Ритми предсердно-шлуночкового з`єднання - аритмії серця (3)
ГЛАВА 9. Ритми предсердно-шлуночкового з`єднання
Р. А. Массума (R. A. Massumi)
Серцеві ритми, які виходять із передсердно-шлуночкового (атріовентрикулярного) з`єднання (АВС) у вигляді одиночних екстрасистол, парасистолії, повільного ритму ускользания і непароксізмальная тахікардії, є найбільш добре вивченими ритмами АВ-з`єднання. Інші, менш вивчені варіанти аритмії включають порушення проведення (помилковий АВ-блок) і реципрокні передсердні або шлуночковіекстрасистоли, що виникають в результаті виявляється або прихованої автоматичної активності або затримки проведення в межах області АВ-з`єднання. Крім того, дивні явища, які спостерігаються у хворих з двома шляхами проведення всередині АВ-вузла, а також варіанти «псевдотахікардіі», обумовлені інтерполяцією атріовентрикулярних збуджень в синусові скорочення, роблять АВ-з`єднання найбільш колоритною і мінливою областю серця з точки зору порушень ритму. Виражена мінливість власне АВС обумовлена, по-перше, його центральної локалізацією, розташуванням на перехресті шляхів провідної системи серця, що забезпечує його вплив на різні електричні імпульси, що наближаються або проходять через атриовентрикулярное з`єднання як в антероградному, так і в ретроградному напрямках, і, у друге, його здатністю до розвитку тахікардії або повільного ритму за допомогою підвищення автоматизму і шляхом ре-ентрі. Чутливість АВ-вузла до автономних впливів обумовлює ще більшу різноманітність і складність АВ-ритмів.
Дедуктивний аналіз кожної складної аритмії вимагає розгляду всіх можливих взаємодій основного серцевого ритму з одним або декількома з перерахованих вище АВ-феноменів. У цьому розділі ми спробуємо показати різноманітні прояви АВ-ритмів і їх дивовижне взаємодія з переважаючими серцевими механізмами.
Труднощі у визначенні терміна «атриовентрикулярное з`єднання»
Термін «атриовентрикулярное з`єднання» неможливо визначити без урахування як анатомічних, так і електрофізіологічних характеристик в тій мірі, наскільки вони зараз вивчені. На думку більшості авторів, поняття АВС включає в себе АВ-вузол з його трьома електрофізіологічно різними областями (AN, N і NH) і пучок Гіса [1, 2]. З точки зору поверхневої електрокардіографії, загальним деноминатор для всіх АВ-ритмів служить каудакраніальное напрямок предсердной активації, що приводить до появи негативних Р-хвиль у відведеннях II, III і aVF, а також інтервалу Р-Р, тривалість якого менше, ніж при основному синусовом ритмі на тій же кривій [3-6]. Аналогічні ознаки, однак, можуть відзначатися і при реєстрації порушень, що виходять з коронарного синуса або нижній частині обох передсердь. Зважаючи на це вважається за необхідне включення всіх зазначених областей серця в визначення АВС, як це було зроблено Scherf [2], а запропоновано Belief [4]. Даний підхід видається цілком виправданим, оскільки електрокардіографічна диференціація ритмів, що виходять з верхніх областей АВ-вузла, і ритмів, що виникають в області підстав правого і лівого передсердь, а також в коронарному синусі, ймовірно, неможлива. У єдино безперечних випадках ранньої левопредсердного активації, що спостерігається при стимуляції дистальної частини коронарного синуса, і ретроградної левопредсердного активації під час тахікардії з проведенням збудження по заднелевим додаткових шляхах вектор Р-зубця спрямований зліва направо, в результаті чого негативні Р-хвилі виникають в відведеннях I і V6 і часто (але не обов`язково) - в відведеннях II, III і aVF. Як далеко потрібно просунути електродний катетер в коронарний синус, щоб отримати чисто негативні Р-хвилі в відведеннях I і Ve, неізвестно- більш того, електрична стимуляція лівого передсердя у людини викликає появу безлічі Р-хвиль різної форми [7-8]. Ще більше ускладнили проблему визначення джерела предсердной активації на підставі полярності зубців Р Moore і співавт. [9] і Waldo і співавт. [10], які спостерігали позитивну полярність зубців Р в відведеннях II, III і aVF внаслідок електричної стимуляції в області АВ-вузла. Ці відмінності полярності зубця Р, ймовірно, відображають наявність кількох варіантів ретроградного поширення імпульсів в межах передсердь і можливе використання Атріосептальний для їх проведення в краніальному напрямку з наступною активацією обох передсердь в каудальному напрямку. Аналогічно цьому швидке проведення левопредсердного імпульсу по пучку Бахмана може викликати випереджальну активацію правого передсердя, внаслідок чого зубець Р буде явно правопредсердний типу. Полярність зубця Р в I відведенні досліджував Scamroth [11], який стверджував, що вісь зубця Р при «ідеонодальнем ритмі» (т. Е. Ритмі АВ-узла- прямуючи. Перекладача) зазвичай має нахил від -60 ° до -90 °, що призводить до сплощення або злегка позитивного зубця Р в I відведенні, тоді як при реципрокних ритмах з залученням АВ-вузла вісь зубця Р має нахил від -90 ° до -110 °, що відповідає негативної полярності зубця Р в цьому відведенні [12]. Однак при цьому автор не обговорює причини різної орієнтації осі зубця Р.
Мал. 9.1. Анатомічна схема передсердь (П), шлуночків (Ж), АВ-вузла (У) і пучка Гіса (Г) при різних варіантах локалізації джерела предсердной активації (відзначено хрестиком).
На кожному фрагменті внизу схематично представлена відповідна ЕКГ в II стандартному відведенні. На горизонтальній лінії між ЕКГ і анатомічними схемами показані місце виникнення Р-хвиль (хрестик) і напрямок поширення збудження (стрілки). Зигзагоподібна частина осі серця - область повільного проведення через АВ-вузол. Фрагмент 1: збудження виникає в синусовомувузлі і має пройти всю відстань по передсердям, щоб досягти АВ-узла- отже, тут найбільш тривалий інтервал Р-R і позитивний зубець Р. Фрагмент 2: збудження виникає в нижній частині передсердь і активує їх ретроградно- хвиля передсерцевої деполяризації досягає АВ-вузла швидше, ніж в попередньому випадку (1) - результатом цього є негативний зубець Р і більш короткий інтервал Р-R. Фрагмент 3: імпульс виникає в межах АВ-вузла і деполяризує передсердя і шлуночки майже одночасно. У разі незначної затримки проведення в тому чи іншому напрямку відзначаються негативний зубець Р і дуже короткий або нульовий інтервал Р-R. Фрагмент 4, 5 і 6: джерело імпульсу переміщається все більш дистально, локалізуючись в загальному стовбурі пучка Гіса (4), в ніжках пучка (5) або волокнах Пуркіньє в шлуночках (6). Р-хвилі негативні і з`являються на ЕКГ обов`язково після комплексу QRS (у всіх цих випадках). Чим далі від передсердь знаходиться джерело Р-хвилі, тим пізніше з`являється ретроградний зубець Р після комплексу QRS.
Імпульси, що виникають в АВС або нижній частині передсердь, не проходять весь шлях по стінці правого передсердя, перш ніж досягти пучка Гіса- тому інтервал Р-R обов`язково коротше, ніж при синусовому ритмі у того ж пацієнта (0,1-0,14 с) (рис. 9.1). Слід зазначити, однак, що дуже рання екстрасистола АВ-з`єднання може проникнути в АВ-вузол або пучок Гіса, перш ніж ці структури повністю відновлять свою провідність, в результаті чого інтервал Р-R може значно перевищити діапазон 0,1-0,14 с. У будь-якому випадку у конкретного пацієнта інтервал Р-R імпульсу, що виходить з АВС або нижній частині передсердь (за умови, що він не є надто передчасним), коротше інтервалу Р-R при синусовому ритмі (див. рис. 9.1).
Мал. 9.2. ЕКГ у відведеннях V1 і V2, записаних одночасно на наступний день після гострого інфаркту міокарда нижньої стінки, ускладненого пригніченням синусового ритму.
Відзначається повільний ритм АВС з частотою 43 уд / хв. Хвилі Р у відведенні Vi негативні і ймовірно є ретроградними, що відбуваються з того ж фокуса АВС, який активізує шлуночки. При інтерпретації ЕКГ найкраще виходити з припущення про локалізацію джерела ритму в дистальної частини АВ-вузла, звідки імпульси безперешкодно проходять в шлуночки, але з наростаючим уповільненням проводяться в передсердя. Отже, інвертовані зубці Р з`являються все пізніше і пізніше після комплексу QRS. Коли затримка предсердной активації зростає настільки, що зубець Р накладається на зубець Т, може відзначатися відображення імпульсу в шлуночок (явище відлуння), що викликає скорочення з шлуночкових захопленням (capture beat). Проходячи по АВ-шляху, відбита хвиля Р деполяризує пейсмекерного фокус і перезапускає його, затримуючи таким чином наступний розряд при повній тривалості основного циклу АВ-ритму (1,36 с). При цьому все зростаюча затримка ретроградного поширення Р-хвилі в передсердя повинна мати місце в межах АВ-вузла. Отже, водій ритму повинен локалізуватися в нижній частині АВ-вузла. Він не може перебувати в ніжнепредсердной області, так як жоден з Р-зубців не володіємо перед комплексом QRS- але він не може локалізуватися і в пучку Гіса, оскільки певний час проведення по системі Пуркіньє недостатньо для того, щоб комплекс QRS з`явився після зубця Р . у представленій тут ЕКГ і у всіх наступних клінічних записах інтервали виражені в частках секунди, а не в мілісекундах, так як при швидкості запису 25 мм / с мілісекунди точність навряд чи можлива. П - предсердія- Ж - желудочкі- АВС - атриовентрикулярное з`єднання.
Поділ ритмів на верхнеузловие, среднеузловие або ніжнеузловие на підставі появи зубця Р до комплексу QRSодночасно з ним або після нього [1, 4] в даний час відкинуто в зв`язку з тим, що тимчасове відношення між зубцем Р і комплексом QRS залежить більше від швидкості антероградного і ретроградного проведення, ніж від точної анатомічної локалізації джерела ритму. На рис. 9.2 показаний АВ-ритм, при якому ретроградні зубці Р виникають до або після комплексу QRS в Залежно від часу проведення імпульсу в передсердя.
За допомогою електрофізіологічних методів, що застосовуються в повсякденній практиці, майже неможливо точно визначити місце виникнення імпульсу, що виходить з АВС або ніжнепредсердних областей, що, ймовірно, виправдовує використання виразу «атріовентрикулярний» або «ніжнепредсердний» при інтерпретації електрокардіограм з аномальними зубцями Р і короткими інтервалами Р-R. Оцінка реакції даного ритму при вагусних і симпатичному тестуванні може внести певний внесок у з`ясування природи ритму (див. Нижче). Перераховані проблеми ускладнюються ще й тим, що не можна з упевненістю виключити можливість існування центрально розташованих околоузлових шляхів, здатних швидко проводити імпульси з передсердь в шлуночки (і навпаки) минаючи АВ-вузол, який характеризується повільної провідністю. Виникає в результаті короткий інтервал Р-R може навести на думку про наявність ритму АВС.
На підставі обговорювали вище положень і даних літератури можна зробити висновок, що клінічне розгляд ритмів АВ-з`єднання повинно базуватися на наступних логічних припущеннях:
1) комплекси QRS будуть аналогічні спостережуваним при синусовому ритмі за відсутності аберантного проведення, обумовленого передчасністю возбужденія-
2) областями з найбільшим автоматизмом є зони, прилеглі до АВ-вузлу (коронарний синус, нижня частина передсердь) і основний стовбур пучка Гіса-
3) імпульси, що виникають в ніжнепредсердной області, найімовірніше, активують спочатку передсердя, а потім желудочкі-
4) порушення, що виходить з пучка Гіса, з незрівнянно більшою ймовірністю активують шлуночки раніше предсердій-
5) імпульси, що виникають всередині АВ-вузла, активують передсердя і шлуночки майже одночасно або у швидкій послідовності, якщо тільки їх поширення в тому чи іншому напрямку не нарушено--
6) форма і полярність зубців Р можуть бути однаковими незалежно від того, в якій частині АВС або ніжнепредсердной області виникають ектопічні імпульси.
В основі наведених положень лежать наступні спостереження:
1) електрична стимуляція гирла коронарного синуса і нижній частині правого передсердя, як правило, викликає поява ретроградних зубців Р, що виникають перед комплексами QRS-
2) стимуляція пучка Гіса завжди призводить до появи комплексів QRS до зубців Р
3) імпульси ускользания АВ-з`єднання, що виникають після пауз в разі періодики Венкебаха і вихідні, швидше за все, з подузлових областей (основний стовбур пучка Гіса), характеризуються комплексами QRS, яким не передують ретроградні зубці Р-
4) в разі феномена атріовентрикулярного луни, що виникає після збільшеного інтервалу Р-R, коли в нижній частині АВ-вузла відбувається «U-образний поворот» імпульсу, ретроградний зубець Р завжди розташовується після комплексу QRS (Рис. 9.3-9.5) -
5) у разі вузлової циркуляторной тахікардії, коли антероградний імпульс, змінює напрямок руху на протилежне в нижній частині АВ-вузла, активація шлуночків майже завжди передує активації предсердій-
6) при повільному ритмі ускользания АВС, що виникає внаслідок синусової брадикардії або мовчання синусового вузла і, ймовірно, що виходить з нижньої частини АВ-вузла або верхній частині пучка Гіса, QRS передує ретроградного зубцю Р- подібні ритми, що виникають в областях, чутливих до автономних впливів, відповідають на посилення або ослаблення вагусних впливу уповільненням або прискоренням відповідно (рис. 9.6) - 7) ритмічна активність, що характеризується ретроградними зубцями Р, попередніми комплексам QRS, за спостереженнями автора, як правило, нечутлива до вегетативним впливам.
Мал. 9.3. Одночасний запис I, II і V1 ЕКГ-відведень, що виявляє АВ-блокаду з періодикою Венкебаха у хворого з гострим інфарктом міокарда нижньої стінки.
Періоди Венкебаха закінчуються, коли відлуння Р-хвиль (негативні зубці Р, майже зливаються з комплексами QRS 2 і 9) виникає після найбільш тривалого інтервалу Р-R (0,48 с). Це явище зустрічається нерідко, і його слід запідозрити в тих випадках, коли очікувана в середині паузи синусова хвиля Р відсутній. Відображені Р-хвилі можуть накладатися на комплекси QRS, тому їх не завжди легко ідентифікувати. На їх наявність вказує відсутність очікуваного синусового зубця Р під час пауз. Поєднання тривалого інтервалу Р-R і феномена луни є необхідним субстратом для виникнення АВ-вузлової циркуляторной тахікардії (показано на нижній записи). Подібна тахікардія, обумовлена АВ-блокадою з періодикою Венкебаха, спостерігалася ще в кількох випадках.
Мал. 9.4. Верхній фрагмент - ЕКГ у II відведенні при атипової блокаді з періодикою Венкебаха і луна-Р-хвилями (позначені Р `), що виникають в той момент, коли інтервал Р-R перевищує 0,5 с. Нижній фрагмент-ЕГ пучка Гіса (Гіс), на якій чітко видно два Н-потенціалу (Н1 і H2), що відображають активацію проксимальної і дистальної частин пучка-блокада виникає між цими двома ділянками. Середній фрагмент - відведення від верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), де відображена Р-хвиля виникає в той момент, коли інтервал Н1-H2 досягає 485 мс. Очевидно, луна має місце ближче до дистальної частини пучка Гіса, ймовірно, безпосередньо перед його біфуркацією. Представлені криві не дозволяють з упевненістю визначити, чи використовується для проведення луна-Р-хвилі власне пучок Гіса або ж прилеглий пучок Джеймса.
Ці дані узгоджуються з пропозицією про локалізацію зазначеної активності в нижній частині передсердь або області коронарного синуса (рис. 9.7). Ці спостереження дозволяють сподіватися, що при аналізі ритмів АВС визначення взаємного розташування зубця Р і комплексу QRS допоможе встановити локалізацію ектопічної активності. Одиночне скорочення або стійкий ритм, який характеризується ретроградним зубцем Р перед комплексом QRS, найімовірніше, виходить з ніжнепредсердной області або коронарного синуса, тоді як наявність зубця Р після шлуночковогокомплексу свідчить про розташування ектопічеського водія ритму в дистальної частини АВ-вузла або в пучку Гіса. Між цими двома крайнощами існує безліч варіантів, коли зубець Р і комплекс QRS з`являються майже одночасно або швидко йдуть один за одним (рис. 9.8). Ці ритми виникають, ймовірно, в межах АВ-вузла. Однак додатковий шлях або швидке проведення ніжнепредсердного імпульсу через АВ-вузол також зумовить близьке взаєморозташування зубця Р і комплексу QRS. Нарешті, в деяких випадках при АВ-ритмах морфологія зубця Р буває досить варіабельною, незважаючи на практично постійну тривалість циклу даної активності.
Мал. 9.5. АВ-відлуння на тлі періодики Венкебаха у двох хворих. Характерно пізню появу ретроградних луна-Р-хвиль, що передбачає використання повільного проводить шляху всередині АВ-вузла для відбитої активації передсердь. Контраст з ранньою появою ретроградних Р-зубців, показаних на рис. 9.3 і 9.4, очевидний.
Мал. 9.6. Ритм АВ-з`єднання, при якому Р-хвилі постійно з`являються після комплексів QRS.
Найбільш логічно припустити локалізацію водія ритму в дистальної частини АВ-вузла або проксимальної частини пучка Гіса. У першому випадку (верхній фрагмент) частота АВ-ритму знижується при стимуляції каротидного синуса (СКС) і підвищується після введення атропіну, що узгоджується з відомою вагусной реактивністю АВ-вузла - проксимальної частини пучка Гіса. У другому випадку (нижній фрагмент) відзначаються спонтанні зміни частоти, пов`язані з природними флуктуаціями тонусу вегетативної нервової системи.
Відео: Профілактика інсульту при порушеннях ритму серця
Мал. 9.7. Деякі ЕКГ-відведення (I, III, аVR, aVF, V1, V3, V4 і V6) в п`яти випадках ектопічеського ритму АВС - нижня частина передсердя, де Р-хвилі передують комплексам QRS з інтервалом Р-R, варьирующим від 0,02 до 0,11 с.
Частота ритму у всіх 5 хворих (а-д) не змінювалася при стимуляції каротидного синуса і введенніатропіну, що передбачає автономну нечутливість ектопічеського фокуса, ймовірно, при локалізації в області коронарного синуса - нижньої частини передсердя. Напрямок осі Р-зубця у цих хворих різний, що відображає або неоднакове розташування водія АВ-ритму, або відмінності в характері поширення імпульсів. У всіх випадках Р-хвилі негативні в нижніх відведеннях і позитивні у відведенні aVR, що вказує на ретроградну активацію предсердій- проте грудні відведення у всіх 5 хворих різняться.
Мал. 9.8. ЕКГ в декількох одночасно записаних відведеннях, що демонструють ритм АВ-з`єднання, при якому Р-зубець накладається на комплекс QRS (у двох хворих).
В обох випадках показано також (нижче записи ритму АВС) повернення до нормального синусовому рітму- тут представлені аналогічні відведення. У розглянутих прикладах ритм АВС навряд чи виходить із ніжнепредсердной області або коронарного синуса, оскільки Р-хвилі не передують комплексу QRS. Локалізація ектопічеського фокуса в основному стовбурі пучка Гіса також малоймовірна, бо QRS не виникає раніше зубця Р. Отже, найбільш ймовірне місце виникнення ектопічного ритму - АВ-вузол-точнулокалізацію, однак, визначити неможливо.
Дуже важко (якщо тільки можливо) визначити, що саме відображає лабільність форми зубця Р - міграцію предсердного водія ритму або зміна послідовності активації в ряду скорочень при постійній локалізації ектопічного фокуса. Останнє пояснення видається більш прийнятним.
У тих випадках, коли зубець Р повністю перекривається комплексом QRS, дуже важко або навіть неможливо визначити напрямок поширення предсердной хвилі, якщо не отримати одночасно принаймні дві внутрішньопередсердну електрограми. У певному числі випадків зубці Р «Приєднуються» до початку або кінця комплексу QRS, створюючи тим самим помилкове враження розширення останнього (рис. 9.9). На таких записах визначення полярності зубця Р може виявитися скрутним або навіть неможливим, оскільки зубець прописується не на рівні горизонтальної ізолінії. Нелегкою справою може виявитися визначення полярності зубця Р незалежно від його природи і в тому випадку, коли він накладається на похилий сегмент ST або на зубець Т (Рис. 9.10).
Мал. 9.9. АВ-ритм, при якому зубець Р зчіплюється з кінцем комплексу QRS, що передбачає затримку внутрижелудочкового проведення з тривалістю комплексу QRS 0,14 с (верхня частина малюнка). При нормальному синусовому ритмі (нижня частина малюнка) Р-зубець і комплекси QRS більше не зливаються з Р-хвилями і їх тривалість складає лише 0,09 с.
Мал. 9.10. ЕКГ в I, II і VI відведеннях (записаних одночасно) і ЕГ верхнього відділу правого передсердя (ВОПП) і пучка Гіса (Гіс). На кожному фрагменті (А-Д) синусового скорочення супроводжується шлуночкової екстрасистолою. Інтервали зчеплення цих екстрасистол на різних фрагментах кілька варіюють. Внаслідок цього синусові Р-хвилі, які йдуть за екстрасистолами, накладаються на різні ділянки сегментів ST екстрасистолічного скорочення. Тому деякі з постекстрасістоліческіх Р-зубців у відведенні II здаються негативними (А, Б і Д), інші ж-позитивними (В і Г).
