і забезпечує або перехід в мерехтіння, або відновлення синусового ритму [82]. Якщо дігоксин викликає тріпотіння передсердь, його відміняють і розглядають можливість застосування посиленою стимуляції для безпечного купіруваннянападу [83]. Необхідні умови для успішного проведення стимуляції з високою частотою докладно описані і полягають у наступному: 1) забезпечення хорошого контакту електрода з міокардом предсердій- 2) ефективна активація передсердь (залучення), яка найкраще контролюється електрокардіографічно в трьох відведеннях одночасно-3) обережна стимуляція передсердь , при якій лише після впевненого залучення передсердь в нав`язуваний ритм здійснюється поступове нарощування частоти - спочатку на 20 уд / хв (потім на 40, 60 уд / хв і т. д.) перевищує власний ритм тріпотіння, який реєструється і визначається до початку стимуляції. Найбільший успіх досягається при регулярному початковому ритмі тріпотіння передсердь. З іншого боку, значно важче усунути напад тріпотіння, близького до мерехтіння. У цій останній групі найбільш ймовірний результат стимуляції - перехід в мерехтіння (але це прийнятний результат!). Майстерність в цьому «мистецтві» приходить тільки з досвідом і, зрозуміло, за допомогою відповідного обладнання [52, 70, 78, 84, 85]. Після операції на серці в зв`язку з цим надзвичайно корисно тимчасове вживлення епікардіальних передсердних електродів як для діагностики, так і для лікування (див. Розділ 9, том 2). Якщо для відновлення синусового ритму обраний саме цей варіант, то використовується тільки «синхронізована» дефібрілляція- для більшої безпеки дефібриляції ми вважаємо за краще одночасне введення гепарину. Крім того, ми практикуємо тривале призначення (пероральний) антикоагулянтів тим хворим, в анамнезі яких відзначені емболії або напади мерехтіння передсердь. Повторювані напади також усуваються таким шляхом аж до встановлення стабільного контролю за серцевим ритмом (часто за допомогою аміодарону). І, нарешті, бажаним методом лікування деяких резистентних до антиаритміків хворих, у яких частий шлуночковий відповідь викликає гемодинамічні порушення, залишається хірургічне видалення АВ-вузла і імплантація постійного водія ритму [66].
мерехтіння передсердь
Як ми тепер розуміємо, мерехтіння передсердь не є електрофізіологічно однорідним процесом, що видно при порівнянні даних, отриманих у різних хворих або у одного і того ж хворого при послідовних дослідженнях [19].
Причинні фактори в різному ступені включають в себе органічне захворювання передсердь (яке обумовлює підвищений автоматизм, Уповільненнявнутрішньопередсердну проведення і гетерогенність рефрактерних характеристик), дисбаланс впливів вегетативної нервової системи [11, 12, 76], порушення функції синусового вузла і ішемію передсердь [3, 14 , 16, 72, 86], а також підвищену вразливість [87].
Відомі симптоматичні і гемодинамічні ефекти мерехтіння передсердь були недавно всебічно розглянуті в оглядах Resnekov [88] і Abildskov, Millar і Burgess [89]. За наявними сьогодні даними, мерехтіння передсердь спостерігається у 7-10% хворих з гострим інфарктом міокарда. Системна емболія виникає у 30% хворих з хронічним мерехтінням передсердь, тоді як у хворих з емболією і стенозом мітрального клапана (одночасно) мерехтіння передсердь відзначається в 90% випадків. Kastor [90] проаналізував методи лікування мерехтіння передсердь у хворих, які отримували дигоксин.
З терапевтичної точки зору як дігоксин, так і перорально призначені антикоагулянти залишаються найбільш прийнятним засобом лікування хворих з пароксизмальним або стабільним мерехтінням передсердь. Альтернативне використання хинидиноподобное препаратів дозволяє знизити число нападів у випадках пароксизмального мерехтіння передсердь і дає слабо виражений профілактичний ефект при інтоксикації дигоксином [91]. В цьому відношенні особливо корисний аміодарон.
Рівень дигоксину в плазмі крові не завжди корелює з терапевтичним ефектом, особливо при наявності захворювання, що супроводжується високою температурою [92]. Це відзначають і у деяких хворих з прискореним проведенням через АВ-вузол, чутливість якого може бути знижена у зв`язку з пригніченням проведення дигоксином. В обох випадках одночасне призначення верапамілу дозволяє домогтися або короткочасного, якого довгострокового поліпшення шлункового ритму [82]. Пропафенон і флекаїнід ефективні при усуненні спровокованого мерехтіння передсердь під час електрофізіологічного дослідження-проте їх ефективність при лікуванні хронічного мерехтіння передсердь вимагає подальшого вивчення.
Для лікування мерехтіння, що виник вперше, застосовується або дефібриляція, або швидка дигитализация. Відновлення синусового ритму за допомогою дигоксину найбільш ймовірно, якщо вихідна частота порушень при мерехтінні досить висока, проте воно вимагає від 4 до 8 год. Дигитализация краща в тих випадках, коли причинні фактори мерехтіння зберігаються протягом декількох годин, так як після успішної дефібриляції часто розвиваються повторні напади. Ми вважаємо за краще розглядати необхідність дефібриляції лише після того, як «загроза вже минула». У випадках стійкого мерехтіння з поганим контролем шлуночкового відповіді все частіше використовується хірургічне видалення АВ-вузла [66].
