Принципи індукції і припинення - аритмії серця (2)
Відео: How fuel injection pump works.
Принципи індукції і припинення аритмії
Нещодавно проведені дослідження підтверджують концепцію, згідно з якою виникнення аритмії може бути обумовлено декількома електрофізіологічними механізмами, що включають підвищений автоматизм, затримані постпотенціали, триггерную активність і циркуляцію [131]. Останній, як припускають, відповідальний за виникнення надшлуночкової і шлуночкової аритмій більш ніж в 90% випадків. Існуючі електрофізіологічні методи найбільш придатні для індукції і припинення триггерной і циркуляторной аритмії. Обумовлена автоматизмом аритмія розпізнається по неможливості її ініціації або зупинки електрофізіологічними методами, а так само по характерному для більшості вогнищ автоматизму придушення при посиленій штучної стимуляції. Циркуляторна аритмія викликається і зупиняється за допомогою инкрементной стимуляції і додатки екстрастімулов. При патологічних станах рефрактерность тканин або їх окремих ділянок може бути нерівномірною. У цих умовах штучна стимуляція змінює проведення і викликає односторонній блок, що є критичним моментом виникнення циркуляції.
Відео: Поляризація світла, 1984
Мал. 5.9. Активність АВ-вузла у хворого з двома шляхами внутрішньовузлових проведення (а-г). Пояснення в тексті. ЕРП - ефективний рефрактерний період.
Мал. 5.9 більш детально ілюструє ці положення. Показана область провідної системи, що має два шляхи з різною рефрактерностью. Ці шляхи з`єднуються проксимально і дистально і мають здатність (як і більшість тканин серця) до антероградному і ретроградного проведення. Відповідно відзначено час рефрактерності кожного шляху. Більш тривалий антероградний ЕРП шляху (в) показує неоднорідність рефрактерности. Як видно на фрагменті б, якщо два послідовних імпульсу слідують з інтервалом зчеплення 450 мс, обидва вони нормально проводяться в антероградному напрямку по кожній колії. Проведення зберігається, хоча його час на кожній ділянці може варіювати. На фрагменті в інтервал зчеплення між двома імпульсами становить 400 мс. Це значення близьке до величини ефективного рефрактерного періоду шляху А- таким чином, проведення тут, хоча і може сповільнитися, але не порушується. У той же час антеградное проведення по шляху Б блокується, так як інтервал зчеплення тут менше тривалості ЕРП. Оскільки проведення по шляху А уповільнено, до того моменту, коли імпульс досягає його дистального з`єднання з шляхом Б, цей останній втрачає свою рефрактерность і знову отримує здатність до проведення в ретроградним напрямку. Час проходження імпульсу по замкнутому ланцюзі становить 400 мс, що дозволяє шляху А відновити свою збудливість і приготуватися до наступного циклу проведення в антероградному напрямку. Що виникає в результаті тахікардія має тривалість періоду 400 мс, що еквівалентно частоті 150 уд / хв. Аритмія може бути припинена за допомогою екстрастімула (ів) в певну фазу періоду, так що імпульс, «проникаючи» в замкнуту ланцюг, викликає додатковий односторонній або двосторонній блок і зупиняє циркуляцію хвилі збудження.
У цьому прикладі для ініціації аритмії досить одного екстрастімула. У деяких випадках, коли критичний ступінь рефрактерности не може бути точно розрахована, доводиться вдаватися до використання другого або третього екстрастімула. Множинні екстрастімули дозволяють «обрізати рефрактерний хвіст». Рефрактерні періоди змінюються в залежності від фізіологічних умов, включаючи базову частоту стимуляції і інтервал зчеплення попереднього екстрастімула. Використовуючи як приклад рис. 5.9, г, розглянемо ефект введення одиночного екстрастімула (S2) з інтервалом зчеплення 400 мс, але без вираженої затримки проведення по шляху А. Припустимо, що час проведення становить лише 220 мс. Односпрямований (антероградний) блок буде як і раніше виникати на шляху Б. У разі ретроградного проведення по шляху Б період циркуляції хвилі складе швидше 360 мс, а не 400 мс, як це має місце на фрагменті в. Результатом такого швидкого проведення по замкнутому ланцюзі буде антероградний блок на шляху А після першого обороту імпульсу, оскільки рефрактерний період цього шляху становить лише 380 мс. Для укорочення хвоста рефрактерного періоду використовується другий або третій екстрастімул. Перший екстрастімул (S2) подається з інтервалом зчеплення, злегка перевищує ефективний рефрактерний період (в цьому випадку приблизно 390 мс), що робить можливим проведення даного імпульсу. Другий екстрастімул (S3) вводиться з прогресивно зменшується інтервалом зчеплення. При такій стимуляції ефективний рефрактерний період S3 буде менше S2, якщо вводиться третій екстрастімул (S4), і т.д.
Застосування декількох екстрастімулов для скорочення рефрактерного періоду шляху А може змінити і рефрактерность шляху Б. Ініціація циркуляторной аритмії вимагає критичного взаємодії між розподілом рефрактерних періодів, уповільненням проведення і одностороннім блоком. При скороченні рефрактерних періодів декількома послідовними екстрастімулов з більшою ймовірністю проявиться нерівномірність рефрактерности, створюючи сприятливі умови для виникнення ре-ентрі. Тій же меті служить інкрементна стимуляція з введенням декількох імпульсів аж до моменту виникнення критичної затримки проведення і односпрямованого блоку. Стимуляція з підвищеною частотою дозволяє скоротити рефрактерні періоди точно так же, як застосування декількох екстрастімулов. Глибоке розуміння принципів визначення інтервалів проведення, рефрактерних періодів і ініціації аритмії дозволяє систематизовано застосовувати методи инкрементной стимуляції і додатки екстрастімулов при дослідженні провідної системи.
Вимірювання при спонтанному ритмі
Перш ніж приступити до стимуляції, клініцист повинен виміряти різні інтервали проведення під час нормального синусового ритму. Йдеться про інтервали Р-А, А-Н, Q-Т, тривалості Н-потенціалу і ширині комплексу QRS (Див. Рис. 5.6). Отримані результати порівнюються з існуючими нормативами і інтерпретуються з урахуванням даних поверхневої ЕКГ. У більшості хворих з аритмією і порушеннями проведення ЕКГ-аномалії рідко виявляються в стані спокою і повинні виявлятися за допомогою методу штучної стимуляції. У деяких випадках, однак, аритмії можуть виникати спонтанно. Аналіз інтервалів проведення і послідовності передсердній та шлуночковій активації під час спонтанних нападів становить величезну цінність, особливо якщо аритмія не викликається стандартними електрофізіологічними методами.
