Відновлення слезооттока при відсутності слізного мішка - хвороби слізних органів
- Відновлення слезооттока при відсутності слізного мішка
Сльозотеча є неминучим наслідком екстирпації слізного мішка, і нерідко постає питання про його усунення. В даному випадку мова не йде про старезних старих, у яких при гнійному дакриоцистите часто виробляють цю, безумовно менш травматичну, ніж дакриоцисториностомия, операцію на слізному мішку. Для цього звичайно звертаються жінки квітучого віку, головним чином, з косметичних міркувань.
Пропонувалися різні способи відновлення слезооттока після екстирпації слізного мішка.
Були спроби сформувати новий слізний мішок зі шматочків кровоносних судин і приєднувати їх до носослізного протоку (Weihmann, 1922- Синіцина М.Н., 1947), проте, така реконструкція слезоотводящих шляхів себе не виправдала - трансплантати з судин піддавалися некрозу (Тихомиров П.Е ., 1949- Meyer, 1950 Veirs, 1962).
Б.В. Товбін (1936) повідомив про один випадок відновлення слезооттока у хворого з відсутністю слізного мішка каналікулоріностоміей з вельми оригінальною пластикою співустя клаптем з слизової носа, перетвореним в трубку. Автор відшукував просвіт канальців, створював кісткове вікно, як при дакриоцисториностомия, і виробляв по його краях розріз слизової носа так, щоб клапоть у верхній частині зберігав зв`язок з основною тканиною слизової. Потім клапоть зшивав в трубку, яку підшивав до просвіту канальців. Про віддалені результати операції автор не повідомив. На жаль, чомусь не знайшлося послідовників цього дотепного і технічно не так вже складний спосіб каналікулоріностоміі. Доречно зазначити, що аналогічний спосіб створення трубки з слизової носа описав пізніше Jones (1954).
В.П. Філатов і В.Є. Шевальов (1950), а пізніше Epstein (1957) зшивали трубочку на гумовому катетері з слизової губи і один її кінець підводили до гирла слізних канальців, а інший - до отвору в слизовій носа. Довгий кінець катетера виводили через ніс назовні, залишали із каркасною метою на 3-4 дні, а потім видаляли. Таким способом слезоотток був відновлений у двох хворих з термінами спостереження 4 і 10 місяців.
Starkiewicz (1955) запропонував здійснювати слезоотток при відсутності мішка шляхом отсепаровкі верхнього канальця, розвороту його на 180 ° навколо біфуркації і підшивання переміщеної слізної точки до отвору в слизовій носа (каналікулоріностомія з подвоєнням довжини канальця). Операція проведена в одиничних випадках, і доцільність в травмуючої трансплантації іншого, интактного канальця викликає сумніви.
З практичної точки зору, найбільш прийнятною виявилася каналікулоріностомія, в основу якої покладено принцип і техніка класичної дакриоцисториностомия. Її розробку зазвичай пов`язують з Arruga (1935), хоча в літературі про принципово подібних операціях є і більш ранні повідомлення. Так, HOtte (1913) при всіх випадках дакриоцистита виробляв повну екстирпацію слізного мішка і подальшу за нею ріностомію. Сполучення канальців із середнім носовим ходом виробляв Blaskovitz (1926).
Каналікулоріностоміі по Арруга. Розріз шкіри, підшкірних тканин, підхід до ямці слізного мішка, освіту кісткового вікна і клаптів і прилеглої до нього слизової носа роблять так само, як при класичній зовнішньої дакриоцисториностомия. В обидва канальця вводять зонди до упору в рубцеву тканину, останню випинають в рану. Потім над зондами розкривають просвіти канальців, клапті слизової носа підшивають до рубцевої тканини ззаду і спереду від гирла слізних канальців. Шкірну рану зашивають. З другого дня після операції щодня проводять промивання і зондування канальців і соустя протягом 5-8 днів. З 10 оперованих хворих у 6 відновлено слезоотток в ніс.
Каналікулоріностоміі присвячено небагато робіт вітчизняних і зарубіжних авторів з варіантами освіти клаптів з слизової носа, їх підшивки до гирла канальців, з різними способами попередження заращения новоствореного слезооттока.
Н.В. Косіцин (1940) і Н.Я. Похісов (1952) пластику соустя здійснювали одним широким шматком, який підшивали позаду гирла канальців. В.П. Пивоваров (1953), І.А. Зав`ялов (1957), А.А. Колін (1958), В.Є. Боіштян і А.І. Пахомова (1974), Sachsenweger (1965) через канальці і сполучення проводили скорочення в пучок кінські волосся або нитки. М.П.Пронін (1970), Gilhooly (1959), Psilas et all (1977) в якості каркаса і іригатора в сполучення вставляли гумову або пластмасову трубочку.
За даними І.А. Зав`ялова, ефективність каналікулоріностоміі склала приблизно половину випадків. У Sachsenweger, В.Є. Боіштяна і А.І. Пахомової частка вилікуваних від сльозотечі хворих після операцій соустя при відсутності слізного мішка досягає 90%.
Каналікулоріностомія в модифікації автора. У 1963 році ми запропонували нову модифікацію каналікулоріностоміі, яку застосовували при повній облітерації слізного мішка, а також у хворих, які перенесли раніше його екстирпацію. Основними відмітними моментами операції є утворення чотирьох стінок соустя і формування останнього за допомогою каркаса-дренажу.
Мал. 150. Каналікулоріностомія в модифікації автора (пояснення в тексті)
Початкові етапи операції - розріз шкіри і підшкірних тканин, оголення і резекція за допомогою бормашини, роблять як при дакриоцисториностомия, описаної вище. Під контролем введених в канальці зондів обережно видаляють рубцеву тканину, що виконує ложе слізного мішка до виявлення просвіту канальців.
Носовою пінцетом (або катарактальної петлею) слизова носа продавлюється в кісткове вікно і в його межах розрізається в діагональних напрямках. Отримані таким чином 4 трехугольная клаптя по черзі пришивають з усіх боків навколо гирла канальців кетгутом (рис. 150). Спочатку пришивають задній, верхній і нижній клапті. Потім з боку порожнини носа в область соустя вставляють каркас-дренаж, приготований з верхівки дитячої соски або з клаптя м`якої гуми від хірургічної рукавички. Нижній кінець нитки, на якій фіксований дренаж, виводять через ніс на щоку, а верхній - через слізні канальці. Відповідним натягом фіксують ниток дренаж встановлюють в потрібному положенні. Його вершина повинна щільно підійти до гирла канальців. Після цього передній клапоть пришивають спереду від гирла канальців. Перед зав`язуванням шва ранорасшірітель виймають для зняття натягу клаптя слизової носа (рис. 151).
Рану зрошують розчином антибіотика і герметизують накладанням 2-3 кетгутових швів на окістя і медіальну зв`язку століття і безперервним внутрішньошкірним швом - змійкою.
Мал. 151. Положення ковпачка в каналікулоріностоме
Кінці виведених назовні ниток пов`язують і фіксують на лобі у крила носа липким пластиром.
На 2-й день роблять промивання слезоотводящих шляхів для видалення з соустя крові-з 3-го дня пов`язку замінюють фіранкою. Шкірний шов видаляють на 4-5-й день. Каркас-дренаж залишають в сполучення протягом 3-4 тижнів, періодично підтягуючи його за верхні нитки.
Під час операцій мали місце: кровотеча при поділі рубців в області слізного мішка (2), кровотеча з кістки при її резекції (1), надмірно товстий лобовий відросток верхньої щелепи (2), кровотеча з слизової носа (3), передлежання ґратчастих плівок ( 2), які ускладнювали операцію. Шви, як зазвичай, знімали на 5-6-й день, гумовий дренаж видаляли через 3-4 тижні.
Віддалені результати простежені у всіх 11 хворих, які виявилися наступними: сльозотеча усунуто повністю з відновленням слезоотведения у 7 хворих, у 4-х сталося зрощення соустя з рецидивом наполегливої сльозотечі. Одному хворому з негативним результатом операції робилася спроба відновлення слезооттока шляхом форсованого зондування рубцевої тканини в області співустя з подальшою інтубацією невеликий (2,5 мм) канюлі у вигляді шпульки. Цей слезоотводящих протез був виготовлений з поліетиленової трубки з внутрішнім діаметром 0,9 мм і зовнішнім діаметром 1,2 мм. Після інтубації протягом 3 місяців сльозотеча не турбувало хворого, проте, потім воно настало знову. Канюля була проштовхнути в ніс зондом, її просвіт виявився зарослим. При цьому зазначалося кровотеча, зупинене тугий тампонадою носової порожнини. Від повторної інтубації співустя новим протезом хворий відмовився.
Доречно поділитися спостереженням 2-х хворих, у яких після видалення слізного мішка з приводу гнійного дакриоцистита настав рецидив захворювання з характерними симптомами сльозотечі і гнійних виділень. Дакріоцістографіей встановлено наявність ектазірованной порожнини на місці слізного мішка. Обом хворим проведена дакриоцисториностомия по Дюпюї-Дютану. На операційному столі слізний мішок виглядав помірно розтягнутим і з вигляду абсолютно нормальної слизової важко було уявити, що він піддавався екстирпації. В обох випадках сталася регенерація порожнини мішка із залишків зберігся епітелію. Мабуть, видалення мішка було проведено не особливо ретельно. Обидва цих випадку ми включили в статистику хворих з хронічними гнійними дакриоциститах.
