Лакоріностомія - хвороби слізних органів
- Операції соустя між кон`юнктивальної порожниною і порожниною носа (лакоріностомія)
Поєднана патологія горизонтального і вертикального відділів слізних шляхів з їх важкої деструкцією і повної непрохідності виключає будь-яку можливість відновлення слезооттока по фізіологічному руслу, і проблема може бути вирішена тільки створенням штучного, обхідного, коротшого шляху повідомлення кон`юнктивальної порожнини з порожниною носа.
Запропоновано багато різних способів лакоріностоміі. Одні з них направлені на освіту анастомозу епітеліальної пластикою його просвіту, інші поєднують пластичну лакоріностомію з інтубацією соустя слезоотводящих протезами, треті вирішують проблему більш простими варіантами - одномоментної імплантацією лакорінопротезов без попередньої пластики співустя.
4.2.1. Варіанти пластичної лакоріностоміі
Могах і Valiere-Vialeix (1925) першими повідомили про формування співустя між внутрішнім кутом очної щілини і порожниною носа дермоепідермальним клаптем шкіри, взятим з внутрішньої сторони плеча і згорнутим в трубочку. Poyales (1925) для цих цілей використовував місцевий шкірний клапоть на ніжці, який викроював на боковій стінці носа і також зшивав в трубочку епітелієм усередину, яку на зонді проводив через тунель від слізного озера в середній носовий хід. У кісткової слізної ямці вони робили отвір, як при дакриоцисториностомия.
Пластику лаконазального анастомозу з використанням шкірних клаптів застосовували потім Jeandeliz і Bandot (1928), Nizetic (1940), Chu, Chung-Sheng (1958). У нашій країні операцію Моракса - Вальер-Віале виробляли П.Є. Тихомиров (1949). Л.Д. Міцкевич (1961) Н.І. Панфілов (1966). Всі автори, в тому числі і основоположники способу, відзначали недосконалість операції. Вона не дала очікуваних функціональних результатів і, крім того, приводила до спотворює деформації внутрішнього кута очної щілини.
У 1943 Guy повідомив про випадок відновлення слезооттока у хворого з тотальною вродженої атрезією слізних шляхів, яким була зроблена кон`юнктіворіностомія з пластикою анастомозу вільним клаптем слизової губи, обшитим на гумовій трубочці, вставленої в лаконазальний тунель. Про близьку по техніці операції з усуненням сльозотечі є повідомлення Rycroft (1951), Tissier і Hervonet (1951), Ciurlo і Sanna (1966). Про віддалені результати операцій в роботах не повідомлялося, що не може не викликати сумнівів щодо їх функціональної ефективності.
Відомий цілий ряд пропозицій, що стосуються техніки освіти пластичної лакоріностоми з використанням місцевих слизових оболонок - кон`юнктиви і носа. Так, Gomes-Marquez (1928), аналогічно тому, як це робив Ельшніг (1922) при кон`юнктіводакріоцістостоміі (рис. 121), викроював П-подібний клапоть з бульбарной кон`юнктиви з підставою у півмісяцевою складки, потім проколом ножа м`яких тканин з слізного озера по напрямку до кістковому отвору в слізної ямці робив тунель, через який простягав кон`юнктивальний клапоть і підшивав його кінець до розрізу в слизовій носа. На рану кон`юнктиви очі він накладав 3 вузлових шва. В утворене сполучення на 2-3 тижні уставлявся дренаж.
Schielderup (1967) для пластики анастомозу також використовував стрічкоподібний клапоть бульбарной кон`юнктиви, тільки робив його підставою до лімбу, і через утворений лаконазальний тунель підтягував його до розрізу в слизовій носа, де зміцнював швами.
Silva-Costa (1936) анастомоз між кон`юнктивальної і назальной порожниною здійснював пластикою двох його стінок через шкірний розріз і кісткове вікно в бічній стінці носа, як при зовнішній дакриоцисториностомия (рис. 131). Передню стінку він утворював стрічкоподібним клаптем бульбарной кон`юнктиви з ніжкою у півмісяцевою складки (Б). Клаптик проводив через лаконазальний тунель до отвору в слизовій носа, фіксував 2-мя швами до його передній губі, кінці цих швів виводив на шкіру, підтягував для кращого зяяння анастомозу і зав`язував на намистинках. З слизової носа, прилеглої до кістковому вікна, він утворював вертикальний П-подібний клапоть (А), який виводив в слізне озеро, підшивав тут до кон`юнктиві склери і таким чином вистилав їм задню стінку анастомозу (В).
Мал. 131. Лакоріностомія по Сільва-Коста (пояснення в тексті)
Пластична лакоріностомія по Боіштяну (1974) базується на тому ж принципі освіти двухстенной анастомозу за рахунок зустрічних клаптів кон`юнктиви і слизової мішка. Основні моменти операції полягають у наступному.
Перший етап - розріз шкіри і м`яких тканин, оголення переднього відділу внутрішньої стінки орбіти, освіта в ній кісткового вікна (18x20 мм) - виробляють, як при зовнішній дакриоцисториностомия. Тупокінцевими ножицями роблять розріз кон`юнктиви вздовж півмісяцевою складки довжиною 8-10 мм і поглиблюють рану до кісткового вікна. Прилеглу до нього слизову носа розрізають в вертикальному напрямку ближче до переднього краю кісткового отвору і роблять горизонтальні надрізи зверху і знизу. На задній клапоть слизової носа накладають 3 кетгутових шва, кінці яких через тунель виводять в слізне озеро і пришивають до кон`юнктиві очного яблука, яку попередньо отсепаровивают до лімба і роблять попускають надрізи. Таким чином формують задню стінку соустя. Передню стінку утворюють за рахунок кон`юнктиви півмісяцевою складки і переднього клаптя слизової носа, які підтягують назустріч один одному і з`єднують трьома швами. Шкірну рану зашивають. У просвіт утвореного соустья вставляють тонку марлеву турунду, просочену маззю з антибіотиків або пластмасову трубку з зовнішнім діаметром 4-5 мм. Верхній кінець трубки приклеюють до шкіри перенісся, нижній - через ніс виводять назовні і пластиром фіксують у крила носа. Видаляють її через 3-4 тижні після операції.
Прооперовано 52 хворих, у більшості з яких отримана функціонуюча лакоріностома з сяючим вхідним отвором 1,5-2 мм-у 11 хворих наступило зрощення соустя, що привело до реопераций.
Лакоріностомія по Джонсу. Оригінальний спосіб пластичної лакоріностоміі описав Джонс (Jones, 1954, 1965), який запропонував формувати анастомоз клаптем слизової оболонки носа, згорнутим у вигляді трубочки. Автор застосовував два варіанти підходу - ендоназальний і зовнішній, як при звичайній дакриоцисториностомия.
У першому випадку з слизової зовнішньої стінки носа утворюють прямокутний вертикальний клапоть з бічної ніжкою у його верхнього кінця (рис. 132). Ендоназальним шляхом роблять кругле вікно в кістки відповідно нижнім відділам ямки слізного мішка діаметром 10 мм. З слізного озера скальпелем роблять розріз м`яких
тканин до кісткового отвору. Клаптик слизової носа згортають в трубку (Б), зшивають і простягають через кісткове отвір і тунель в м`яких тканинах в слізне озеро, де пришивають його до країв кон`юнктивальної рани (В, Г). У сполучення вставляють марлево-мазевую турунду, яку періодично змінюють протягом двох тижнів. Потім ще два місяці виробляють зондування новоутвореного соустя товстим зондом Циглера № 4. У ряді випадків автор відразу інтубувати сполучення скляної канюлей з воронкоподібним розширенням, зверненим до очного яблука.
Мал. 132. Лакоріностомія по Джонсу (пояснення в тексті)
При зовнішньому підході для кращого доступу до слизової носа, викрійки клаптя і освіти трубки для соустя резекцію кістки роблять адекватних розмірів.
Про Ендоназальні виконанні лакоріностоміі по Джонсу в модифікованому вигляді є повідомлення О.В. Груші і В.Г. Бєлоглазова (1979). Досягнуті добрі стабільні функціональні результати у переважної частини оперованих хворих.
Лакоріностомія по Черкунова (1962). Через шкірний розріз, як при зовнішній дакриоцисториностомия, бормашиною в нижній частині кісткової ямки слізного мішка утворюють круглий отвір діаметром 5 мм, і по його краях вирізують прилеглу слизову носа. Нижню повіку прошивають двома Уздечноє швами і вивертають на платівку Егера або Рабиновича, забезпечену пересувний планкою для фіксації Уздечноє лігатур.
Мал. 133. Лакоріностомія по Черкунова (пояснення в тексті)
З кон`юнктиви століття викроюють П-подібний клапоть 8x10 мм з основою, зверненою до слізного м`ясця (рис. 133 А). Краї клаптя зшивають над мягкоеластічной полімерної трубкою (діаметр 2-2,5 мм) безперервним кетгутовим швом (Б). Безпосередньо під підставою м`ясця трепаном ФМ-1 або тупокінцевими ножицями створюють тунель через м`які тканини, що з`єднує слізне озеро із середнім носовим ходом (В). Через утворений тунель з кон`юнктивальної порожнини в середній носовий хід проводять зовнішній кінець полімерної трубки, обшитий клаптем кон`юнктиви (Г), який підшивають до країв отвору в слизовій носа. Шкірну рану зашивають. Дефект кон`юнктиви на місці викроєного клаптя заміщають аутотрансплантатом слизової оболонки губи.
Мал. 134. Зовнішній вигляд очей після лакоріностоміі на 6-й день після операції. Через сполучення проведено каркас-дренаж з полімерної трубки
Верхній кінець трубки фіксують пластиром в надбрів`я, нижній виводять з носової порожнини і приклеюють у крила носа.
Через тиждень трубку витягують, а утворене сполучення интубируют постійним лакоріностоміческім протезом. Без інтубації анастомоз не функціонує через відсутність зяяння його просвіту (рис. 134 і 135).
Мал. 135. Загальний вигляд слезоотводящих протезів для постійного носіння після кон`юнктіворі- ностоміі
Судячи з відсутності в літературі відгуків про цю операцію, вона не набула поширення. Причинами цього, мабуть, є трудомісткість її виконання і необхідність подальшої інтубації лакорінопротеза, виготовленням якого володіють лише поодинокі офтальмохірурги. Як би там не було, позитивним аспектом цієї операції є створення епітеліального вистилання соустя, яке попереджає настільки часте розростання грануляцій, яке має місце при тривалому носінні слезоотводящих протезів при інших варіантах лакоріностоміі, на що вказують багато авторів.
4.2.2. Спрощені способи лакоріностоміі з імплантацією протеза
З огляду на складність різних способів пластичної лакоріностоміі, а також їх низьку ефективність, пов`язану з облітерацією або відсутністю постійного зяяння штучного каналу, необхідного для мимовільного слезооттока, Б.Л. Поляк (1950) запропонував більш просте втручання - лакоріностомію з інтубацією соустя постійним слезоотводящих протезом, без будь-якої пластики анастомозу. У подальше вдосконалення цієї операції і розробку нових моделей лакорінопротезов внесли істотний внесок представники Санкт-Петербурзької школи військових офтальмологів - І. А. Зав`ялов (1955,1957, 1961), В.В. Волков з співавт. (1960), М.Ю. Султанов (1979, 1983), І.А. Ушаков (1981), М.Я. Аль-Шихаби (1985), В.Ф. Данилич з співавт. (1992), В.В. Моторний (1992).
Лакоріностомія по Полякові. Основні моменти операції полягають у наступному. Після обробки операційного поля і відповідної місцевої анестезії проводять розріз шкіри, м`яких тканин, окістя і утворюють кісткове вікно (діаметр 8- 10 мм), як при зовнішній дакриоцисториностомия. Потім січуть слізне м`ясце для попередження можливої блокади їм вхідного отвору канюлі - протеза після її інтубації в сполучення. Скальпелем з слізного озера (від заснування м`ясця) роблять прокол м`яких тканин у напрямку до кістковому вікна і розсікають прилеглу слизову носа.
В утворений тунель, що сполучає слізне озеро з порожниною носа, на боуденовском зонді вводять спеціальний протез І. А. Зав`ялова, приготований з пластмаси АКР-7. Зовнішній кінець протеза, що знаходиться в слізному озері, має воронкообразное розширення, а внутрішній кінець, який виступає в середній носовий хід, має форму оливи і косий зріз. Довжина протеза 20-22 мм, зовнішній діаметр 2 3 мм, внутрішній просвіт 0,8-1 мм. Така конструкція канюлі забезпечує її стійке положення в сполучення. Однак на 2-3 тижні її тимчасово фіксують швом до внутрішньої спайці століття. На краю шкірної рани накладають шви.
Після зникнення запальних явищ, що звичайно настає через 15-20 днів, тимчасову канюлю замінюють постійної, яка відрізняється лише відсутністю якогось вушка для тимчасової лігатурної фіксації. Закріплювати постійну канюлю немає потреби, так як вона зазвичай тримається добре.
З 35 хворих, оперованих цим способом, віддалені результати з термінами спостережень від 6 місяців до 10 років перевірені у 30. Повний функціональний ефект відзначений у 21, частковий у 4 хворих, в 5 випадках операція зажадала корекції.
У окремих хворих протез викликав тривале подразнення області внутрішнього кута очної щілини з наявністю слизисто-гнійних виділень і мацерацією шкіри, яке поступово проходило. Витяг протеза призводило до швидкого припинення роздратування, але це призводило до зрощення соустя. Спостерігалися грануляційні розростання, які ліквідовувалися діатермокоагуляцією.
У підсумковому аналізі досвіду лікування хворих зі складною патологією слезоотводящих шляхів в ВМА ім. Кірова за 10 років (1966-77 рр.) М.Ю. Султанов повідомив, що з 56 хворих, обстежених у віддалені терміни після лакоріностоміі з постійною інтубацією, повний успіх отриманий тільки у 39 (69,6%). З 17 хворих з невдалими результатами операції у 7 мало місце виштовхування лакопротеза в сторону очі, у 6 - його випадання в порожнину носа, у 3 - глибоке западіння очного кінця протеза в м`які тканини і у 1 хворого - деформація внутрішнього кута ока з блокуванням входу в лакопротеза.
В.Ф. Данилич і Н.А. Ушаков (1992) повідомляли про віддалені результати 100 операцій лакоріностоміі з використанням протеза з полімеру Сівілом. Приблизно у 60% хворих функціонування слезоотводящего протеза порушувалося через розростання рясних грануляцій та блокади ними вхідного отвору протеза, закупорки протеза слизом, його дислокації, заращения його верхнього кінця і навіть втрати слізного протеза. Деяких хворих, довго не зверталися до офтальмолога, довелося оперувати повторно. Автори цілком обгрунтовано вважають, що хворі цієї категорії потребують систематичному спостереженні офтальмолога.
Спрощений спосіб лакоріностоміі по Моторному. Цей спосіб, описаний В.В. Моторним в 1991 р, не вимагає, як багато інших способів лакоріностоміі, розрізу шкіри і утворення кісткового вікна в бічній стінці носа і здійснюється виключно Транскон`юнктивальна.
Основні особливості техніки полягають у наступному. Після обробки операційного поля і анестезії (інстиляції 0,5% розчину дикаїну, ін`єкція 2% розчину новокаїну 2-3 мл в м`які тканини у внутрішнього кута ока і бічної стінки носа, в ніс - турунда, змочена 2% розчином дикаїну) видаляють слізне м`ясце . З слізного озера у напрямку до місця переходу ямки слізного мішка в носослізний канал виробляють розріз м`яких тканин лінійним ножем (довжина розрізу 4-5 мм), в який вводять кістковий перфоратор і протикають дно слізної ямки (рис. 136 А).
Мал. 136. Спрощений спосіб лакоріностоміі з інтубацією соустя по Моторному
Потім тим же ходом вводять циліндричні зонди наростаючою товщини, якими розширюють отвір в кістки до 4-5 мм.
Риноскопически перевіряють стан кінця зонда. Останній зонд (№ 9-10) витягають, і на зонді № 5 в сполучення вводять індивідуально підібраний лакопротеза (Б). Для перевірки правильності введення протеза в око закапують дезінфікуючі краплі. Рідина повинна миттєво йти в ніс без посилення носового дихання. Цьому сприяє майже вертикальне розташування протеза. З метою попередження зсуву протеза вниз на його верхній розширений очної кінець накидають петлю з тонкого шовного матеріалу і закріплюють її на кілька днів липким пластиром на лобі. Безсумнівним достоїнством даної операції є простота і швидкість її виконання при незначній травматичності. Вона може бути проведена в амбулаторних умовах.
За запропонованим способом автором виконано 32 операції. У терміни від 1 року до 5 років спостерігалися 23 хворих з хорошою функцією слезоотведения. У декількох хворих відзначалися грануляції слизової близько головки протеза. При простудних ринітах зазначалося скупчення слизу в порожнині протеза, що легко віддалялося промиванням.
Цей досить простий і ефективний спосіб усунення так званого &ldquo-невиліковного сльозотечі&rdquo- заслуговує широкого впровадження в практику.
В останні роки в зарубіжній літературі з`явилася ціла низка повідомлень про успішне застосування простих і малотравматичних способів лакоріностоміі з інтубацією соустя трубками. Операцію проводять Транскон`юнктивальна, шляхом перфорації кістки, і интубацию соустя роблять без всякої пластики анастомозу (Carroll, Beyer, 1973- Benger, 1980 Welham, з співавт., 1985 Handerson, 1985).
На закінчення можна сказати, що скептицизм навколо проблеми "невиліковного сльозотечі&rdquo- в даний час повинен бути остаточно розвіяно. При тотальній облітерації слізних шляхів утворення штучного анастомозу між слізним озером і середнім носовим ходом з постійною інтубацією слезоотводящего протеза є найкращим способом лікування цієї важкої лакрімальной патології.
