Варіанти червоподібного відростка - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

У багатьох хворих спостерігається атипова локалізація червоподібного відростка. В. О. Сидоренко і Г. Д. Білоус (1966) за 10 років роботи відзначили ретроцекальное розташування відростка у 246 оперованих (8,5%). Через труднощі діагностики у 60% хворих розвинулися флегмонозні і деструктивні форми апендициту. При звичайному положенні червоподібного відростка відсоток флегмонозних і деструктивних форм не перевищує 33.
Червоподібний відросток може відходити від сліпої кишки не тільки ззаду, але і підніматися вгору і опускатися вниз. Якщо верхівка його заходить за рівень дванадцятипалої кишки, симптоми запалення відростка виявляться досить суперечливими. При локалізації відростка в порожнині тазу картину хвороби легко прийняти за запалення яєчника або труб. Як вказував Л. І. Гарвин (1960), частота діагностичних помилок у встановленні діагнозу апендициту при первинному обстеженні становить 25-35%. Більшість авторів, котрі аналізували причини розбіжності діагнозу, в першу чергу вказує на варіабельність положення червоподібного відростка. Цей орган може переміщатися в широкій зоні від печінки до сечового міхура. М. А. Єрмаков і Е. В. Вадютіна (1959) вказують, що зрідка зустрічаються два відростка. У спостереженні цих авторів обидва відростка мали брижі. Один тягнувся догори латерально від висхідній кишки, інший розташовувався в області нижнього слепокішечние-клубового кишені. Вказівок в літературі про вродженій відсутності червоподібного відростка ми не зустрічали. Записи в багатьох історіях хвороби не можуть вважатися достовірними. Неперебування червоподібного відростка на операції скоріше варто пояснити або тим, що він був видалений раніше, або недосвідченістю лікаря.
Якщо червоподібний відросток розташовується ретроцекально, болі при запаленні його зміщуються назад. Больовий синдром локалізується в правій поперековій області від XII ребра до гребеня клубової кістки. Больові відчуття в лівій клубової області при апендициті можуть спостерігатися і при звичайному розташуванні сліпої кишки, але при довгому червоподібний відросток.
Ф. С. Белянин (1953) повідомив про хвору 23 років, надійшла на 2-й день захворювання зі скаргами на болі в лівій клубової області і нудоту. Спостерігалося напруга черевної стінки в лівій клубової області з наявністю симптому Щоткіна. Можливий діагноз: лівобічний гострий апендицит. Операція. У черевній порожнині рідкий гній зеленуватого кольору. Сліпа кишка розташована зазвичай, oтросток довжиною 14 см витягнутий з лівої клубової ями. Видалення відростка. Рана зашита наглухо. Гладке післяопераційний перебіг.
Сліпа кишка може розташовуватися і в селезінковому кутку. На підтвердження цього П. І. Хельба (1956) наводить своє спостереження. Хворий 28 років. Діагноз: підгострий (?) Апендицит. При апендектомії сліпої кишки в звичайному місці не виявилося. Розріз розширено догори до печінки, де виявлена поперечна ободова кишка і йде паралельно в ліве підребер`я висхідна ободова кишка. З селезінкової кута вільно витягнута сліпа кишка з напруженим відростком. Апендектомія.
При затримці ембріонального розвитку сліпа кишка може переміститися вправо і перебувати у печінці (positio hepatica). В цьому випадку хворого при апендициті турбують болі в правому підребер`ї.
І. І. Усов (1956) спостерігав хворого, що надійшов зі скаргами на сильні болі в правій половині живота, що локалізуються вище, ніж зазвичай при апендициті. На операції сліпа кишка була виявлена під печінкою. Висхідна кишка була відсутня
Сліпа кишка з червоподібного відростка може розташовуватися в малому тазу (positio pelvina intestini ceci). За даними Т. Ф. Лаврової (1955), яка обстежила 300 трупів людей у віці від 11 до 89 років, які померли від захворювань, не пов`язаних з органами черевної порожнини, сліпа кишка в 13% випадків розташовувалася в малому тазу. Розташування сліпої кишки над входом в малий таз і в малому тазі частіше спостерігається у жінок.
При запаленні червоподібного відростка, розташованого в малому тазу, діагностика важка. Можливі помилки і пізніше розпізнавання гострого апендициту. Локалізація червоподібного відростка в малому тазу обумовлює прилягання його безпосередньо до стінки малого таза, сечового міхура, матки, прямій кишці. Звичайними скаргами в таких випадках є часте сечовипускання, хворобливі тенезми, пронос, у жінок при запаленні червоподібного відростка в малому тазі можливі передчасні менструації. Супінація в тазостегновому суглобі супроводжується болем.
При всіх формах апендициту пальцеве дослідження прямої кишки і гінекологічне обстеження обов`язкові.
Лівосторонній розташування відростка спостерігається не тільки при зворотному розташуванні нутрощів, але також при довгій брижі сліпої і висхідної кишок. У книзі під редакцією Н. І. Блінова (1965) зазначено, що при лівосторонньому розташуванні відростка в разі довгої брижі сліпої кишки (cecum mobile) болю і напруження м`язів можуть бути праворуч внаслідок збереження іннерваціонних зв`язків з правою половиною передньої черевної стінки.
І. І. Усов (1956) наводить таку аномалію положення сліпої кишки, виявлену при апендектомії. У хворого 24 років, оперованого з приводу геморою, з`явилися різкі болі по всьому животі, різка хворобливість в правої клубової області і зліва від пупка. Відзначається парадоксальний симптом Ровзінга - тиск в правої клубової області викликає хворобливість зліва. Діагноз: гострий апендицит. Операція. У правої клубової області розташовані петлі тонкої кишки. Товста кишка тут не виявлено. Розріз продовжений догори і провести ревізію широкої області, починаючи від трейцевой зв`язки. Ілеоцекальний кут виявився зліва від серединної лінії на рівні пупка. Клубова кишка впадає в сліпу справа наліво, сліпа кишка безпосередньо переходить в сигмовидну, поперечна ободова кишка відсутня. Флегмонозний апендицит. Апендектомія.
Е. В. Корчиц (1926) наводить випадок аномалії товстої кишки, яка розташовувалася повністю в лівій половині живота і посередині. Сліпа кишка змістилася в ліву половину черевної порожнини. Аномалія стала наслідком недорозвинення кишечника.
В іншому випадку хвора 29 років поступила з розпізнаним хронічним апендицитом, пупкової та двосторонньої пахової грижі. Операція. Розріз по білої лінії. Пошуки сліпої кишки виявилися марними. Розріз збільшений. Сліпа кишка не виявлена на своєму звичайному місці. Тільки при огляді лівої половини живота виявлена ампула сліпої кишки на великий брижі, що переходить в селезінкова зв`язку. Вона круто звисали на ній до рівня пупка. Відросток довжиною 15 см видалений.
Діагностика гострого апендициту вимагає обґрунтованого підходу, ретельного обстеження хворого. Це захворювання не завжди встановлюється своєчасно, з іншого боку, нерідко воно діагностується тоді, коли його насправді немає.
Проводячи ретельну диференціальну діагностику, слід мати на увазі захворювання внутрішніх статевих органів у жінок, позаматкову правостороннім трубну вагітність, запалення сім`яного канатика у чоловіків, гострий холецистит і інші захворювання. Про нехтування елементарними правилами лікарського дослідження свідчать такі приклади.
Хвора Г., 55 років. Надійшла до лікарні на 3-й день хвороби з діагнозом кишкової непрохідності. Через 11 годин після надходження в лікарню операція. У черевній порожнині картина перитоніту. Без консультації з гінекологом хірург видаляє обидва яєчника (!), Запідозривши ракові новоутворення з розпадом органів. Через 7 діб хвора померла. На розтині виявлено гангренозний перфоративного апендицит.
Коментуючи даний випадок, Л. Г. лимонник звинувачує хірурга полягає насамперед у тому, що він не почав ревізії черевної порожнини з огляду червоподібного відростка, який мав тазове розташування.
В. А. Баташов (1957) навів приклад протилежного характеру. Хвора Б., 17 років, скаржиться на болі в лівій клубової області. Під час обстеження виявлено симптоми, типові для апендициту. У хворої підвищена РОЕ до 30 мм на годину, є лейкоцитоз 14 000. Діагноз: гострий апендицит. Операція. Червоподібний відросток не змінений. Виявлено розрив кісти правого яєчника.
Помилки в діагнозі могло не бути, якби було проведено належне гінекологічне обстеження. Неправильний діагноз тягне за собою і неправильні дії лікаря, часом завдають шкоди хворому. Характерний випадок, наведений Г. Я. Іоссет (1956).
Хвора Б., 23 років. Дільничний лікар, до якого вона звернулася, діагноз не встановив, але призначив лікування таблетками сульфаніламідів. На наступний день інший лікар призначив хворий проносне-касторове масло, яке хвора прийняти не змогла через блювання. Невдача не засмутила лікаря. Він домігся очищення кишечника за допомогою клізми. Стан хворої різко погіршився. Вона госпіталізована, хоча діагноз все ще не поставлено. У стаціонарі встановлено діагноз аппендикулярного інфільтрату, однак на наступний день (4-й день хвороби) консультант-гінеколог цей діагноз відкинув, замінивши його діагнозом періпараметріта. Стан хворої дедалі погіршується. Термінова операція. Діагноз: проривної апендицит. Врятувати хвору не вдалося.
Чи треба говорити про те, що в даному випадку мало місце нагромадження помилок. Можна зрозуміти, що незвичайне положення апендикса ускладнювало діагноз. Але зрозуміти - це ще не означає виправдати.
Ще тягостнее анатомо-хірургічні помилки лікаря, яких припускаються при стереотипному положенні червоподібного відростка.
Хвора Н., 16 років, загинула через 6 годин після операції апендектомії в Глухівської лікарні Московської області ( «Медичний працівник» від 27 січня 1961 г.) тільки тому, що оперував її молодий лікар, проникнувши в черевну порожнину, не міг розібратися в топографії органів і пошкодив загальну клубову артерію і лежить поруч з нею спільну клубову вену, хоча це великі судини, майже з палець завтовшки. Причиною летального результату була масивна гостра крововтрата.
Готуючись до операції, лікар повинен кожен раз заново повторювати відповідні розділи анатомії.