Повторні операції при заращении соустя - хвороби слізних органів

1. Повторні операції при заращении соустя

Робити операцію на місці колишнього втручання завжди складніше, ніж виробляти її вперше. Пов`язано це, головним чином, з тим, що виконувати реопераций доводиться в умовах порушеної анатомії в рубцево-змінених тканинах. Нами накопичено достатній досвід повторних операцій після передувала дакриоцисториностомия. Одні з них були зроблені раніше в нашій клініці, інші - в інших лікувальних установах. Найчастіше для повторної операції звертаються особи з рецидивом дакриоцистита внаслідок часткової або повної непрохідності соустя, що настала через різний час після, здавалося б, вельми успішної операції. Рідше повторне втручання буває пов`язано з необхідністю корекції невдало зробленої дакриоцисториностомия, після якої лікування дакриоцистита або припинення сльозотечі взагалі не було.
Передопераційне обстеження хворих включає рутинні методи досліджень слезоотводящих шляхів з дакріоцістографіей, з обов`язковою консультацією оториноларинголога. При цьому повинні бути з`ясовані можливі ускладнення під час передувала операції або після неї. Необхідно мати на увазі, що хворі, які перенесли досить травматичну процедуру видалення кістки, з тривогою і хвилюванням йдуть на нові випробування, що необхідно передбачити при передопераційної підготовки.
Місцевій інфільтраційної анестезії, як правило, буває недостатньо, так як в рубцеві тканини розчин новокаїну нагнітається важко, і при її розрізах і поділі відзначається підвищена хворобливість. Тому за півгодини або за годину до операції роблять премедикацію, а в необхідних випадках вдаються до загальної анестезії.
Якщо на рентгенограмі визначається добре виражена порожнину слізного мішка, то операцію планують за класичним варіантом. При відсутності порожнини освіту соустя може завершитися за типом каналікулоріностоміі з можливою пластикою трансплантатом слизової губи, для чого необхідно приготуватися заздалегідь.
Розріз шкіри довжиною близько 20 мм виробляють по старому рубцю. Якщо ж останній топографічно недоречний, або потрібно його косметичний переміщення або видалення, то, залежно від обставин, розріз роблять у відповідному місці.
Медійна спайка століття, що є одним з розпізнавальних топографічних елементів, опинившись замурованою в рубцях, відшукується з працею або зовсім не диференціюється. Місце її прикріплення - передній слізний гребінець - відсутня в результаті передувала кісткової резекції.
При наявності рубців здійснювати виділення слізного мішка і проводити ревізію соустя необхідно з надзвичайною обережністю. Звичні анатомічні орієнтири спотворені, що ускладнює доступ до мішка і до області кісткового отвору.
Щоб не пошкодити слізний мішок або його залишки в гирлі канальців, ми завжди після розрізу шкіри спочатку відшукуємо кісткове вікно, орієнтуючись по твердості орбітального відростка верхньої щелепи. Якщо з моменту першої операції пройшло 1,5-2 місяці і більше, то кісткове вікно ніколи не буває колишніх розмірів і форми. До цього часу краю його зазвичай згладжені, і сам отвір більше схоже на ямку, виконану рубцевої тканиною. Її потрібно повністю звільнити від країв кісткового отвору і в межах останнього розшарувати, не проникаючи при цьому в носову порожнину так, щоб збереглася стінка для пластики співустя. Слизову носа від кістки відокремлюємо, наскільки це є можливим.
Зазвичай кісткове вікно доводиться розширювати, так як його розміри бувають недостатніми, а розташування вимагає корекції. Додаткову резекцію кістки ми виробляємо за допомогою бормашини, рідше кусачками.
Для кращого виявлення слизової слізного мішка в нього вводять невелику порцію розчину барвника (діамантового зеленого або метиленового синього), розтин порожнини виробляють під контролем боуменовской зонда, введеного через один з канальців. Якщо внутрішня стінка мішка сильно потовщена, то надлишки рубцевих нашарувань січуть. Вертикальний розріз її роблять адекватним розмірам кісткового вікна, якщо навіть сама порожнину мішка буде менше. При достатніх розмірах порожнини і при відсутності серйозних дефектів в прилеглій до кістковому вікна слизової носа утворюють сполучення по Дюпюї-Дютану з установкою в ньому каркаса-дренажу за описаним вище способом.
В інших випадках, залежно від обставин, що залежать від збереження слизових носа і мішка, реконструкція анастомозу може бути здійснена і іншим варіантом освіти клаптів.
При нестачі місцевих слизових для пластики анастомозу можуть бути використані трансплантати слизової губи.
У окремих хворих з недостатньою прохідністю соустя і з неусунуті сльозотечею соустя ми застосовуємо неінвазивний спосіб його ретроградної дилятацииправого або інтубації.
Дилятация соустя ретроградним бужуванням полягає в наступному.
Через розширену верхню слізну точку і верхній каналец слізний мішок зондують порожнистим зондом. Намацують поглиблення в області співустя, через яке занурюють зонд в носову порожнину. Промиванням підтверджується правильність ведення зонда. Якщо зонд зустрічає перешкоду, яке не вдається обійти і подолати без зусилля, то його форсують. При цьому потрібно пробийте рубцеву мембрану в самій нижній частині соустя. Потім, через порожнистий зонд проштовхують в ніс рибальську волосінь товщиною 0,2-0,3 мм, витягають з ніздрі її нижній кінець, на якому утворюють петлю. Порожній зонд видаляють, через петлю захльостують пучок ниток довжиною 15 см, здвоєні кінці ниток вирівнюють і пов`язують. Кількість ниток беруть таким, щоб скручений з них джгутик спочатку не перевищував 1,5-2 мм. Його змащують антибактеріальної маззю і за верхній кінець нитки втягують в сполучення. Виведені назовні верхній кінець жилки і нитки з носа закріплюють на обличчі пластиром. Поступово товщину бужіруют пучка нарощують, додаючи по 1-2 нитки через кожні 1-2 дні. При досягненні дилятацииправого соустя до 4-5 мм нарощування товщини пучка припиняють. Замість ниток можна використовувати тонкі смужки звичайної гуми або силіконові капіляри.
М`яке бужирование для відновлення прохідності соустя за допомогою проведення силіконових ниток застосовують В.Г. Белоглазов з співавт. (1998), Н. А. Ушаков з співавт. (1999) та інші.
Ендоназальна інтубації співустя. Відновити слезоотток при заращении соустя можна шляхом його інтубації через зовнішній розріз (рис. 152) або шляхом ендоназальной інтубації, не вдаючись до шкірного розрізу (рис. 153 а-г). Порожнистим зондом, введеним через верхній каналец у напрямку до нижньої частини зарослого соустя, перфорируют рубцеву тканину, після чого в ніс проштовхують рибальську волосінь товщиною 0,3 мм і виводять назовні її кінець, на якому пов`язують петлю. При цьому верхній кінець волосіні повинен бути не менше 15-20 см.
Через петлю протягують товсту шовкову лігатуру довжиною 20 см, кінці вирівнюють, петлю і нитка змащують маззю, і за верхній кінець жилки з зусиллям втягують в слізний мішок. Потім зворотним рухом петлю витягають з носа і додають ще одну нитку, з якої петлю знову затягують через перфоровану рубцеву плівку соустя в слізний мішок. Таким чином, отвір в сполучення розширюють до 2-2,5 мм. Потім петлю з просмикнутими нитками проводять назовні, обрізають, а на витягнутий з ніздрі кінець волосіні нанизують коротку (4 мм) канюлю з просвітом I мм з торцевими бортами (канюлю неважко виготовити з підключичної катетера при найпростішої термообробці). На волосіні нижче канюлі в 10 см від кінця утворюють подвійний вузол, що перевершує за розміром просвіт канюлі. При досить сильному натягу за верхній кінець жилки нанизана на неї канюля втягується в сполучення (рис д, е, ж). Хоча ця процедура виконується без візуального контролю, момент проходження бортика канюлі через отвір в рубцевої мембрані відчувається чітко. З метою перевірки правильності інтубації через нижній каналец промивають слезоотводящие шляху. При вільному витіканні рідини з носа жилку витягують зовсім і процедуру інтубації вважають завершеною.
Мал. 153. Ендоназальні інтубація соустя при його заращении (пояснення в тексті)


Мал. 152. Інтубація соустя при його заращении з боку слізного мішка
Якщо канюля вставлена правильно, то хворий може продемонструвати &ldquo-симптом свисту&rdquo- - виходження струменя повітря з якої-небудь слізної точки під час видиху з закритим ротом і затиснутим носом. При цьому дуже часто спостерігається прискорене або навіть моментальне всмоктування пофарбованої сльози під час вдиху з закритим ротом і затиснутим носом. Кольорова носова проба стає позитивною на першій хвилині, сльозотеча негайно ж припиняється.
Нижче наводяться дані аналізу 141 повторної операції, виробленої у 120 хворих з рецидивами непрохідності соустя з їх віддаленими результатами.
У 28 чоловік перша операція була проведена в інших лікувальних установах, 92 хворих раніше були прооперовані в нашій клініці.
У частині випадків (15 хворих), коли при діагностичному зондуванні в області співустя визначалася прогинається перегородка, вироблено форсоване зондування заращения з подальшою дилатацією отвори ретроградним бужуванням за описаною вище методикою. Його результати в кінцевому рахунку виявилися незадовільними: у трьох хворих відновлена прохідність соустя трималася протягом місяця після вилучення бужіруют лігатур, проте ці пацієнти зникли з-під спостережень, і їх подальша доля залишилася невідомою. Є всі підстави підозрювати, що у них настав рецидив непрохідності сльози, оскільки у всіх інших хворих цієї групи в різні терміни після припинення бужирования встановлено зрощення отвори анастомозу. Надалі 10 хворим були проведені реопераций (9 дакриоцисториностомия і 1 каналікулоріностомія). Від запропонованого повторного хірургічного втручання 2 пацієнта відмовилися.
Ендоназальна інтубація соустя проведена 16 хворим. Її результати виявилися наступними. Повне лікування наступило у 4 хворих, у 3 сльозотеча відсутнє протягом 3-5 місяців, проте потім з`явилося знову. При промиванні тільки у 1 хворого рідина краплями надходила в ніс, у 2 не проходила зовсім. Пальпаторно, зондуванням і рентгенологічно імплантат в області співустя не виявлявся. Канюля також не розпізнається і Риноскопічно. Залишилося не зовсім ясним, що ж сталося: відторгнення протеза або його повне занурення в рубці. Ще у 5 хворих успішність аллопластики соустя визначилася в перші 2-3 тижні. Троє хворих принесли канюлі, які випали у них при сморкании в носовичок, у 2 момент їх випаданні залишився непоміченим. У тому, що канюлі у цих останніх хворих розірвав, у нас не виникало сумнівів, так як до цього при риноскопії був добре видно їх внутрішній кінець, який виступав в носову порожнину. Про інших 4-х хворих ми можемо судити лише на підставі спостережень протягом 1-го тижня після інтубації слезоотводящего протеза.
Хоча кількість наших спостережень з успішним застосуванням аллопластики при рецидивах соустя і невелика, але, тим не менш, отримані дані свідчать на користь перспективності подальшої розробки цього методу. При удосконаленні конструкції протезів від нього можна очікувати обнадійливих результатів лікування. Проводити тут повну аналогію з медіальної интубацией, за нашими уявленнями, неправомірно, так як протезування соустя здійснюється в інших умовах. При медіальної інтубації через щільний обмеження протеза в краях кісткового отвору зі збереженим периостом для епітелізації анастомозу сприятливих умов немає. Канал протеза блокується грануляціями і заростає. При інтубації співустя канюля розділяє дві поверхні, покриті епітелієм, на широкому просторі кісткового отвору, де для відмежування імплантату від навколишніх тканин є більш сприятливі умови. Тут протез краще виконує роль каркаса, що направляє процес зустрічній епітелізації уздовж його стінок. Показовим є той факт, що у чверті хворих досягнуто стійкі функціональні результати, і навряд чи це випадковий збіг. Є підстави припускати, що отримані нами більш високі, ніж при медіальної інтубації, результати пов`язані із застосуванням імплантатів з полімерів, що володіють більшою біологічною інертного ністю, що не викликають посиленого зростання грануляцій, якими блокується просвіт протеза.
Як би там не було, повторна хірургічна пластика заращении анастомозу була основним методом відновлення його прохідності. При рецидивах дакриоцистита в більшості випадків була спроба здійснити редакріоцісторіностомію, а у випадках відсутності вираженої порожнини слізного мішка - каналікулоріностомію.
Було зроблено 77 операцій повторної дакриоцисториностомия, причому у 8 хворих вони проводилися двічі, а у 2 - навіть тричі. У більшої частини хворих вдалося сформувати сполучення за класичним або близькій до нього варіанту. У тих випадках, коли через рубцевих змін або пошкоджень слизових носа і мішка було неможливо утворити клапті правильної і симетричної форми, робилися інші комбінації пластики анастомозу. Техніка накладення швів на сполучаються клапті була такою ж, як при звичайній дакриоцисториностомия. У всякому разі, при повторних операціях соустя навіть при хорошому контакті країв зустрічних клаптів на введеному дренажі ми ніколи не дотримувалися тактики скорочення кількості швів.
У 6 хворих через безуспішності освіти соустя пластикою місцевими тканинами операції проведені по Тоті з видаленням залишків рубцовосморщенного мішка і пухкої слизової носа, але з введенням в сполучення каркаса-дренажу в нашій модифікації.
Каналікулоріностомія проводилася 25 разів, причому у 4-х хворих вона повторювалася двічі, а у одного хворого 3 рази. У 14 випадках із слизової носа викроювалися прямокутні, в 8 - трикутні після х-образних розрізів, в 3 - з використанням трансплантатів слизової з губи. У всіх випадках в сполучення встановлювався на 2-4 тижні гумовий каркас-дренаж в нашому варіанті.
Загальні дані про характер застосовувалися втручань і їх ефективності в віддалені терміни спостережень представлені в таблиці 10.
Таблиця 10
Результати лікування непрохідності соустя

У таблицю включені дані про результати друге за рахунком операцій. Що стосується ефективності наступних хірургічних втручань, то вони були такими: в результаті 8 дакриоцисториностомия, вироблених в 3-й раз, повний функціональний ефект наступив у 6 хворих, у 2-х відновити слезоотток не вдалося. Операції без пластики співустя по Тоті, що стали за рахунком третіми, були зроблені у 4 хворих, - у одного настало одужання, у іншого відзначено поліпшення, а в 2 випадках позитивних результатів не відзначено. Каналікулоріностомія після невдачі повторної операції була проведена у 3-х хворих: в 2-х випадках досягнуто відновлення слезоотводящих функції, у третього пацієнта і третя операція не привела до успіху.
При виконанні повторних операцій з`ясовувалися можливі причини заращении після попереднього втручання, проте, далеко не завжди вони ставали очевидними. Найбільш часто виявлялася недостатня величина кісткового отвору і неправильне його розташування. Якщо останнє, безсумнівно, було пов`язано з погрішностями технічного виконання попередніх операцій, то невеликі розміри кісткового вікна не завжди були помилкою хірурга. Ми багато разів переконувалися в тому, що цілком достатня за величиною кісткове вікно, утворене під час першої операції, при повторному втручанні виявлялося різко звуженим, при цьому прямокутна форма його перетворювалася в округлу. Краї отвору, що не перевищує в діаметрі 5-6 мм, були стоншені і згладжені. Походив активний процес регенерації кісткової тканини, який іноді був настільки вираженим, що на місці отвору виявлялося лише невелике заглиблення. Цьому процесу могли сприяти залишені в рані кісткові крихти і тирсу.
Неправильне розташування кісткового вікна спостерігалося в різних варіантах. В одних випадках воно розташовувалося спереду від слізного гребінця, а кістки області слізної ямки залишалися неіссеченнимі, в інших отвір було зроблено занадто високо або, навпаки, занадто низько і не відповідало рівню впадання канальців в мішок. Це призводило до перегину клаптів в області співустя і створювало умови для його неспроможності і заращения.
У ряді випадків при повторних операціях виявлялося близьке старанність до кістковому вікна клітин гратчастого лабіринту, які не були видалені під час першого втручання. У деяких хворих мало місце збільшення анастомозу до викривленої носової перегородки або що посередині, що могло бути пов`язано не тільки з їх близьким розташуванням, а й з пошкодженням слизової носової перегородки під час операції. Не можна виключити, що пошкодження носової перегородки і середньої раковини могло статися в післяопераційному періоді в осіб, що мають атиповий вузький ніздрю, при якому гумовий дренаж, здавлений в тісному просторі, міг викликати пролежень. Іноді зустрічалися невидалені поліпи носа, які, втім, могли утворитися і після операції.
Втягнуті шкірні рубці, що мали місце у багатьох хворих з непрохідністю соустя, можна також віднести до дефектів хірургічної техніки першого втручання. За нашими спостереженнями, вони частіше утворюються тоді, коли сильно травмуються м`які тканини (навіть марлевими серветками і кульками), коли не накладає шви на внутрішню зв`язку століття, внаслідок чого в процесі рубцювання зв`язка втягується в глибину рани в сторону кісткового отвору.
При повторних дакріо- або каналікулоріностоміях недостатнє за розмірами кісткове отвір зустрілося в 90,7% випадків-неправильне його розташування відзначено в 26,8% - невидалені клітини гратчастоголабіринту спостерігалися в 6,5% випадків-зрощення анастомозу з носовою перегородкою або середньою раковиною виявлено в 3,7%, а втягнуті шкірні рубці мали місце в 12% операцій.
Однією з головних причин заращения соустя є ускладнення під час виконання оперативного втручання. Ми вивчили 81 історію хвороби повторно оперованих хворих і встановили, що в 72 випадках (88,8%) мали місце ускладнення під час операції. Так, кровотеча з підшкірних тканин і слизової носа зустрілося 53 рази (65,4%), пошкодження слизових носа і слізного мішка, що утрудняє освіту клаптів і накладення швів, зазначалося в 62 випадках (76,5%), передлежання осередків гратчастого лабіринту - в 33 (40,7%), гнійні запалення параназальних синусів мали місце в 4 випадках (4,9%).
Частота тих же ускладнень у всій масі операцій ріностоміі, за нашими даними, склала: кровотеча - 8,71- пошкодження слизових оболонок - 6,74%, передлежання ґратчастих клітин - 6,05- сінуіти - 2,7%.
Патологія слізних шляхів перед першою операцією виглядала наступним чином: хронічний дакріоцистит з катаральним або гнійним виділенням був у 35 хворих (43,2%), в тому числі в половині випадків можна говорити про стан після флегмони слізного мешка- гидроцеле мішка - у 2 (2,46 %) - травматичний дакріоцистит встановлений у 6 хворих (7,40%) - в 40 випадках (49,4%) мав місце адгезивний дакріоцистит.
Таким чином, у переважної кількості хворих відзначена &ldquo-незручна&rdquo- для операцій патологія, і мали місце різні операційні ускладнення.