Інтервали проведення і рефрактерні періоди - аритмії серця (2)

Проведення електричної активності в серці здійснюється спеціалізованими тканинами, що мають різні електрофізіологічні характеристики. Для оцінки цих характеристик і розрізнення нормального і патологічного стану провідної системи визначено ряд параметрів, що вимірюються. З них найбільш часто використовуються два: інтервали проведення та періоди рефрактерности. Перший співвідноситься з часом, протягом якого одиночний спонтанний або штучно викликаний імпульс проходить по одному або декількох дільницях провідної системи серця-другий дозволяє оцінити здатність тканини до проведення двох послідовних електричних імпульсів.

Мал. 5.5. Комерційно доступний дефібрилятор, що дозволяє в разі необхідності проводити операцію вручну.

інтервали проведення

Оцінка інтервалу проведення - це просто визначення часу, необхідного для поширення електричної активності в досліджуваній ділянці серця. За тривалістю зубця Р, інтервалу Р-R і комплексу QRS на поверхневій ЕКГ можна грубо визначити передсердне, передсердно-шлуночковий і желудочковое проведення. Використання декількох електродів і високошвидкісна реєстрація на перфоленте (не менше 100 мм / с) дозволяють точно виміряти різні інтервали внутрисердечного проведення. Найчастіше визначаються інтервали Р-А, А-Н, Н-V і Гіс-потенціал (Н). Р-А відображає час внутрішньопередсердної проведення. Визначається як інтервал між початком зубця Р на поверхневих ЕКГ-відведеннях до початку ніжнепредсердной активності на електрограмі пучка Гіса.
А-Н показує час проведення по нижній частині передсердь і АВ-вузлу. Вимірюється на електрограмі пучка Гіса від початку ніжнепредсердной активності до початку Гіс-потенціалу.
Гіс-потенціал (Н) - відображає час проведення через пучок Гіса. Визначається як повна тривалість Гіс-потенціалу на електрограмі пучка Гіса.
Н-V показує час проведення по пучку Гіса і волокнам Пуркіньє. Вимірюється від початку Гіс-потенціалу на Гіс-електрограмі до початку самої ранньої шлуночкової активності на будь-якому з поверхневих або внутрішньосерцевих відведень.
У табл. 5.12 приведені (за даними літератури) нормальні величини інтервалів проведення. Який відзначають розкид даних відображає популяційні відмінності, а також відмінності в кількості обстежених осіб, положенні катетерів при реєстрації, критеріїв оцінки і використовуваних статистичних методах. Наші результати (межі норми) отримані при застосуванні описаних вище методів у 243 хворих за період 1981-1983гг. Це становить 85% електрофізіологічних досліджень, проведених нами в даний період. Ми виключили дані 53 хворих в зв`язку з прийомом ними медикаментів, здатних вплинути на електрофізіологічні параметри-таким чином, для порівняння представлені результати, отримані у 190 хворих. При відборі груп для оцінки кожного параметра виключалися також хворі з клінічними або електрофізіологічних діагнозом порушень, які могли б істотно вплинути на визначений показник. Наприклад, при визначенні нормального діапазону інтервалів А-Н і Н-V були виключені всі хворі, спрямовані на ЕФД з приводу АВ-блокади. У кожній групі в якості норми приймався 10-90% діапазон визначених величин.
Для вимірювання зазначених інтервалів потрібно катетер для реєстрації з пучка Гіса і поверхнева ЕКГ в одному або декількох відведеннях (див. Рис. 5.1, 5.4 і 5.6). Аномальний тонус вегетативної нервової системи і кардіотропну препарати (див. Табл. 5.8) можуть значно змінити ці інтервали. Хоча вимір інтервалів зазвичай здійснюється при спонтанному синусовом ритмі, їх зміни внаслідок инкрементной стимуляції можуть мати клінічне значення. Як і при інших функціональних дослідженнях серця, стресове навантаження (наприклад, при стимуляції) може виявити приховані аномалії. Раптове збільшення інтервалу H-V при повільної стимуляції передсердь може вказувати на порушення функції системи Гіс-Пуркіньє. Кількісний аналіз ефектів стимуляції обмежений з кількох причин. По-перше, при стимуляції з різних точок інтервалу можуть варіювати внаслідок зміни характеру передсердної активації і моменту входу збудження в провідну систему. По-друге, чиста стимуляція може викликати зміщення катетера і артефакти, що утрудняють точне вимірювання. Нарешті, прискорене серцебиття може викликати гемодинамічні зрушення, що змінить вегетативний тонус і, отже, зробить непрямий вплив на інтервали проведення.

Таблиця 5.12. Нормальні інтервали проведення

Мал. 5.6. Поверхнева ЕКГ в трьох відведеннях (I, aVpu Vi) і електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс), коронарного синуса (КС) і верхівки правого шлуночка (ВПЖ.).
На всіх фрагментах записи (а-д) вказані величини інтервалів А-Н і H-V. а - інтервали А-Н, Н-V і Р-А в межах норми-б-значне збільшення інтервалу А-Н в-у хворого з блокадою правої ніжки пучка Гіса інтервали А-Н і H-V також відповідають норме- г - у хворого з блокадою лівої ніжки пучка Гіса інтервал H-V збільшений (70 мс) - е - при шлуночкової предвозбужденія (синдром ВПУ) відзначається поєднання нормального інтервалу А-Н з дуже коротким інтервалом H-V (H-ORS)-всього лише 5 мс.

рефрактерні періоди

Рефрактерні періоди відображають здатність тканин до проведення двох послідовних імпульсів. Другий імпульс є результатом проведеної стимуляції-перший же може бути спонтанним або штучно викликаним. Оцінка рефрактерних періодів не дозволяє прямо визначити час проведення. Відмінності між часом проведення і тривалістю рефрактерних періодів показані на рис. 5.7. Як приклад на ньому представлений АВ-вузол як частина провідної системи. Електрична активність реєструється електродами, розташованими біля входу і виходу даної системи. Для АВ-вузла і вхід (ніжнепредсердний потенціал), і вихід (потенціал пучка Гіса) реєструється одним електродом. Для інших тканин можуть знадобитися окремі електроди. Інтервал проведення представляє абсолютне час, необхідний для проходження одиночного імпульсу (Si) по ділянці провідної системи-в разі АВ-вузла це інтервал А-Н (А-Hi).
При вимірюванні рефрактерних періодів оцінюється різниця в проведенні двох послідовних імпульсів: S (Спонтанний або штучний) і Ss (Штучний). При цьому абсолютна час проведення не визначається, швидше за порівнюються затримки між імпульсами на виході і вході в провідну тканину. Чим тісніше зчеплення двох імпульсів, тим більша ймовірність уповільненої проведення другого імпульсу внаслідок рефрактерності тканини. В результаті рефрактерности довжина інтервалу S1-S2, виміряна на виході, більше, ніж на вході. У разі АВ-вузла затримка на виході (H1-Н2) порівнюється з інтервалом зчеплення на вході (А1-А2). Якщо вплив рефрактерности відсутня, то різниці в проведенні двох послідовних імпульсів немає і інтервал А1-A2 дорівнює інтервалу Н1-H2. Це зазвичай спостерігається при відносно великих інтервалах зчеплення між S1 і S2. При більш ранньому виникненні другого імпульсу він потрапляє в частково рефрактерную тканину, внаслідок чого його проведення через АВ-вузол сповільнюється. В результаті Hi-Нч стає більше A1-A2, або, інакше кажучи, інтервал проведення А-Н імпульсу S2 перевищує такий S1. Найбільший інтервал зчеплення (A1-A2), при якому це спостерігається, відповідає періоду відносної рефрактерності досліджуваної тканини. Вищесказане ілюструє графік залежності інтервалів зчеплення на виході і вході (рис. 5.8). На інтервал зчеплення на виході з АВ-вузла (H1-H2) впливає ступінь передчасність імпульсів (вкорочення H1-H2) внаслідок зменшення А1-A2 і ступінь рефрактерности АВ-вузла (подовження H1-H2 в результаті затримки проведення зі збільшенням А2-Н2). Як видно на рис. 5.8, при більшій передчасність імпульсів зменшення інтервалу Н1-Н2 триває, проте воно відбувається повільніше через зростаючу рефрактерности. Часто досягається точка, в якій наростання затримки проведення перевищує ступінь зниження передчасність імпульсів, в результаті чого тривалість інтервалу H1-Н2 стає більше спостерігалася при менш передчасних імпульсах. Це добре уявляє висхідна частина кривої рефрактерних періодів. Може відзначатися точка, в якій існує повна рефрактерність. Другий імпульс потім блокується в межах АВ-вузла і на виході (H2) не реєструється. Ефективного рефрактерного періоду (ЕРП) відповідає найбільший інтервал зчеплення (А1А2), при якому відсутня проведення. Аналіз кривої показує, що для цілого ряду проведених передчасних імпульсів є мінімальний інтервал на виході (Н1-Н2) - він відповідає функціональному рефрактерного періоду (ФРП).

Мал. 5.7. Інтервали проведення і рефрактерні періоди.

Мал. 5.8. Залежність інтервалів Hi-Hi or інтервалів А-Ai, отриманих при електрографія пучка Гіса з метою визначення рефрактерних періодів АВ-вузлів (АВУ).
Знайшло відносного рефрактерного періоду (ОРП) визначається при появі відхилення графіка від лінії рівних значень інтервалів. Функціональний рефрактерний період АВ-вузла (ФРП) відповідає мінімальному інтервалу H1-H2. Ефективний рефрактерний період АВ-вузла (ЕРП) відповідає найбільш короткому інтервалу А1-А2, при якому зберігається проведення через пучок Гіса.

Рефрактерні періоди визначалися для різних тканин серця при проведенні як в антероградному, так і в ретроградному напрямках. Вимірювані на вході і виході параметри, необхідні для оцінки рефрактерних періодів, перераховані в табл. 5.13. У табл. 5.14 представлені діапазони нормальних значень зазвичай визначаються рефрактерних періодів. Різні тканини серця розрізняються не тільки за величиною абсолютних рефрактерних періодів, а й за формою кривої рефрактерних періодів. Для АВ-вузла характерний виражений підйом кривої, а його ФРП істотно перевищує ЕРП. Криві рефрактерних періодів передсердь і шлуночків зазвичай наближаються до лінії рівних значень, причому ФРП часто буває лише на 10-30 мс більше ЕРП.
Слід зазначити, що ОРП і ЕРП визначаються за величиною інтервалу зчеплення на вході системи (в точці критичних змін проведення), тоді як ФРП визначається за величиною інтервалу на виході. Таким чином, для того щоб повністю охарактеризувати рефрактерні періоди тканини, необхідно визначити електричні події і на вході, і на виході. У багатьох ситуаціях це може виявитися важким. Рефрактерні періоди АВ-вузла визначаються за різницею між А1А2 і Н1Н2, однак при цьому передсердна рефрактерность не повинна обмежуватись під час програми передчасного стимулу. Якщо ФРП передсердь перевищує ЕРП АВ-вузла, точне визначення останнього неможливо, оскільки рефрактерность передсердь обмежує ступінь передчасність імпульсів на вході в АВ-вузол-це спостерігається у 36% пацієнтів. Часто буває важко оцінити ретроградний проведення по системі Гіс-Пуркіньє, що в багатьох випадках пов`язане з неможливістю реєстрації ретроградного потенціалу пучка Гіса. Рефрактерність схильна до впливу багатьох чинників. На вимірювані величини можуть істотно вплинути медикаментозні препарати та зміни вегетативного тонусу (див. Табл. 5.8). Певний вплив надає і частота основного серцевого ритму, при якій оцінюється рефрактерность тканин. При учащении серцевого ритму рефрактерні періоди передсердь, системи Гіс-Пуркіньє і шлуночків зменшуються, а АВ-вузла - збільшуються.

Таблиця 5.13. Вимірювані препарати, необхідні для оцінки рефрактерних періодів

Ретроградний Гіс-потенціал- S - артефакт стімула- А - передсердна електрограмма- Н - потенціал пучка Гіса- V - шлуночкова електрограмма- індекс 1 - перший імпульсному індекс 2 - другий імпульс.

Таблиця 5.14. Нормальні величини рефрактерних періодів

"ЕРП АВ-вузла лімітується ФРП передсердя у 36% хворих. АВУ - АВ-вузол-СГП - система Гіс-Пуркіньє.