Феномен провалу - аритмії серця (2)
Феномен провалу (Gap phenomenon)
Провідна система організована, як електричний ланцюг, ланки якої (спеціалізовані тканини) з`єднані послідовно (АВ-вузол і система Гіс-Пуркіньє) або паралельно (ніжки пучка Гіса). Отже, електрофізіологічні параметри однієї її області можуть впливати на такі інший. Прикладом цього є пов`язана з рефрактерностью передсердь неопределяемо ЕПР АВ-вузла у 36% хворих. Іншим прикладом може служити так званий феномен провалу (рис. 5.15). Йдеться про ситуацію, в якій все більше передчасно з`являються імпульси зумовлюють парадоксальне поліпшення проведення. Це найбільш часто спостерігається при визначенні рефрактерних періодів АВ-вузла і системи Гіс-Пуркіньє за допомогою методу екстрастімуляціі. У деяких випадках межа ЕРП системи Гіс-Пуркіньє або ніжок пучка досягається незважаючи на ще зберігається здатність АВ-вузла до проведення збудження. У цей момент виникає блок або нижче пучка Гіса, або в його ніжках. При прогресивно наростаючою передчасність надходження імпульсів відзначається зникнення блоку загального стовбура або ніжок пучка Гіса (явні парадокс). Пояснюється це феноменом провалу. Передчасний імпульс при екстрастімуляціі починає проникати в верхню частину правого передсердя, і, перш ніж досягти входу в систему Гіс-Пуркіньє, він повинен пройти по передсердя і через АВ-вузол. Тому на шляху таких імпульсів затримка проведення може виникнути в декількох місцях. У наведеному вище прикладі передчасні предсерд ні імпульси можуть досягти АВ-вузла в фазу, відповідну висхідній частині кривої рефрактерних періодів, що викличе значну затримку проведення всередині АВ-вузла і дозволить системі Гіс-Пуркіньє відновити свою збудливість після стану рефрактерності. Незважаючи на велику передчасність екстрастімулов (укорочений інтервал А1-A2), проходження імпульсів в систему Гіс-Пуркьнье (Н1-Н2) сповільнюється внаслідок затримки проведення в АВ-вузлі. Подібний феномен може спостерігатися на будь-якій ділянці провідної системи, і його існування виразно пояснює прискорене проведення.
Відео: Dual RAAS blockade in canine heart failure (2/8) - The RAA System and its effects
Мал. 5.15. Феномен провалу (а-д) на поверхневій ЕКГ в трьох відведеннях (I, аVF і V1) і внутрішньосерцевих електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс) і верхівки правого шлуночка (ВПЖ), а також запис внутриартериального тиску (Ао). а - останні два стимулу з восьми базових (S1), за якими слід тест-стимул (S2) - період базової стимуляції становить 600 мс (100 / хв) - інтервал зчеплення тестирующего імпульсу (S1-S2), а також інтервал між відповідними возбуждениями пучка Гіса (Н1-Н2) становить 390 МС результуючий комплекс QRS злегка змінений, а інтервал H2-V2 увелічіен- в-д показують подальшу послідовність подій при продовженні стимуляції в зв`язку зі зменшенням інтервалу S1-S2- б-тест-інтервал скорочується до 355 мС H1-H2 перевищує S1-S2, а комплекс QRS сильно ізменен- в- тест-інтервал зменшується до 340 мС H1-H2 становить 350 мс, але нижче пучка Гіса відзначається блокада проведення- г - тест-інтервал скорочується до 335 мс і проведення відновлюється при аберрантном комплексі QRS, подібному з таким на фрагменті б, але при більшому інтервалі Н-V- д - тест-інтервал зменшується до 300 мс, АВ-проведення зберігається, але аберантних QRS значно знижується при істотному збільшенні інтервалу s2- h2 (до 390 мс).
Відео: Popular Videos - Heart failure & Cardiac arrhythmia
надшлуночкова аритмія
Принципи ініціації і припинення циркуляторной аритмії обговорювалися вище. У більшості хворих з клінічним анамнезом надшлуночкової тахікардії цілком достатньо набору методів, застосовуваних для оцінки функції синусового вузла, передсердь і АВ-вузла. Ці методи включають інкрементного стимуляцію передсердь до кінцевої частоти 200-250 уд / хв і сканування передчасними передсердними екстрастімуламі під час діастоли з 10-20-мілісекунди спадної частотою. У певних ситуаціях необхідно застосування більш високочастотної стимуляції або декількох екстрастімулов. Для виклику наджелудочковой тахиаритмии в деяких випадках потрібна зміна вегетативного тонусу. Якщо тахікардію не вдається викликати за допомогою стимуляції, остання може проводитися в поєднанні з внутрішньовенним введенням атропіну (0,5-2 мг) або изопротеренола в дозі, достатній для прискорення синусового ритму в стані спокою до 110-120 уд / хв. Такі жорсткі методи, однак, здатні викликати транзиторну предсердную аритмію навіть у деяких здорових людей. Купірування аритмій здійснюється аналогічними методами-серіями (10-20 збуджень) більш частих передсердних стимулів або нанесенням все більш передчасних екстрастімулов. Гемодинамічно нестабільна аритмія вимагає негайного усунення за допомогою синхронізованою кардіоверсії.
Зазначені методи застосовуються для ініціації різних форм суправентрикулярної тахікардії, включаючи мерехтіння або тріпотіння передсердь, циркуляціюзбудження в синусовомувузлі, предсердиях або в АВ-вузлі, а також тахікардії, пов`язаної з ортодромной або антідромной проведенням за додатковими АВ-шляхах (рис. 5.16 і 5.17 ). Ці види аритмій легко розрізняються по частоті ритму, морфології зубця Р і елементів ендокардіальний предсердной електрокардіограми, а також по послідовності предсердной активації (табл. 5.15).
У деяких випадках, однак, для з`ясування попередніх аномалій потрібні складніші електрофізіологічні методи. Їх опис виходить за рамки цього обзора- в двох словах, мова йде про аналіз реакції тахікардії на блокаду ніжки пучка Гіса, предсердную або шлуночкову стимуляцію, а також на передчасні передсердні або шлуночкові екстрастімули. У рідкісних випадках дослідження з використанням передсердної стимуляції може викликати шлуночкову тахікардію. Це можливо у хворих з АВ-вузлом, здатним зберігати проведення 1: 1 при високих частотах стимуляції. Даний ефект, мабуть, аналогічний спостережуваному при прямій стимуляції шлуночків, що проводиться для ініціації шлуночкової тахікардії. Отже, при діагностиці шлуночковатахікардія повинна диференціюватися з викликаної в ході предсердной стимуляції тахікардією з широким комплексом QRS (Див. Табл. 5.15).
