Анатомія сліпої кишки і червоподібного відростка - апендицит у дітей

Відео: Сліпа кишка і апендикс

КОРОТКИЙ НАРИС АНАТОМІЇ СЛЕПОЙ КИШКИ І червоподібного відростка
Первинна закладка сліпої кишки з червоподібного відростка має форму конуса, косо насадженого на травну трубку. Клубова кишка плавно переходить в товсту кишку. Сліпа кишка розташовується по осі товстої кишки, зберігаючи при цьому лійкоподібну форму. На ній вже можна розрізнити як більш широку базальну частину - власне caecum, так і вузьку периферичну частину - conus appendicis. В даному випадку ми говоримо про ембріональний тип сліпої кишки і апендикса (рис. 2), що зберігається до самого народження. Після народження з`являються taeniae, конусоподібна форма сліпої кишки змінюється, вона стає мешковидним освітою, до якого зліва і ззаду примикає червоподібний відросток, призупиняти в своєму розвитку. Диференціація сліпої кишки і апендикса закінчується. Стінка навпроти гирла клубової кишки випинається, за рахунок чого формується valvula ileocaecalis. Між сліпої і висхідної кишкою утворюється борозна - sulcus caecocolicus. Цими особливостями характеризується інфантильний тип сліпої кишки. У міру подальшого розвитку з`являються опуклості стінок товстої кишки - haustrae, що зберігаються постійно. Устя червоподібного відростка розміщується під місцем впадання клубової кишки. Іноді на цій ділянці описують так званий клапан Герлаха, якому раніше приписували певну роль в фізіології і патології сліпої кишки, оскільки він перегороджує шлях проникненню вмісту кишечника в caecum (і навпаки). Kukula вважає, що цей клапан - непостійне і несуттєве освіту.

Мал. 2. Зародковий (зліва) і інфантильний (праворуч) типи сліпої кишки з червоподібного відростка.
Положення сліпої кишки. Найчастіше сліпа кишка розташовується в правій клубової ямці між передньою і задньою стінками черевної порожнини. При помірному расправлении вона лежить своєї латеральної стороною на клубової м`язі (m. Iliacus), а медіальної - стикається з правим краєм m. psoas major. Варіанти розташування сліпої кишки надзвичайно різноманітні, і в черевній порожнині практично не існує такого місця, де вона не могла б перебувати. Незвичайні положення сліпої кишки пояснюються і можуть бути систематизовані при аналізі механізму ротації кишечника. Ротація кишечника - це процес, при якому органи травного тракту з початкового положення (коли вся травна трубка підвішена в сагітальній площині на mesenterium dorsale commune) переходять в звичайне, нормальне, положення і фіксуються в ньому певним чином. Процес ротації підрозділяється на три фази. У першій - виникає тимчасова так звана фізіологічна пупкова грижа, відразу ж після чого килоподібну змінена петля серединного сегмента травної трубки здійснює поворот на 90 ° проти годинникової стрілки, переходячи з сагітальній площині в горизонтальну.
У другій фазі настає часткове спонтанне вправлення фізіологічної грижі і одночасно здійснюється подальша ротація ще на 180 ° - задній сегмент травної трубки переходить на ліву сторону, при цьому висхідна ободова кишка і вигин селезінкової кута займають своє звичайне положення. Нарешті, всі елементи системи травлення переходять з грижового мішка назад в черевну порожнину, ротація триває, і сліпа кишка досягає елігастрія. У третій фазі сліпа кишка опускається з правого верхнього квадранта вниз, займаючи своє звичайне положення в правої клубової ямці. Брижа клубової кишки переходить в брижі висхідної ободової кишки (mesen- terium ileocaecale commune), яка не фіксована і не переходить на задню стінку черевної порожнини, за винятком місця відходження верхньої брижової артерії. Весь процес ротації завершується фіксацією брижі тонкої і клубової кишок до заднього перитонеального листку по лінії, що йде від місця відходження верхньої брижової артерії косо донизу і вправо до сліпій кишці - корінь брижі. Процес ротації може бути порушений в одній з трьох фаз, в результаті чого виникають пороки ротації, які проявляються клінічними ознаками, характерними для певної фази процесу. Для поставленої нами мети-пояснити різноманітність варіантів положення сліпої кишки - досить привести такі з них.

1. Розлади, що виникають у другій фазі, ведуть до аномалій у формі не відбулася ротації відповідних структур. При цьому весь тонкий кишечник виявляється в правій половині живота, а товста кишка - в лівій, т. Е. Має місце ембріональний стан товстої кишки-сліпа кишка також розташовується внизу зліва.
2. Розлади, що виникають у третій фазі ротації, можуть бути причиною наступних трьох видів аномалій, що впливають на стан сліпої кишки.

а. Високе становище сліпої кишки (рис. 3, а), яка досягає області дванадцятипалої кишки і жовчного міхура, розташовуючись безпосередньо під печінкою.
б. Ретроцекальное положення (рис. 3, б). Цей варіант добре відомий хірургам по атипової і надзвичайно підступною клінічній картині при виникненні явищ запалення відростка. Однак мало кому з них відомо, що в даному випадку мова йде про аномалії, зумовленої пороком ротації. Ретроцекально розташований відросток знаходиться внутрибрюшинно в просторі за сліпої і висхідної кишками, іноді ж - між mesocolon ascendens і задньої парієтальної очеревиною. При злитті цих серозних оболонок червоподібний відросток повністю або частково розташовується внебрюшинно.
в. Рухома сліпа кишка (caecum mobile). Основна проблема, пов`язана з даною аномалією, полягає в тому, що червоподібний відросток може займати в порожнині живота будь-яке положення. Детально ми розглянемо це питання у відповідному розділі.
Сліпа кишка може також характеризуватися глибоким тазових розташуванням (рис. 3, в). У таких випадках вона і червоподібний відросток опускаються по краю m. iliopsoas в малий таз і стикаються з петлями тонкого кишечника, сечовим міхуром, сечоводами, прямою кишкою і органами гінекологічної сфери.
Розрізняють три основних типи фіксації сліпої кишки, наведені нижче.
а. Очеревинний листок переходить з клубової кишки на передню і задню стінки сліпої кишки, вся поверхня якої покрита очеревиною. При такому типі фіксації сліпа кишка в межах правої клубової ямки доступна з усіх боків.
б. Вторинне зрощення висхідної ободової кишки з задньої черевної стінкою поширюється також на сліпу кішку- при цьому перитонеальний листок її задньої поверхні спаивается більш-менш широко з парієтальної очеревиною.
в. Нарешті, зустрічається сліпа кишка з власної брижі (mesocaecum). Це виникає за рахунок того, що область зрощення задньої поверхні сліпої кишки з задньої черевної стінкою обмежується межами вузької смуги, а парієтальних очеревина поступово витягується в формі дуплікатури, що йде від клубової ямки до сліпій кишці і початковому відділу висхідної кишки.
Залежно від характеру фіксації змінюється завдання хірурга, який здійснює в ході операції мобілізацію сліпої кишки. Завдання це в одних випадках буває нескладною, в інших - більш важкою, а в ряді випадків - дуже скрутній.

Мал. 3. Різні положення сліпої кишки і червоподібного відростка.
а - високе розташування сліпої кишки-б - ретроцекально отросток- в - глибоке (тазове) розташування сліпої кишки.
Тепер зрозуміло, чому сліпа кишка (крім свого звичайного розташування) може локалізуватися в різних відділах черевної порожнини. В основному зустрічаються такі варіанти розташування сліпої кишки: в лівій клубової ямці, в правому підребер`ї, глибоко в порожнині тазу. Фіксація сліпої кишки може бути нормальною, нерухомою або неповною. Велике практичне значення цих даних очевидно.
Червоподібний відросток може примикати до сліпій кишці в будь-якій ділянці, але в більшості випадків він відходить від сліпої кишки дорсомедіальних по відношенню до ілеоцекального клапану. Хід його може бути прямим, спіральним або неправильним. У дитячому віці відросток щодо довшою і ширшою, ніж у дорослих. Якщо у дорослих відношення довжини відростка до довжини товстої кишки становить 1: 20, то у дітей - 1: 10. Відповідно, якщо відношення діаметра відростка до діаметру товстої кишки у дорослого становить 1: 8, то у дитини-1: 4 [Turner, 1892- Gakkelj, 1935].
За своєю структурою червоподібний відросток в принципі не відрізняється від товстої кишки. Особливість його будови (характерно особливо для дитячого віку) полягає в наявності великої кількості лімфоїдних елементів. У ранньому дитячому віці його стінка дуже тонка, в слизовій оболонці не спостерігається глибоких кріпт- в м`язовому шарі є лише невелика кількість м`язових і еластичних волокон. Еластичні волокна з`являються приблизно у віці 10 років. Лімфоїдна тканина іноді утворює подобу суцільний пеєрових бляшки. За наявності таких структур лімфоїдної тканини прийнято вважати, що червоподібний відросток є різновидом лімфатичного вузла, активно функціонуючого протягом першої половини життя, в зв`язку з чим деякі автори (Muthmann) називають цю лімфоїдну тканину відростка цекального миндалиной. Loris-Epstein вважає, що зі зміною форми сліпої кишки пов`язана редукція травних елементів і, навпаки, прогресивний розвиток лімфоїдних елементів в відростку. У цьому сенсі дуже показові результати, отримані Слуцької (1949), яка досліджувала лімфоїдну тканину відростка у дітей різних вікових груп: у період з 1-го до 6-го місяця вона виявляла лише невелика кількість лімфоїдних фолікулів (4-5 в одному зрізі) . Між 1-м і 2-м роком їх число зростало на 6-7 в одному зрізі, на 2-му і 3-му році життя - на 7-8, між 3-м і 5-м роками - на 10-12 , а починаючи з 5 років - на 12-15. Слуцька та Ісаєва вважають, що розвиток лімфоїдної тканини залежить (крім інших факторів) від характеру харчування.
Положення червоподібного відростка (рис. 4). У черевній порожнині, за даними Weigner, практично немає такого місця, де б він не міг бути виявлений. Положення відростка залежить насамперед від розташування сліпої кишки, по відношенню до якої він може мати такі основні варіанти локалізації.

Мал. 4. Різні положення червоподібного відростка. Пояснення в тексті.

1. Positio subcaecalis- спадний, каудальное положення (приблизно в 40% випадків). Ось відростка спрямована донизу.

Відео: А чи потрібен апендикс - «відросток сліпій кишці»?

Він може досягати області малого тазу - тазове положення (positio pelvina), де стикається з сечовим міхуром, прямою кишкою, яичником, маткової трубою.

1. Positio medicaecalis - Ілеоцекальна, медіальне, мезоцеліакальное положення (приблизно в 15% випадків).

Відео: Устя червоподібного відростка, сліпа кишка і ілеоцекальний клапан в нормі

Відросток розташовується уздовж термінального відділу клубової кишки, в її брижі, спереду або позаду клубової кишки, яку він перетинає навпростець або плавно огинає, закінчуючись потім в петлях тонкого кишечника. Тому запалення відростка з подібною локалізацією може протікати, нагадуючи зовні клінічну картину кишкової непрохідності, і нерідко бути причиною розлитого перитоніту.

1. Positio laterocaecalis - латеральне положення, при якому відросток розташовується між латеральної стінкою сліпої кишки і черевної стінкою. Така локалізація відростка зустрічається досить часто (2 16%).
2. Positio retrocaecalis (15-33% випадків) -отросток локалізується позаду сліпої кишки і при запаленні може викликати явища парезу. Якщо сліпа кишка наповнена вмістом, то її пальпація утруднена, що сприяє більш частих помилок в діагностиці.
3. Positio praecaecalis (5% випадків) -отросток розташовується попереду сліпої кишки і добре доступний дослідженню.

Червоподібний відросток має власну брижу (mesenteriolum), між листками внутрішнього, вільного краю якої проходить a. appendicularis. У жінок приблизно в 20% випадків формується серповидная очеревинна складка, що йде від брижі червоподібного відростка попереду vasa iliaca communia k lig. suspensorium ovarii і до верхнього краю lig. latum uteri. Цю складку називають lig. appendiculo-ovaricum, або зв`язкою Кладо- Дюрана. Оскільки зв`язку лімфатичних шляхів відростка з лімфатичними шляхами цієї зв`язки дуже важливі, деякі дитячі гінекологи (Peter, Vesely, Horejsi, Zounarova) відводять їй певну роль, що, на нашу думку, цілком обгрунтовано.