Функція ав-вузла - аритмії серця (2)
Функція АВ-вузла і системи Гіс-Пуркіньє
Для оцінки функціонального стану синусового і атріовентрикулярного вузлів застосовуються ті ж електрофізіологічні методи - інкрементна передсердна стимуляція і введення передчасного передсердного екстрастімула. При проведенні инкрементной предсердной стимуляції спостерігається збільшення інтервалу А-Н при учащении ритму внаслідок «вторгнення» імпульсу в фазу відносної рефрактерності АВ-вузла. При критичній частоті стимуляції виникає АВ-вузлова періодика Венкебаха з тривалим циклом (див. Рис. 5.12). Це підтверджується прогресивним збільшенням інтервалу А-Н з випаданням шлуночкового комплексу, що свідчить про штучно викликаної активності передсердя, але не про активність пучка Гіса. Частота ритму, при якій виникає АВ-вузлова періодика Венкебаха, варіює залежно від тривалості рефрактерних періодів і активності вегетативної нервової системи. За даними нашої лабораторії, нормальний діапазон критичної частоти ритму становить 120-200 уд / хв. Хоча звичайною реакцією на інкрементного предсердную стимуляцію є розвиток блоку в межах АВ-вузла, у деяких здорових індивідуумів блокада може спостерігатися на рівні нижче пучка Гіса. Якщо АВ-вузол зберігає здатність до проведення при високій частоті стимуляції, то «впровадження» в рефрактерний період системи Гіс-Пуркіньє цілком можливо. Виникнення блоку нижче пучка Гіса або в одній з його ніжок при частоті нижче 160-170 уд / хв зазвичай вказує на патологічний процес. Для визначення антероградного рефрактерного періоду АВ-вузла, а також (якщо можливо) ніжки пучка і системи ГІС Пуркіньє використовується метод екстрастімуляціі. У нашій лабораторії це рутинно визначається при стимуляції з частотою 100-110 уд / хв. При наявності частих спонтанних екстрасистол або інших аритмій може знадобитися більш висока частота базової стимуляції. Зміна тривалості циклу, однак, може вплинути на величину рефрактерних періодів, хоча це зазвичай не має клінічного значення [138].
У деяких хворих аналіз кривої рефрактерних періодів АВ-вузла виявляє розрив при істотному збільшенні проведення (A2-Н2 або Н1-H2) під час прогресивного наростання передчасного екстрастімула. Таке порушення безперервності реакції відображає наявність подвійного шляху в АВ-вузлі (рис. 5.13).
Мал. 5.13. Подвійний шлях проведення в АВ-вузлі. а - два синусових комплексу передують викликаному стимуляцією передчасного предсердному комплексу (ППК) - (Si) - інтервал А-Н перед ППК склав 115 мс, тоді як при синусовому скороченні після ППК він дорівнює 300 МС б-прі вдруге викликаному ППК заздалегідь збільшеним інтервалом А-Н (300 мс) знову йдуть синусові комплекси з інтервалом 120 мс. Див. Обговорення в тексті.
Відео: Conducting System Of The Heart
Більш швидкий шлях проведення маскує наявність більш повільного тривалими інтервалами зчеплення, але має більш тривалий ЕРП. Коли цей ЕРП буде досягнутий, більш передчасні імпульси «размаскіруют» повільний шлях раптовим зростанням інтервалу A2-H2. Такі аномалії зустрічаються приблизно у 75% хворих з клінічною циркуляторной тахікардією АВ-вузла, але вони можуть спостерігатися і у хворих без аритмій в анамнезі.
функція передсердь
Для оцінки функції передсердь використовуються методи, аналогічні описаним вище. Клінічне значення таких даних не настільки очевидно, як у випадку АВ-вузла або системи Гіс-Пуркіньє. Для визначення внутрішньопередсердної проведення вимірюється інтервал Р-А, однак такий підхід має ряд обмежень. Цей інтервал вимірюється від початку активності на поверхневій ЕКГ (зубець Р) до початку активності нижній частині передсердя на Гіс-електрограмі. Як такий цей параметр є досить грубим показником активації правого передсердя. У багатьох випадках момент активації, який визначається на ендокардіальний предсердной електрограмі, передує появі зубця Р на ЕКГ. Для більш ретельного аналізу предсердного проведення потрібне використання методу картування.
При стимуляції струмом в 2-3 рази більше діастолічного порога наростаюча передсердна стимуляція .пріводіт до захоплення 1: 1 при частоті, що перевищує 250 уд / хв. Втрата захоплення раніше досягнення цієї точки зазвичай обумовлена нестабільним положенням катетера і може коригуватися за допомогою підвищення інтенсивності струму або шляхом переміщення катетера. У здорових осіб стимуляція з частотою більше 250 уд / хв може викликати мерехтіння або тріпотіння передсердь (рис. 5.14). Така аритмія зазвичай припиняється спонтанно через кілька секунд або хвилин. Рефрактерні періоди передсердь вимірюються при проведенні екстрастімуляціі. Проведення предсердной стимуляції у осіб з клінічним анамнезом мерехтіння і тріпотіння передсердь вимагає особливої обережності. Часта передсердна стимуляція (більше 200 уд / хв) або нанесення передчасних екстрастімулов з інтервалом зчеплення, близьким до ЕРП передсердь, може викликати стійке мерехтіння або тріпотіння. Це може виключити подальше дослідження функції синусового вузла, передсердя і АВ-вузла до повного припинення аритмії. У подібній ситуації для зупинки мерехтіння передсердь може знадобитися електрична кардіоверсія.
Мал. 5.14. Мерехтіння передсердь.
Поверхнева ЕКГ в трьох відведеннях (I, AVF і V1) і внутрішньосерцеві електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс) і верхівки правого шлуночка (ВПЖ). Відзначається нерегулярність R-R-інтервалів на поверхневих відведеннях ЕКГ. На електрограмі ВОПП високочастотна нерегулярна активність. Запис з пучка Гіса отримана за допомогою катетера, введеного глибоко в шлуночок, щоб знизити амплітуду передсерцевої деполяризації. Зверніть увагу на практично невиразний Н-потенціал, що передує кожному комплексу QRS.
