Зовнішня дакриоцисториностомия - хвороби слізних органів

5.2. зовнішня дакриоцисториностомия

Мал. 138. Місця уколів при анестезії області слізного мішка: 1 - анестезія носореснічного нерва- 2 - анестезія заднерешетчатого нерва- 3 - анестезія слізного мішка
Обстеження і підготовка хворого до операції. На загальному тлі чисто офтальмологічних операцій дакриоцисториностомия є досить складне орбітоназальное втручання з високим ступенем травматичності. Тому в передопераційному періоді необхідно провести ретельне обстеження і відповідну підготовку хворого. Проводять загальний аналіз крові і сечі, визначають час згортання крові, досліджують кров на реакцію Вассермана, на ВІЛ-інфекцію, кров і сечу - на цукор. Роблять електрокардіограму і флюорографію, рентгенографію придаткових пазух носа з контрастуванням слезоотводящих шляхів. Необхідно мати кваліфікований висновок терапевта і отоларинголога про відсутність загальних і місцевих протипоказань для операції.
Важливо до операції встановити переносимість хворим новокаїну, дикаїну, антибіотиків, призначити седативні препарати, премедикацию.
Анестезія. Операцію проводять під місцевою анестезією інфільтраційної (6-8 мл 2% розчину новокаїну з 2-5 краплями адреналіну 1: 1000 ін`єктують уздовж внутрішньої стінки орбіти в поєднанні з интраназальной анестезією тампоном, змоченим в 1% розчином дикаїну. Перед введенням тампона в ніс вбризгівают 1 -2 дози 10% аерозолю лідокаїну (рис. 137 і 138). При наявності анестезіолога операцію проводять під загальним знеболенням.
Основний спосіб Тоті. Як було згадано вище, прототипом сучасної дакриоцисториностомия є спосіб Тоті. Ідея його полягала в створенні прямого широкого
соустя між слізним мішком і порожниною носа шляхом зрощення двох контактуючих отворів, зроблених в медіальній стінці мішка і в слизовій оболонці носа після резекції розділяє їх кісткової стінки. Оскільки операція Тоті має чисто історичне значення, досить лише короткого перерахування її основних етапів, не вдаючись у технічні деталі.
Проводять розріз шкіри і м`яких тканин разом з окістям уздовж внутрішнього краю орбіти довжиною 3,5 см. Окістя відокремлюють наперед і назад по всій довжині розрізу. За допомогою долота і молотка продовбують кісткове вікно (2,5x2 см) в орбітальному відростку верхньої щелепи разом з переднім слізним гребінцем і в слізної кістки. Краї отвору підрівнюють кістковими кусачками, приготовані гратчасті клітки видаляють.
Після цього видаляють внутрішню стінку мішка, вирізують отвір в слизовій носа, яке за розмірами має бути менше, ніж кісткове вікно. Ніякими швами краю отворів в слізному мішку і в слизовій носа не з`єднує. Тампоном з боку носа його слизова через кісткове вікно підтискає до слізного мішка. Таким чином, гирла канальців безпосередньо відкриваються в носову порожнину.
Пізніше, в 1909 р, сам Тоті пісал- &ldquo-Якби тепер мені треба було вибирати назву своєї операції, то я краще назвав би її каналікулоріностоміей, а не дакриоцисториностомия&rdquo- (цит. за Ф.С. Бокштейн).
Операція Тоті протягом 10 років проводилася без всяких видозмін, як самим автором, так і його численними послідовниками. Може бути, тому частота невдач від її застосування була у всіх приблизно однакова і викликалася одними і тими ж причинами. Однією з найбільш ймовірних причин Кунта (Kuhnt. 1914) вважав відсутність епітеліального прикриття країв кісткового отвору, що сприяло зростанню грануляцій та зрощення соустя. Він перший модифікував спосіб Тоті і замість висічення слизової носа викроював з неї клапоть з основою уздовж переднього краю кісткового вікна, який повертав в рану і пришивав матрацними швами до периосту уздовж переднього слізного гребінця.
Подальшим і, безсумнівно, найбільш значним внеском в удосконалення техніки дакриоцисториностомия стала пропозиція Дюпюї-Дютана (Dupuy-Dutemps) і Бурге (Bourquet) у Франції і Ома (Ohm) в Німеччині (1921) створювати пластичний анастомоз шляхом з`єднання швами зустрічних клаптів з стінки слізного мішка і з слизової носа. Завдяки цьому ефективність операції різко зросла, а рецидиви дакриоцистита і непрохідність соустя були зведені до мінімуму. Розроблена авторами техніка дакриоцисториностомия стала класичною і в незміненому вигляді застосовується і понині більшістю офтальмологів.

5.2.1. Класична дакриоцисториностомия по Дюпюї-Дютану-Бурге

Відмінні моменти операції від родоначального методу полягають у наступному.
Розріз шкіри кілька укорочений - до 2-3 см. Його починають на 2-3 мм вище внутрішньої зв`язки століття, відступаючи від місця її прикріплення на 2-3 мм, ведуть прямо донизу, потім кілька повертають назовні по ніжнеглазнічного краю. Розріз м`яких тканин роблять відразу до кістки або пошарово, обходячи ангулярного артерію і вену. Краї рани отсепаровивают, рану тупо поглиблюють і розтягують в поздовжньому і поперечному напрямку Ранорозширювачі (Мюллера, Фінзах, Аксенфельда). Кровотеча після цього зазвичай зупиняється, хоча в деяких випадках виникає необхідність накладати на судини кровоспинні затискачі.
М`які тканини тупо розсовують до появи внутрішньої зв`язки століття, яка чітко виділяється своєю щільністю і сухожильних видом. Потім на 0,5-1 см медіальніше переднього слізного гребінця розрізають зверху вниз окістя по всій довжині рани і отслаивают її распатором від бічної стінки носа і від слізної ямки до слезноносового каналу і разом зі слізним мішком лопаткою відсувають назовні. Після цього на оголеною кістки (лобовий відросток верхньої щелепи, носової відросток лобової кістки, слізна кістка) видаляють ділянку величиною 1,5-2 см по вертикалі і 1,2-1,5 см по горизонталі.
Краї кісткового отвору підрівнюють кусачками, кістковий виступ (гачок) біля входу в носослізний канал також скусивают. Дрібні шматочки кістки і приготовані гратчасті клітки видаляють пінцетом. Після цього слизову носа в межах кісткового вікна, а також внутрішню стінку слізного мішка поздовжньо розсікають від верху до низу. Гній, що виливається в рану, вказує на розтин мішка. Недостатньо широке розтин порожнини мішка, залишення кишені в нижньому відділі часто є однією з причин невдачі операції. У кінців розрізів слизових слізного мішка і носа роблять додаткові горизонтальні насічки для кращого зближення клаптів при пластиці анастомозу. Їх з`єднують швами з тонкого кетгуту.
Ом зшивав тільки передні клапті слизових і вважав зайвим накладати шви на задню стінку анастомозу, оскільки утворюють його клапті добре прилягають один до одного. Дюпюї-Дютан і Бурге вважали обов`язковим зшивати як задні, так і передні губи клаптів мішка і слизової носа.
Для полегшення проведення швів в глибокій тісній рані Ом запропонував спеціальну голку, яка застосовується до теперішнього часу. Деякі офтальмохірурги на передні губи слизових мішка і носа накладають три шовкових шва, які після перехрещення виводять через краї шкірної рани і зав`язують. Перед зав`язуванням передніх швів в сполучення з боку носа вставляють марлеву турунду з маззю. Шви знімають через 6-7 днів.
Дакріоцисториностомія в модифікації Дюпюї-Дютана-Бурге, завдяки своїй високій ефективності (більш 90%), набагато перевершує спосіб Тоті, набула широкого поширення. Разом з тим всі автори, які мали досвід виконання операції соустя як в основному варіанті Тоті, так і в модифікації Дюпюї-Дютана-Бурге, відзначали її серйозні недоліки. Головними з них називалися травматичність при видаленні кістки за допомогою долота і молотка, тривалість і копіткість, пов`язані з незручністю накладення швів на слизові оболонки в тісному просторі операційного поля (Fleischer, 1922- Rubbrecht, 1933- Amiga, 1935). Тому не випадково в різний час було запропоновано багато всіляких модифікацій, спрямованих на технічне вдосконалення операції і її спрощення.

5.2.2. Модифікації етапів операції

Модифікації розрізу шкіри і його герметизації. Відомі різні варіанти розрізу шкіри при дакриоцисториностомия, що стосуються його розмірів, напрямки, глибини і топографічного розташування (рис. 139). При виборі розрізу необхідно враховувати не тільки його достатність для виконання операції, але і можливі косметичні наслідки. В області очі здавалося б, незначні і малопомітні рубці можуть бути джерелом емоційних переживань хворих, викликати у них незадоволення від перенесеної операції. Порушення косметики завдають особливе розлад молодим тривожно-недовірливим жінкам.
Тоті робив кривої шкірно-надкостнічний еліптичний розріз завдовжки 3,5 см, який проводився на 15 мм догори і назовні від медіальної спайки століття на відстані 3-4 мм від кута очної щілини в сторону носа, а також на 20 мм вниз з вигином уздовж нижнього краю очниці. Внутрішня зв`язка вік не перетиналася і залишалася що з окістям лобового відростка верхньої щелепи.
Мал. 139. Розрізи шкіри при дакріоцісторіностоміі- а - по Тоті- б - по Дюпюі- Дютану- в - по Каллахану- г - по Султанову- д - по Ворст

Відео: розрив слізної плівки, флуорісцентная биомикроскопия

Розріз такої довжини авторам класичної дакриоцисториностомия здавався занадто великим. Вони вкоротили його до 20-30 мм, головним чином за рахунок верхньої частини і замість полулунного стали робити розріз, вигнутий лише в нижньо-зовнішній частині. Підшкірні тканини розшаровувалися тупокінцевими ножицями. Багато офтальмологи розріз такої ж довжини і форми роблять відразу до кістки (Страхов В.П., 1928 Одинцов В.П., 1938- Arruga, 1935 і ін.).
Однак дугоподібний розріз при сморщивании рубця може спричинити за собою утворення проминирует складки (рубцевий епікантус), що прикриває внутрішній кут очної щілини (Іванова О.М., 1945 Каллахан А., 1963- Черкунов Б.Ф., 1975).
Рану м`яких тканин на завершальному етапі операції вшивають одним, двома або трьома поверхами швів. У першому випадку на шкіру накладають 4-6 вузлових або один безперервний зовнішній, або косметичний підшкірний (внутрішньошкірний) шов. У двох останніх випадках рубець виходить ніжний і малопомітний, Якщо вузлові шви не надто туго затягнуті, рана також заживає рівним і тонким рубцем.
При двоярусному накладення швів спочатку з`єднують глибоку фасцію і окістя, а потім - м`язовий шар і шкіру. В іншому варіанті перший ряд швів накладають на м`які тканини в глибині рани (глибока фасція, окістя, м`язовий шар) і туго їх не затягують через небезпеку стискання Ангулярний судин і подальшого неминучого місцевого набряку тканин, після чого окремо накладають шви на шкіру. Внутрішня зв`язка додатковим матрацна швом повинна бути підшита до окістя лобового відростка верхньої щелепи у краю кісткового отвору. Підшивання внутрішньої зв`язки попереджає можливе зміщення медіального кута очної щілини, а також утворення втягнутих рубців. За деякими даними, вони зустрічаються в цих випадках досить часто (Яровіцин К.М., 1963).
На підставі власних спостережень ми можемо сказати, що на косметичні результати операції впливає ряд факторів: довжина і форма кожного розрізу, його розташування, розміри і топографія кісткового отвору, ступінь травмування м`яких тканин, правильність накладення і затягування швів на всі верстви операційної рани.
Ми відмовилися від класичного вигнутого розрізу 25-30 мм довжиною. Контрактація рубця при зігнутому розрізі призводить до утворення щільного епікантуса (рис. 154). Ми вважаємо за краще робити невеликий прямолінійний розріз шкіри довжиною не більше 15-18 мм, відступаючи на 6-7 мм досередини від медіального кута очної щілини і поглиблюємо рану до кістки тупим поділом м`яких тканин. Така довжина розрізу цілком достатня, так як рана додатково розтягується розширниками і гачками, а рухливість шкіри дозволяє по ходу операції переміщати вхідні рану в будь-якому напрямку розширниками, не витягуючи їх з рани. Рубці виходять малопомітними, якщо методично накладаються пошарові шви: окремо на окістя, внутрішню зв`язку століття, фасциально-м`язові тканини і шкіру.
Ми часто зашиваємо шкірну рану безперервним внутрішньошкірним шовковим або нейлоновим швом (6-8 / 0), і хоча на це витрачається кілька більший час, в кінцевому рахунку все окупається бездоганною косметикою рубця. Рідко накладаємо перехрещуються 8-образних шви, що проходять через слизові оболонки анастомозу з подальшим виколи у країв шкірної рани.
Модифікації резекції кістки. Свого часу один з основних і відповідальних етапів дакриоцисториностомия - освіту кісткового очноямково-носового отвори за допомогою долота і молотка - був найбільш трудомістким і травматичним. Через нього хворі йшли на операцію з особливим почуттям страху, та й сам оперує лікар чи без хвилювання і тривоги виробляв довбання кістки. При цьому видаляється шматок або долото могли провалитися в порожнину носа, викликаючи сильну кровотечу, що значно ускладнювало продовження операції. Неминуче струс голови від ударів молотком особливо небезпечно в осіб похилого віку, які страждають на гіпертонічну хворобу і склерозом судин головного мозку, а також у хворих з високою короткозорістю.
Тому вже перші послідовники операції Тоті бачили необхідність якось спростити і зробити більш щадить і гуманної техніку видалення кістки. Ця проблема не втратила своєї актуальності до теперішнього часу.   
Левенштейн (Lowenstein, 1914) першим запропонував набір тіпаний різного діаметру (6-12 мм), що приводяться в обертання електродвигуном. Пізніше електротрепани власних модифікацій пропонували Гомез-Марквез (Gomez-Marquez, 1925), ryTuaftT (Gutzeit, 1930), Арруга (Arruga, 1928), Я.С. Кіршман (1935), І. Василів (1951), Герковіч (Gerkowicz, 1954), Іліфф (Iliff, 1954).
Л.Ф. Линник (1960) для трепанації кістки використовував звичайні фрези, насаджені на електродриль. Штробелл (Strobell, 1922) запропонував трепан ручного обертання, який скомбінував з двухбраншевим затискачем кліщового типу. Одна з браншей (пряма) вводилася в ніс до місця трепанації, а інша (вигнута), з жорстко прикріпленої фрезою, встановлювалася зовні, притискалася до переднього слізного гребінцю, після чого обертанням рукоятки вирізувалося отвір (12 мм), яке розширювалося кусачками.
Г.А. Ісаакян (1936) запропонував щипці компостерної типу, одна з браншей яких вводилася в ніс, а інша, забезпечена ріжучим поршнем, встановлювалася в порожнину розкритого слізного мішка. Стисненням важелів інструменту в стінці мішка, в слізної кістки і в слизовій носа одномоментно прокушував наскрізне круглий отвір.
Прості трепанофрези ручного обертання запропонували ряд авторів: Мюгге (Miigge, 1926), С.А. Авербух і П.В. Бєлік (1960), В.І. Гогуадзе (1960), А.М. Бакин (1961), І.М. Євсєєв (1965), Jl.П. Короткова (1968). У нашій країні ручна трепанофреза Бакина, що випускається серійно, набула широкого поширення. Кілька більш складним її варіантом є трепанофрези В.І. Гогуадзе і М.Ю. Султанова, що дозволяють регулювати глибину занурення ріжучої кромки.

Мал. 140. Ручні трепанофрези Чорниця (А) і Бакина (Б): I - рукоятка-фіксатор- 2 - двухконцевая трубчаста фреза 8 і 10 мм-а - загальний вигляд-б - насадка з фіксатором
Л.М. Рель (1957) для створення кісткового отвору використовував коловорот і фрезу ДУАЙЕН, отримане отвір розширював кусачками Цітеллі.
Дуже простий інструмент для ручної трепанації кістки запропонував І.Т. Черник (1971). Він складається з направляючого кожуха-фіксатора з гострими зубцями і двох трубчастих трепанофрез (8x10 мм), з`єднаних під прямим кутом. При обертанні однієї фрези друга служить рукояткою (рис. 140).
Для утворення кісткової вікна при дакриоцисториностомия ще Дюпюї-Дютан і Бурге (1921), а також Бастерра (1925) і Дюверже (1926) просвердлювали електробором ряд отворів, а потім з`єднували їх долотом. На основі наконечника зуболікарській машини Ш.А.Шамхалов (1959) запропонував для вирізування кістки бор-циркуль, за допомогою якого можна дозувати розміри резецируемой кістки.

Мал. 141. Резекція кістки зубним бором: 1 - передній слізний гребешок- 2 - вхід в слезноносовой канал
Ми кісткове вікно овальної форми розміром 12-15 мм в ширину і 15-20 мм в довжину створюємо за допомогою зубної електричної бормашини. Кость резецируется пошарово, спочатку в поперечному напрямку в місцях найбільшого її потовщення (тобто по нижній межі кісткового вікна близько слізно-носового каналу і зверху над куполом мішка), а потім в поздовжньому напрямку на 5-7 мм досередини від переднього слізного гребінця (рис. 141). Нижня межа отвори намічається так, щоб після видалення випиляного ділянки кістки біля входу в слізно-носовий канал не залишалася виступ переднього слізного гребінця. Кісткове вікно повинно по можливості плавно переходити в нижньо-орбітальний край верхньої щелепи. В іншому випадку після зшивання слизових в цьому місці може утворитися кишеню, в якому буде накопичуватися гнійневідокремлюване, що сприяє розвитку запального процесу і зростання грануляційної тканини з країв слизових. Сильний тиск на бор (ми користуємося циліндричними або Фіссурний борами) може легко призвести до провалювання його в порожнину з неминучим накручуванням марлевою турунди на бор і пошкодженням слизової носа. Щоб попередити це вкрай небажане ускладнення, турунда повинна бути залучена з порожнини носа до трепанації кістки. Ми радимо відмовитися від просвердлювання наскрізних отворів, а рекомендуємо спочатку проводити неглибоку канавку в межах намічених кордонів, а потім вже дозовано її поглиблювати по всьому периметру, що дає можливість добре відчувати товщину резецируемой кістки. Краї отвору немає необхідності підстригати, так як при такому способі вони виходять гладкими і рівними.

Б.Л. Поляк (1947) робив пошарове состругіваніе передньої поверхні лобового відростка верхньої щелепи желобоватой стамескою Воячека. В утворене невелике наскрізний отвір він вводив гачок для косоокості, яким відшаровується слизову носа від кістки, після чого кусачками Гайєка або Цітеллі розширював отвір до потрібних розмірів (20x15 мм).
Деякі сучасні офтальмологи рекомендують застосовувати стару, малотравматичних техніку освіти кісткового вікна шляхом перфорації тонкої слізної кістки спеціальним інструментом або звичайним вузьким распатором з подальшим розширенням отвору до потрібних розмірів кістковими кусачками (Боіштян В.Є. і Пахомова А.І., 1974 Burn J. з співавт., 1985).
Розробка і впровадження низькочастотних ультразвукових апаратів в хірургічну практику відкрило нові можливості їх використання в костнопластической офтальмохирургии. Накопичено достатній досвід успішного застосування ультразвукових скальпеля і пили (апарат УЗХ-201 з комплектом інструментів) при дакриоцисториностомия. За короткий відрізок часу (3-4 хв.) Абсолютно атравматично і безкровно розрізаються м`які тканини, і випилюється кісткове отвір необхідних розмірів без пошкодження слизової носа (Краснов М.М., 1971- Суботіна І.М., 1971- Белоглазов В.Г . ссоавт., 1975- Кодзі М.Б., 1986). Є повідомлення про успішне застосування для цих цілей лазерів (Астахов Ю.С. з співавт., 1999 Азнабаев М.Т., Б.М. Клявлін, 2000- Н.Ю. Чачанідзе, 2000).
Таким чином, пройдено довгий шлях вдосконалення найважчим і травматичною частини дакриоцисториностомия - утворення кісткової отвори, і здається, що до кінця 20 століття знайдено оптимальне рішення щадить техніки операції на основі застосування ультразвуку та лазера.
Модифікації освіти соустя. Технічна складність шовного пластики співустя в глибокій рані з обмеженим простором є одним з основних недоліків класичної дакриоцисториностомия. Цей кропіткий етап значно подовжує час операції, вимагає спеціальних інструментів, навичок і високої кваліфікації хірурга (рис. 142).

Ріс.142.Завязиваніе швів на ріностому Фіксаційні (а) і мікрохірургічним (б) пінцетами. Але навіть досвідченому хірургу далеко не завжди вдається накласти всі шість швів на передні і задні губи анастомозу, особливо при що заважає кровотечі і в`ялості слизових оболонок мішка і носа, іноді доводиться обмежуватися з`єднанням тільки передніх клаптів, або операцію вимушено закінчувати зовсім без всяких швів на сполучення.

Для більшої зручності проведення швів і їх зав`язування, крім відомих голок Ома, Якобі, запропоновані інші типи голок, спеціальні пінцети, гачки та інші пристосування (Курлов І.М. і Миловидова А.Ю., 1930 Медведєв Н.І. і Воль - фсон М.І., 1947- Поляк Б.Л., 1947- Гольдберг Ф.Р., 1952- мунгу М.А., 1954- Вайнштейн Б.І., 1961- Мала С.В., 1961- Старчак М.І., 1970 Юсупбаев Б.С., 1983 Моторний В.В., 1991 і ін.).

Мал. 143. Модифікації дакриоцисториностомия. В рамках - форми розрізів стінки слізного мішка (зліва) і слизової носа (праворуч) - ділянки резекції слизової заштриховані: 1 - Toti- 2 - Kuhnt- 3 - Dupuy-Dutemps-Bourquet- 4 - Бродського-Полтіннікова, Avasthy і ін .: 5 - Kaleff- 6 - Raverdino, Me Pherson, Berard, Mirabile і ін- 7 - Журавлева- 8 - Таумі- 9 - Орлова- 10 - Бакіна- 11 - Захарова- 12 - Pico

Тому запропоновані найрізноманітніші модифікації формування співустя при дакриоцисториностомия, багато з яких спрямовані на спрощення пластики анастомозу (рис. 143).
Спосіб Журавльова. З слизових мішка і носа А.М. Журавльов (1928) викроював не по два, а по одному клапоть, причому задня стінка соустя утворюється цілком з внутрішньої стінки мішка, яка повертається в порожнину носа і піджимається марлевою турундой. Передню стінку з клаптя слизової носа пришивають до переднього краю отвору в мішку.
В іншому варіанті клапоть з мішка повертають назад і підшивають матрацна швом до слизової носа у заднього краю &ldquo-вікна&rdquo-, а клапоть з слизової носа підшивають до переднього краю слізного мішка (Блаев А.Г., Айдарова Е.М., 1963).
Спосіб Калеф. Kaleff R. (1952) утворює з стінки мішка і слизової носа також по одному широкому П-образним клапоть, причому поздовжній розріз мішка роблять якомога вкінці, а слизову носа розрізають уздовж переднього краю кісткового вікна. Клаптик з мішка виводять в рану і підшивають за кути до м`яких тканин. Клаптик з слизової носа повертають вперед в порожнину мішка і підтискають марлевою турундой, введеної в сполучення.
Спосіб Бродського (1953). З слизових мішка і носа утворюють по одному широкому П-образним клапоть: обидва з підставами наперед, тобто мішок розрізають поздовжньо ближче до задньої стінки, а назальний слизову - також уздовж заднього краю кісткового вікна. Шматки з`єднують вузловими швами і створюють, таким чином, тільки передню стінку анастомозу.

Спосіб Хаймовича. Cheimovich (1970) описав модифікацію дакриоцисториностомия, суть якої полягає в наступному. З слізної кістки трепаном (10 мм) створюють наскрізний круглий отвір в середній носовий хід. Боуменовской зондом, введеним через каналець, випинають внутрішню стінку мішка. Поперечним надрізом утворюють дві губи, які втягують в ніздрю, розводять вгору і вниз і підшивають до слизової носа.
Спосіб Перлис і Сементовського. У середній частині кісткового вікна на всю його ширину роблять поперечний розріз прилеглої слизової носа, і на такому ж рівні розрізають в горизонтальному напрямку внутрішню стінку слізного мішка. На верхні і нижні губи обох ран накладають Уздечноє шви через кожен край окремо. Потім шви виводять через краї шкірної рани так, щоб нитки від верхніх губ перехрещувалися і йшли в верхній кут, а від нижніх губ - в нижній кут рани. При цьому отвори в слизових носа і мішка широко розтягуються, контактують один з одним і зростаються, утворивши анастомоз (Перлис В.А., 1948- Сементовського В.К., 1955).
Операція переміщення нижнього кінця слізного мішка в ніс (сполучення &ldquo-кінець-в- бік&rdquo-). Фазакас (Fazakas, 1924) і К. Х. Орлов (1930) розробили принципово новий тип дакриоцисториностомия - пересадку нижнього кінця слізного мішка в носову порожнину через наскрізний отвір в бічній стінці носа.
Для цього нижню половину мішка виділяють, перерізають у слізно-носового каналу. У нижній частині слізної ямки роблять круглий отвір в кістки і в слизовій носа, до країв якого підшивають просвіт пересеченного мішка. У анастомоз на кілька днів вставляють марлевий дренаж або трубочку.
Про операції цього типу в літературі є ряд позитивних повідомлень (Stock, 1934 MacMillan, 1934- Gifford, 1944- Yuge, 1955- Bauer, 1959- Burn, 1961).
Спосіб Бакина. Л.М. Бакин (1974) запропонував утворювати з назальной слизової, прилеглої до кістковому вікна, довгий вертикальний клапоть з нижнім підставою, який вкорочують наполовину і повертають до слізного мішка. Останній виділяють, кілька витягають, перерізають в глибині слізно-носового каналу, а потім поздовжнім розрізом розкривають медіальну стінку. Нижній кінець слізного мішка прошивають довгою ниткою, яку пропускають через кісткове отвір і виводять з носа назовні. Утворений з слізного мішка жолоб укладають на клапоть з слизової носа і закріплюють натягом нитки. Порожнина мішка і сполучення заповнюють мазевая тампоном. Шви на підшкірні тканини і шкірну рану. Тампон видаляють через 2, а нитка - через 5 діб.
Спосіб Таумі. Оригінальну техніку спрощеної дакриоцисториностомия запропонував А.А. Таумі (1948). Слизову носа в межах великого кісткового отвору видаляють повністю. З внутрішньої стінки слізного мішка утворюють трикутні клапоть з основою, зверненою донизу. Верхівку цього клаптя прошивають ниткою, кінці якої витягають через порожнину носа назовні, злегка натягують і зав`язують над ватним валиком біля входу в ніс. Через 2 доби нитка мимовільно відділяється від клаптя, і її видаляють.
Цей спрощений варіант операції соустя набув поширення в республіках колишнього Радянського Союзу, і цілий ряд авторів дає про нього позитивні відгуки (Авгушевіч П.Д., 1952- Міцкевич Л.Д., 1953, 1957- Султанов М.Ю., 1968 і ін .), хоча є і негативні враження (Шамхалов Ш.А. і Белоглазов В.Г., 1969- Глаговський З.М. і Андріанова В.М., 1970).
З огляду на, що при цьому спрощеному способі відпала необхідність накладати в глибині соустя шви і домагатися ретельного зіставлення клаптів слизових оболонок, М.Ю. Султанов (1975) відмовився від великих розмірів кісткового вікна, обов`язкових для класичної дакриоцисториностомия, став виробляти його ручної фрезою діаметром 10 мм, що значно спростило техніку втручання.
Спосіб Колесникової-Пестово (1987) являє собою спрощений безшовний варіант освіти соустя. Особливість даної модифікації полягає в тому, що слизові носа і мішка розрізають хрестоподібно під прямим кутом, але так, щоб зустрічні трикутні клапті були зміщені відносно один одного на 45 ° і своїми вершинами заходили в розрізи противолежащей боку.
У сполучення вводять імплантат із силіконової трубки діаметром 5 мм, довжиною 20- 25 мм з валиками на обох кінцях. Імплантат прошивають ниткою, один кінець якої вводять в ніс, інший - через нижній каналец і закріплюють на лобі. На 5-й день трубку витягують потягуванням за нижню носову нитку.

5.2.3. Профілактика заращения соустя

Інтерес офтальмологів до проблеми попередження заращения соустя зародився на зорі дакриоцисториностомия і триває до теперішнього часу. Одним з перших заходів у вирішенні цього питання було викроювання з слизових оболонок слізного мішка і носа різних по ширині зустрічних клаптів з таким розрахунком, щоб освічені задня і передня стінки анастомозу не стикалися і не зросталися один з одним по лінії розрізу. Дуже важливу роль у вирішенні проблеми профілактики облітерації соустя зіграло вивчення причин і патогенетичних механізмів цього процесу. В.Н. Архангельським (1928) було встановлено, що в основі неспроможності класичної дакриоцисториностомия лежить проліферація тканини з окістя і країв з`єднуються слизових оболонок мішка і носа, нещільно адаптованих швами. Сприятливі умови для зрощення соустя створюються при недостатності його зяяння в перші години після операції. На підставі своїх досліджень автор обґрунтував необхідність широкого розкриття соустя в післяопераційному періоді і запропонував для цієї мети спосіб профілактики заращения новоутвореного слезооттока, що складається в тампонаде соустя на дві доби дезінфекційної марлевою турундой (1951). Висока ефективність цього способу привела до його широкого поширення в нашій країні. За даними
А.М. Харченко (1957), при застосуванні тампонади соустя марлевою турундой у 315 хворих хороші функціональні результати отримані в 99,4%. Для ізоляції країв кісткового отвору і забезпечення кращої адаптації клаптів слизових в місцях з`єднання Л.Б. Бакин (1965) прикривав їх яєчної або фібрин плівкою, поєднуючи з тампонадою соустя марлевою турундой. Відомі пропозиції застосовувати для дилятації соустя шматочки м`якої силіконової або поролоновою губки (Mirabile, Tucker, 1965), пластмасового муляжу, щільно заповнює простір соустя (Elie, 1967), силіконовий балончик, що наповнюється в кінці операції рідиною (ава- Кян О. А., 1988). Введення таких муляжів широко розділяє стінки новоствореного анастомозу і в той же час добре зближує краю з`єднуються клаптів, і накладення швів стає необов`язковим.
Багато офтальмологи для усунення колапсу новоутвореного анастомозу в якості каркаса і іригатора використовували різні трубки, які на кілька днів залишали в сполучення. Г.Д. Поляк (1927) застосовував гумовий катетер діаметром 3-4 мм, нижній кінець якого виводив з носа і через нього промивав сполучення розчином цианистой ртуті або риванолу (1: 1000). Через 3-4 дні дренаж витягувався. Raverdino (1930) вставляв в сполучення гумову трубку діаметром 8 мм і видаляв її на 8-й день.
Деякі автори верхній кінець трубки, що знаходиться в сполучення, підшивають до стінки слізного мішка (рис. 143-6), виводячи шви на шкіру (Yliff, 1954: McPherson, 1959- Yrvine, 1961- Berard, 1961) - інші прошивають трубку ниткою, яку виводять через каналець назовні і фіксують пластиром до шкіри століття (Єременко А.І., Гончаренко Н.І., 1996 Chandra, 1963).
М.Ю.Султанов (1970, 1989) для тимчасової інтубації співустя застосовував вкладиші-фіксатори слизових оболонок, що мають форму півкільця з жолобом по зовнішній поверхні. Розміри півкілець: зовнішній діаметр - 14 мм, внутрішній по жолобу -11 мм, ширина - 6-7 мм, товщина стінки -1,0-1,5 мм. Спочатку автор виготовляв вкладиші із силіконової губки, пізніше - із силіконової або гумової трубки діаметром 6-7 мм. Для цього відрізок трубки довжиною 16-18 мм розрізають поздовжньо на 2 частини, і кінці однієї половинки прошивають матрацна швом і стягують до отримання півкільця з жолобом назовні. Кінці нитки залишають досить довгими для вилучення вкладиша з носа. Після відповідної укладання вкладиш своїми бортиками з`єднує слизові мішка і носа і широко розкриває сполучення до країв кісткового отвору. Вкладиш залишають в сполучення протягом 7-10 днів.
Даний спосіб спрощує техніку операції і підвищує її ефективність. З 66 операцій, результати яких були перевірені у віддалені терміни, лише в 1 спостереженні настав рецидив дакриоцистита (Волков В., Султанов М.Ю., 1975).
Накопичивши свого часу достатній досвід профілактики заращения соустя по В.Н. Архангельському, ми прийшли до переконання, що цей, найпопулярніший, спосіб не позбавлений недоліків. Його недосконалість полягає, по-перше, в тому, що марлевомазевая тампонада вимикає іригацію соустя і, затримуючи відтік виділень, погіршує умови загоєння і формування функціонуючого соустя. Крім того, тампонада повністю вимикає носове дихання на стороні втручання і сприяє розвитку катарального отиту, що підтверджено К.М. Яровіціним (1963). У деяких, далеко не рідкісних випадках, має місце виражене запалення тканин в області операційних дій, що приймає флегмонозний характер, що змушує вдаватися до передчасного видалення тампона. До цього можна додати, що тампонада соустя мало підходить для операцій на слізному мішку з маленькою порожниною, коли турунда часто випадає з соустя і не виконує своєї функції.
Нами був запропонований новий спосіб профілактики заращения соустя гумовим ковпачком з фіксацією його Уздечноє ниткою, виведеною назовні через верхню чи нижню каналец. Для цього від дитячої соски відрізають верхівку довжиною 10- 12 мм, у сліпого кінця вирізують 4 невеликих отвори (2x3 мм). При таких разме- pax дренаж оптимально розташовується в сполучення, впираючись верхівкою в зовнішню стінку мішка, а підставою - в носову перегородку.
Ковпачок нанизують на нитку довжиною 20-25 см і закріплюють в середній її частині. Кінець нитки, що виходить з верхівки ковпачка, призначений для його підтягування до гирла канальців, а інший, нижній кінець - для вилучення дренажу з носа (рис. 146-й).
При відсутності соски дренаж готують зі шматка хірургічної гумової рукавички (розмір приблизно 25x25 мм), який таким же чином фіксують на нитку, надавши йому фасолевідних форму (рис. 144).

Мал. 144. Приготування каркаса-дренажу для дакриоцисториностомия
Нарешті, в третьому, найпростішому варіанті, дренаж роблять зі стрічки тонкої перчаточной гуми або з презерватива. Для цього вирізають смужку 6x6 см, не туго її скачують і перев`язують посередині ниткою довжиною 20 см. Потім складають навпіл, і спарені кінці перев`язують другий лигатурой такої ж довжини.
Гумовий каркас-дренаж має безсумнівні переваги перед марлевою тампонадою по Архангельському. Він широко розкриває сполучення, не перешкоджає відтоку виділень і сльози, не заважає проводити промивання реконструйованих слізних шляхів, його можна залишати на більш тривалі терміни (на 1-4 тижні, залежно від особливостей патологічного процесу і вибору операції). Крім усього, на каркасі передні клапті з`єднуються слизових лежать в добре розправленому положенні, їх краї щільно прилягають один до одного, що дозволяє Відмовитися від накладення на них швів або, принаймні, зменшити їх кількість і тим самим скоротити тривалість операції. Важливою перевагою є і те, що при дакриоциститах, поєднаних зі стриктурами канальців, нитка (або 2 нитки), проведена по ходу зміненого канальця, виконує роль м`якого бужа протягом тривалого часу. Дренаж надійно фіксований і самостійно не випадає з соустя. За допомогою каркаса-дренажу при дефіциті місцевих тканин можна сформувати сполучення трансплантатом слизової з губи.
Тампонаду соустя гумовим каркасом-дренажем застосовують у багатьох очних відділеннях і клініках колишнього СРСР, як в варіантах, запропонованих нами, так і в видозмінах (Валіулін В.Г., 1967- Ісраілян J1.H., 1967- Дамір Єналієв Ф.С., 1970 Лазаренко В.І., Васильєв Н.І., 1970 Кисельов Г.А., 1973- Міцкевич Л.Д., 1976: Моторний В.В., 1991 Султанов М.Ю., 1993 і ін. ).