Передсердні порушення ритму - аритмії серця (2)

ГЛАВА 7. Передсердні порушення ритму: основні концепції

М. А. Алесси і Ф. І. М. Банк (М. A. Allessie and F. I. М. Bonke)

Під час обговорення концепцій передсердних екстравозбужденій і тахіаритмії виникає ряд проблем. Основна складність полягає в тому, що, незважаючи на глибокі і блискучі дослідження в даній області, механізми, що лежать в основі більшості порушень ритму у людини, до кінця неясні. Тому ми не можемо дати тут повний опис механізму кожного виду предсердной аритмії як точно встановлений науковий факт. Швидше ми постараємося представити різні теоретично можливі механізми тахиаритмии, як це дозволяють зробити результати експериментальних досліджень.
Проте при порівнянні експериментальних даних, отриманих в дослідженнях на тварин, з клінічними спостереженнями ми спробуємо вказати найбільш ймовірні механізми, відповідальні за ті чи інші порушення ритму, що зустрічаються у людини.

Класифікація передсердних порушень ритму

Недолік інформації про механізми, що лежать в основі передсердних порушень ритму, є також причиною того, що клінічне поділ надшлуночкових тахіаритмій на тахікардію, тріпотіння і мерехтіння в основному спорно- найбільш важливим критерієм, використовуваним в цій класифікації, служить частота ритму. На рис. 7.1 представлені різні шкали ритму передсердь, використовувані поруч авторів для класифікації предсердной тахиаритмии. Застосування деяких емпіричних критеріїв в медицині, мабуть, неізбежно- думки про те, при якій частоті ритму тахікардію слід називати «тріпотінням» або коли тріпотіння переходить в «мерехтіння», сильно розходяться. Насправді не існує чіткої межі між різними порушеннями ритму. Як вказують деякі автори, існує певне «перекриття» частот ритму між тахікардією та тріпотінням, а також «нейтральна зона» між тріпотінням і мерехтінням. Для опису проміжних форм між тріпотінням і мерехтінням вживаються такі терміни, як «нечисте тріпотіння», «тріпотіння - мерехтіння» і «грубе мерехтіння».
Тісний зв`язок між різними порушеннями предсердного ритму може також проілюструвати перехід однієї форми аритмії в іншу. Добре відомий перехід тріпотіння передсердь в мерехтіння (або навпаки), що виникає або спонтанно, або при введенні серцевихглікозидів або хінідину. Все це ясно показує, що дана класифікація передсердних порушень ритму не визначає для кожного виду аритмії специфічний фундаментальний механізм. Крім того, в основі тахиаритмий, що характеризуються приблизно однаковою частотою і мають аналогічні клінічні прояви, можуть лежати абсолютно різні механізми. Зважаючи на це кращим було б використання іншої класифікації, заснованої на визначенні механізмів розвитку аритмії. Однак створення такої класифікації неможливо до тих пір, поки не вдасться глибше вивчити попередні механізми предсердной аритмії і не буде розроблений ряд клінічних критеріїв і діагностичних тестів для диференціації різних механізмів порушень ритму, що зустрічаються у людей.

Мал. 7.1. Визначення наджелудочковой тахиаритмии як тахікардії, тріпотіння або мерехтіння в залежності від частоти ритму.
Критерії визначення, що використовуються різними авторами, дуже варіабельні. Діапазони частот, що відповідають тахікардії і тріпотіння, кілька перекриваються, тоді як між тріпотінням і мерехтінням є область, яка не належить безумовно ні до того, ні до іншого виду аритмії. Ланцюжок кружков- тахікардія- суцільна лінія - трепетаніе- пунктир - мерехтіння.

Передчасні передсердні комплекси

Передчасний передсердний комплекс - це рання деполяризація, яка відбувається в будь-якій точці передсердь за межами синусового вузла. Поширення збудження з предсердного ектопічеського фокуса в передсердя Зазвичай відрізняється від поширення синусового імпульсу, так що форма реєстрованої в результаті Р-хвилі в більшій чи меншій мірі відрізняється від Р-хвилі синусового походження. Залежно від ступеня передчасність порушення, а також від наявності перезапуску пейсмекера синусового вузла передчасний передсердний комплекс може інтерпольованого (т. Е. За ним слід. Повна компенсаторна пауза або інтервал, який лише трохи більше нормального синусового інтервалу). Більш того, таке порушення може викликати напад предсердной активності високої частоти.

передсердна тахікардія

Як і передсердні передчасні комплекси, передсердна тахікардія може виникати в будь-якому місці передсердь. При цьому спостерігається правильна послідовність тісно наступних одна за одною Р-хвиль, за формою відрізняються від Р-хвиль синусового походження-між Р-хвилями відзначається ізоелектричної сегмент. Передсердна тахікардія часто буває пароксизмальної, але вона рідко стає хронічною. Для неї характерна частота в межах 140-200 уд / хв-як правило, кожен передсердний імпульс проводиться в шлуночки (реакція 1: 1).

тріпотіння передсердь

Тріпотіння передсердь характеризується дуже частим і надзвичайно регулярним ритмом передсердь (200-350 уд / хв). Через велику рефрактерного періоду в тканини АВ-з`єднання шлуночки зазвичай порушуються з 50% частотою, оскільки майже завжди існує АВ-блок 2: 1 або більше. Активність передсердь представлена на ЕКГ регулярними біфазної коливаннями (F-хвилі) однакової форми. Між F-хвилями відсутня ізоелектричної сегмент, а коливання електричної активності передсердь мають форму безперервної зубчастої кривої. Нещодавно було виділено два типи тріпотіння передсердь [1]. Тип 1, аналогічний класичному або звичайному тріпотіння передсердь, характеризується частотою 240-340 уд / хв і може бути викликаний стимуляцією з високою частотою. Тріпотіння типу 2 з передсердним ритмом в межах від 340 до 430 уд / хв не можна перезапустити або викликати програмної електричною стимуляцією. Тріпотіння передсердь може бути пароксизмальним зі спонтанним припиненням, а за відсутності лікування - безперервним, хроніческім- воно може також перейти в мерехтіння. Тріпотіння, як правило, менш стабільно, ніж мерехтіння.

мерехтіння передсердь

При мерехтінні передсерді їх електрична активність хаотична і некоордінірованность. На електрокардіограмі реєструється абсолютно нерегулярне активація передсердь у вигляді невеликих хвиль, амплітуда і конфігурація яких постійно змінюються. На стандартній ЕКГ зазвичай неможливо точно визначити число передсердних збуджень, проте, за деякими оцінками, воно лежить в межах між 400 і 650 «ударів» в хвилину. Нерідко мерехтіння буває настільки тонким, а активація передсердь настільки фрагментарною, що стає практично неможливо виявити якусь активність передсердь на ЕКГ. Однак на локальних ЕГ, одержуваних при реєстрації безпосередньо з поверхні передсердь, в цих умовах добре визначається високоамплітудними (хоча і нерегулярна) електрична активність [2]. Шлуночковий ритм при мерехтінні передсердь зовсім нерегулярний. Мерехтіння виникає у вигляді нападів або ж стає хронічним. Взагалі пароксизми мерехтіння передсердь слід вважати передвісниками постійного мерехтіння.