Стимуляція коронарного синуса - аритмії серця (2)

Дослідження з використанням стимуляції коронарного синуса

Коронарний синус представляє ще одну область серця, де може проводитися стимуляція з ЕГ-реєстрацією при оцінці наджелудочковой і шлуночкової аритмії. Завдяки своїй локалізації коронарний синус забезпечує непрямий електричний доступ до лівого передсердя і шлуночку. Використовувані при цьому методи стимуляції ідентичні описаним вище, а саме: інкрементна стимуляція і введення одного або декількох екстрастімулов. Для стабільної левопредсердного або лівошлуночкової стимуляції через коронарний синус може знадобитися велика інтенсивність струму, ніж при прямій ендокардіальний стимуляції цих камер серця.
Дослідження коронарного синуса вельми важливо у хворих з надшлуночкової тахікардією, пов`язаної з наявністю додаткових АВ-шляхів, оскільки останні найчастіше мають лівосторонній розташування. У разі антероградного проведення (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта) локалізація обхідного тракту може бути визначена шляхом порівняння інтервалу між стимулом і дельта-хвилею і ступеня предвозбужденія шлуночків в різних точках при стимуляції з однаковою частотою. З наближенням точки стимуляції до початку обхідного тракту інтервал між стимулом і дельта-хвилею скорочується, а ступінь предвозбужденія зростає. Якщо це спостерігається при стимуляції дистальної частини коронарного синуса, то додатковий шлях, найімовірніше, розташовується у вільній стінці лівого передсердя. Якщо максимальний ступінь предвозбужденія відзначається при стимуляції проксимальної частини коронарного синуса або нижній частині міжпередсердної перегородки, слід запідозрити парасептальній розташування додаткового шляху. Стимуляція коронарного синуса може викликати наджелудочковую тахікардію, хоча при стимуляції в інших точках передсердя цього не відбувається. Наявність критичних щодо виникнення тахікардії зон цілком можливо з огляду на близькість обхідного тракту і в зв`язку зі зміною предсердной активності або провідності.
Непряма стимуляція лівого шлуночка за допомогою активації коронарного синуса може використовуватися для ініціації і припинення шлуночкової тахікардії, яка не викликається з боку правого шлуночка. Пряма стимуляція лівого шлуночка, згідно з наявними даними, необхідна для ініціації аритмії у 11% хворих з рецидивуючою шлуночкової тахікардією [142]. Стимуляція через коронарний синус дозволяє знизити частоту ускладнень, пов`язаних з ретроградною катетеризацією лівого шлуночка. Повідомлялося також, що стимуляція лівого шлуночка полегшує оцінку ефективності медикаментозної терапії у хворих з шлуночкової аритмією [143]. Оскільки така оцінка здійснюється протягом декількох днів, краще залишити катетер в коронарному синусі для його повторного використання і не вдаватися до багаторазової ретроградної катетеризації лівого шлуночка.

Тестування з введенням медикаментів

Введення препаратів в поєднанні з ЕФД використовується для підвищення чутливості і специфічності діагностичного тестування, а також для лікування різних порушень ритму. Атропін та пропранолол застосовуються для ініціації автономної блокади при обстеженні хворих з передбачуваним синдромом слабкості синусового вузла. Подібні препарати можуть полегшити ініціацію тахиаритмии в разі безуспішності стандартних методів стимуляції. Оскільки атропін (0,01-0,04 мг / кг) і изопротеренол (0,5-10,0 мкг / хв) впливають на електрофізіологічні параметри міокарда, їх призначення підвищує ймовірність виникнення різних форм надшлуночкової аритмії. Ізопротеренол в порівнянних дозах використовується також для полегшення ініціації шлуночкової тахікардії.
Може проводитися оцінка здатності антиаритмиков до усунення або попередження тахиаритмии. При електрофармакологіческом тестуванні найчастіше оцінюється останній ефект. Якщо тахиаритмия у хворого відтворено викликається за допомогою програмованої стимуляції, йому послідовно призначають ряд препаратів і повторюють дослідження зі стимуляцією. Доза підбирається таким чином, щоб забезпечити терапевтичний рівень препарату в плазмі крові, якщо це можливо. Антіарітмік, який опинився найбільш ефективним в запобіганні досліджуваної форми тахікардії, застосовується потім для тривалого лікування. При первинному ЕФД фармакологічне тестування зазвичай проводиться при внутрішньовенному введенні препарату. У разі позитивного результату той же препарат призначається перорально і тестування проводиться повторно протягом декількох днів. При негативному результаті першого дослідження аналогічне тестування здійснюється з препаратом іншого типу. При оцінці ефективності препарату важливо забезпечити достатній час для досягнення стабільної концентрації діючої речовини в крові (gt; 5 періодів напіврозпаду).
Вибір антиаритмика визначається природою аритмії, побічними ефектами препарату, станом функції лівого шлуночка і ймовірністю взаємодії призначаються медикаментів або їх можливим Проаритмічні дією. При дослідженні надшлуночкової тахікардії ми оцінювали ефективність антиаритмика I класу (хінідин, прокаїнамід або дизопірамід) окремо або в комбінації з препаратами іншого типу (пропранолол, дигоксин або верапаміл). У разі їх неефективності може розглядатися питання про експериментальне застосування нових ліків.
Питання вибору медикаментозного лікування шлуночкової тахікардії дуже суперечливий. При первинному ЕФД зазвичай оцінюється ефективність внутрішньовенно введеного антиаритмика I класу, такого як прокаїнамід (15 мг / кг) або хінідин (10 мг / кг). Якщо при цьому не вдається викликати аритмію, то повторне тестування здійснюється після стабілізації рівня Препарату в крові при його пероральному призначення. Висловлювалася думка, що негативний результат при тестуванні з антіарітмік I класу передбачає слабку ефективність інших стандартних препаратів і що подальша тактика повинна включати апробування нових препаратів, хірургічні підходи або застосування антітахікардійних пейсмекеров [63]. Ефективність тестування з будь-яким одним антіарітмік не перевищує 33% [55, 63, 73]. Додаткове тестування з іншими стандартними препаратами підвищує сумарну ефективність на 10%. Тестування з декількома агентами збільшує частоту позитивного результату, отриманого при первинному дослідженні, в середньому на 25-30%. Тестування з комбінацією препаратів не підвищує терапевтичної ефективності [144, 145]. Ми зазвичай здійснюємо тестування як мінімум з двома стандартними антиаритмиками, перш ніж вдатися до експериментальних препаратів. Нові засоби досліджуються за тією ж схемою, за винятком аміодарону. Згідно з наявними даними, відзначається слабка кореляція результатів електрофармакологіческого тестування і клінічної реакції на аміодарон [146].

картування

Електрофізіологічне картування проводиться з метою локалізації областей, які потребують хірургічної або катетерной деструкції. Попереднє картування проводиться в лабораторії катетеризації, більш детальне дослідження здійснюється під час операції. При дослідженні надшлуночкової тахікардії картування найбільш часто застосовується для локалізації додаткових шляхів АВ-проведення. При наявності ознак антероградного проведення (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта) локалізація додаткових шляхів може бути встановлена двома методами: 1) визначення інтервалу часу від стимулу до дельта-хвилі і оцінка ступеня предвозбужденія шлуночків при стимуляції в різних точках предсердія- 2) желудочковое картування при передсердної стимуляції. Перший метод використовується при катетерного картировании, другий - під час операції. Желудочковое картування може проводитися і в лабораторії катетеризації, проте це вимагає установки катетерів в декількох точках по колу підставі атріовентрикулярних клапанів як в правому, так і в лівому шлуночку. Це технічно важко виконати через наявність соединительнотканного каркаса клапанів. Інтраопераційне картування з боку епікарду проводиться частіше, ніж з боку ендокарда, зважаючи на переважно епікардіальние локалізації додаткових АВ-шляхів. Ручний електрод для картування переміщують по кільцю клапана уздовж передсердно-шлуночкової борозни з боку шлуночків при пред сердно стимуляції. Моменти активації на локальній електрограмі зіставляють з такими на епікардіальние .електрограмме в відведеннях від правого і лівого шлуночків, а також на поверхневій ЕКГ в декількох відведеннях. Місце самій ранній шлуночкової активації відповідає локалізації додаткового шляху. Картування має проводитися, якщо на поверхневій ЕКГ виявляються явні ознаки шлуночкового предвозбужденія. При досить високій частоті стимуляції антероградного проведення по додатковому шляху може блокуватися, і тоді збудження шлуночка здійснюється тільки через АВ-вузол.
При наявності ретроградного проведення передсердне картування здійснюється під час стимуляції шлуночків. У лабораторії катетеризації правопредсердний картування проводиться за допомогою стандартного катетер-електрода, а левопредсердного - непрямим способом через коронарний синус. Послідовність і тимчасові відрізки ретроградної передсердної активації зіставляються з відповідними елементами електрограм верхній частині правого передсердя і ніжнесептальной області передсердя (останнє-на ЕГ пучка Гіса). Важливо переконатися в тому, що ретроградна передсердна активація здійснюється дійсно по обхідному тракту, а не через пучок Гіса - волокна Пуркіньє - АВ-вузол. В останньому випадку поява самій ранній ретроградної активації передсердя наголошується на Гіс-електрограмі. Проведення по парасептальній додаткових шляхах буває нелегко відрізнити від нормального ретроградного проведення. Інтраопераційне ретроградний картування проводиться аналогічним чином при шлуночкової стимуляції - на предсердной стороні по колу АВ-борозни, але не на епікардіальние поверхні.
Як показали недавні дослідження, що виконується під електрофізіологічних контролем реакція миокардиального рубця істотно знижує частоту повторного виникнення шлуночкової тахіаритмії [98-100]. Зазвичай иссекаются тканини, розташовані в ендокардіальний прикордонній зоні миокардиального рубця, нерідко і шлуночкової аневризми. Попереднє картування може проводитися у деяких хворих в лабораторії катетерізаціі- наступне, більш детальне картування здійснюється під час операції [147-148].
Проведення картування в катетерной лабораторії можливо тільки у хворих зі стабільною гемодінамікой- у 30-50% хворих частота тахікардії є занадто високою. Призначення антиаритмиков може знизити частоту аритмії в достатній мірі, що дозволить провести картування, що не вплинувши на локалізацію джерела тахікардії. Тимчасові інтервали і морфологія елементів на локальних електрограми, одержуваних за допомогою картіру електрода, зіставляються з такими на поверхневій ЕКГ в декількох відведеннях, а також з даними, зареєстрованими ендокардіальних електродом порівняння, зазвичай розташованим в області верхівки правого шлуночка. ЕГ-реєстрація самій ранній Пресістоліческій шлуночкової активності (навіть дискретної або фрагментарною) дозволяє встановити локалізацію джерела тахікардії. У деяких хворих фрагментарна активність реєструється протягом всієї діастоли. Вважають, що це відображає електричну активність під час циркуляції збудження. Будь-яка позиція катетера підтверджується флюороскопіческіе знімками, зробленими в декількох планах. У хворих з декількома морфологічно різними формами тахікардії слід спробувати прокартіровать кожну з форм.
Більш детальне картування проводиться в операційній на тлі штучного кровообігу при температурі 37-38 ° С. Ендокардіальних картування здійснюється за допомогою кільцевого або ручного електрода (відстань між полюсами 1-2 мм) через розріз в області миокардиального рубця. Якщо є аневризма, перш за все проводять її видалення, після чого приступають до картування починаючи з прикордонної зони. Тахікардію викликають стимуляцією через катетер, попередньо встановлений в правому предсердіі- картування проводять під прямим візуальним контролем (радіально) в області вентрікулотоміі, послідовно просуваючись колами з відстанню між ними в 1 см. Локальні шлуночкові електрограми зіставляють з відповідними право- і лівошлуночкова ЕГ, отриманими з допомогою інтрамуральних електродів, встановлених під час операції, а також з даними декількох поверхневих ЕКГ-відведень. Щоб з`ясувати причину порушення аритмії використовуються ті ж критерії, що й при катетерного картировании. Ділянки міокарда в області джерела послідовно видаляють, повторюючи резекцію до тих пір, поки нові спроби виклику тахікардії стануть безрезультатними.
Описані методи мають ряд обмежень. Під час операції шлуночкову тахікардію вдається викликати програмованої стимуляцією тільки у 80% хворих, незважаючи на успішну ініціацію аритмії до операції (в лабораторії катетеризації). Лімітуючим чинником включають температуру серця, присутність антиаритмиков, електролітний дисбаланс і анестезуючі засоби. Дуже важливим параметром є температура. У хворого в стані гіпотермії шлуночковатахікардія викликається рідко. Тому інтраопераційні дослідження повинні проводитися при температурі 37-38 ° С. Введення будь-яких антиаритмічнихпрепаратів перед операцією слід скасувати (не пізніше терміну, рівного 4-5 періодів їх напіврозпаду). Для успішного картування потрібно стабільна мономорфная аритмія. Картування при нестабільній шлуночкової тахікардії можливо, якщо морфологія останньої незмінна, однак це вимагає неодноразової ініціації тахікардії. Точне картування при поліморфної тахікардії з частим ритмом вдається дуже рідко. Зважаючи на вказані обмежень робляться спроби інтраопера ційного картування при нормальному синусовому ритмі [149]. При цьому методі ендокардіальні області, які виявляють фрагментарну електричну активність, піддаються резекції. Для підтвердження адекватності даного підходу необхідні подальші дослідження.