Пошкодження сечового міхура - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Цистит: діагностика запалення сечового міхура
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА УШКОДЖЕНЬ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ
Рентгенологічне дослідження є невід`ємною частиною клінічного обстеження постраждалих, які отримали травму тазу. Зазвичай його починають з оглядової рентгенографії або електрорентгенографії в положенні хворого на спині. Касету підкладають таким чином, щоб гребені клубових кісток розташовувалися на рівні верхнього, а сідничні горби нижнього краю рентгенографічній плівки. При цьому вдається отримати чітке уявлення про стан кісток таза і кульшових суглобів. Якщо ж в процесі обстеження хворого запідозрено пошкодження тазових органів (сечовий міхур, сечівник, пряма кишка), то здійснюють їх дослідження із застосуванням водорозчинних контрастних речовин (10-25% розчини уротраст, урографіну, гіпак, верографина і ін.). Дослідження проводять в порядку невідкладної рентгенодіагностики в рентгенологічному кабінеті або в реанімаційному відділенні. При цьому дотримуються правила асептики.
Пошкодження сечового міхура
До числа найбільш частих і важких ушкоджень внутрішніх органів, що спостерігаються при травмах таза, відносяться розриви сечового міхура, що вимагають термінового оперативного лікування. Своєчасна діагностика розривів міхура має практично таке ж клінічне значення, як і при пошкодженнях органів черевної порожнини. М. І. Русаков (1972) показав, що летальність постраждалих, яким операція з приводу розриву сечового міхура і сечовипускального каналу була виконана протягом перших 12 годин після травми, становила 11%, а оперованих через добу - 44%.
Розриви сечового міхура можуть бути ізольованими або поєднаними, а також внутрішньочеревна, внебрюшінние і змішаними. При закритих травмах вони найчастіше поєднуються з переломами кісток тазу, особливо його переднього півкільця (лобкових і висхідних гілок сідничних кісток). Найбільш типовим механізмом пошкодження сечового міхура в таких випадках є поранення його стінок сместившимися досередини отломками кісток тазу. Розрив сечового міхура може відбутися і внаслідок надмірного натягу лонно-міхурово зв`язок при значному розходженні уламків лобковихкісток або розриві лобкового симфізу. Такі пошкодження зазвичай локалізуються на передній або передньо стінках сечового міхура (т. Е. Є внебрюшінние) і мають відносно невеликий діаметр, в середньому близько 3 см. Ізольовані розриви сечового міхура (без порушення цілості кісток тазу), як правило, виникають внаслідок різкого збільшення внутріпузирного тиску. Фактором є переповнення міхура сечею. Важливу роль у виникненні таких пошкоджень поряд з величиною в напрямку дії травмуючої сили грає раптовість насильства. Розрив зазвичай відбувається в анатомічно найбільш слабкому місці - задневерхней стінці міхура, яка зазвичай покрита очеревиною. Ізольовані розриви сечового міхура, як правило, бувають внутрібрюшіннимі- іноді вони поєднуються з переломами кісток тазу, виникаючи частіше при переповненому сечовому міхурі внаслідок гідродинамічного удару сечі.
Найбільш важким пошкодженням сечового міхура є змішані розриви його стінки, які спостерігаються при масивної травмі, поєднуються з переломами кісток тазу і мають великі розміри. При цьому можливо роздільне пошкодження внебрюшінний і внутрішньоочеревинних відділів сечового міхура. Однак частіше значне пошкодження стінки сечового міхура захоплює ділянки, покриті очеревиною і ділянки, розташовані внебрюшинно.
Найбільш ефективним методом діагностики закритих ушкоджень сечового міхура, особливо при тяжких поєднаних травмах, є його контрастне рентгенологічне дослідження (ретроградна цистографія). Його проводять при гематурії і порушення акту сечовипускання, а також при многооскольчатих переломах кісток переднього півкільця таза, що супроводжуються значним зміщенням кісткових фрагментів, і розривах лобкового симфізу.
Прямими рентгенологічними ознаками розриву сечового міхура є затікання контрастної речовини за його межі. Зсув і деформація міхура є непрямими симптомами. При аналізі цістограмм особливу увагу звертають на стан і форму сечового міхура, його розміри і контури, а також на наявність вільного контрастної речовини в околопузирной клітковині або черевної порожнини.
Невідкладна ретроградна цистографія здійснюється наступним чином: потерпілому, який лежить на столі рентгенівського апарату або на каталці, обережно, через сечовипускальний канал, вводять в сечовий міхур м`який стерильний гумовий катетер, спорожнюють міхур від вмісту і вводять в нього за допомогою шприца Жане 250-350 мл 15 -30% розчину водорозчинного контрастної речовини з додаванням антибіотиків. Потім накладають на катетер затиск і приступають до рентгенографії. Введення катетера в міхур протипоказано при підозрі на розрив сечовипускального каналу- в цих випадках спочатку виконують уретерографію і, лише переконавшись у повній сечівника, здійснюють катетеризацію сечового міхура і його штучне контрастування.
Знімки контрастувало сечового міхура роблять в прямій задній і косих (правої і лівої) проекціях. Ще один знімок в прямій проекції виконують після видалення з сечового міхура контрастного розчину. При зйомці в прямій проекції касету розміром 30x40 укладають уздовж поздовжньої осі тіла хворого таким чином, щоб нижній край її знаходився на 8-10 см нижче лобкового симфізу. Центральний пучок рентгенівського випромінювання направляють перпендикулярно касеті (на 2-3 см вище лобкового симфізу).
Знімок сечового міхура в косій проекції може бути виконаний в тому ж положенні хворого на спині (шляхом відповідного переміщення рентгенівської трубки і касети) або після невеликого повороту на бік (якщо дозволяє стан потерпілого). При переломах кісток тазу, а також важких явищах шоку прагнуть провести дослідження, не змінюючи положення хворого. Для отримання знімка в косій проекції рентгенівську трубку встановлюють під кутом 35-45 ° до серединної площини тіла потерпілого, а касету зрушують убік, протилежну розташуванню трубки, з таким розрахунком, щоб центральний пучок рентгенівського випромінювання, спрямований на 3 см вище лобкового симфізу потрапляв в центр касети. Якщо цілість кісток таза не порушена, то рентгенографію сечового міхура в косій проекції здійснюють після повороту хворого на правий або лівий бік (на 40- 50 °), направляючи центральний пучок перпендикулярно касеті.
Контрастування сечового міхура може бути здійснено не тільки за допомогою йодовмісних розчинів, а й шляхом введення в нього газу (кисень, закис азоту, вуглекислий газ - пневмоцістографіі). Поява після цього вільного газу в черевній порожнині (пневмоперитонеум) або околопузирной клітковині (пневморетроперитонеум) свідчить про наявність пошкодження сечового міхура: у першому випадку - внутрибрюшинного, у другому - внебрюшінного. Недоліки пневмоцістографіі пов`язані з труднощами інтерпретації цістограмм, зумовленими вираженим метеоризмом кишечника, нерідко супутнім травмі живота і таза. Крім того, застосування кисню для штучного контрастування пов`язане з небезпекою повітряної емболії. Однак ці недоліки можна подолати, використовуючи при пневмоцістографіі вуглекислий газ і доповнюючи рентгенографію сечового міхура томографією.
Стан сечового міхура може бути також вивчено при внутрішньовенноїурографії (в тому числі інфузійної). Дана методика дозволяє проводити одночасне дослідження сечовивідної системи (низхідна цистографія), що необхідно при поєднаної травми сечового міхура і сечовипускального каналу. При цьому виключається небезпека інфікування сечових шляхів, пов`язана з введенням катетера. Однак і ця методика має ряд істотних недоліків, що обмежують її діагностичні можливості-наприклад, низька контрастність зображення сечового міхура, обумовлена значним розведенням сечею виділяються нирками рентгеноконтрастних речовин, ускладнює виявлення рентгенологічних симптомів пошкодження сечового міхура. При наявності у постраждалих явищ шоку, що супроводжується пригніченням функції нирок, діагностичні труднощі зростають ще більше. Найчастіше для діагностики пошкоджень сечового міхура застосовують ретроградну цистографию.
Аналіз цістограмм, виконаних в прямій і косих проекціях, дозволяє не тільки встановити факт пошкодження сечового міхура, але також визначити точну локалізацію розриву стінок і ставлення його до очеревині. При значних за площею розривах прямої рентгенологічний симптом ушкодження сечового міхура (вихід контрастної речовини за його межі і скупчення в черевній порожнині або околопузирной клітковині) зазвичай чітко визначається навіть на одній цістограмм, виконаної в прямій проекції. Невеликі пошкодження передньої або задньої стінок сечового міхура на прямих знімках можуть не виявлятися. Це пов`язано з проекційним поєднанням зображення незначних скупчень контрастної речовини, що проник через вузьке рану у околопузирний клітковину, з інтенсивною тінню контрастувало сечового міхура. Оптимальними для виявлення таких пошкоджень є рентгенограми, виконані в правій і лівій косих проекціях при наповненому сечовому міхурі, а також знімки, зроблені після спорожнення сечового міхура від контрастного розчину. На таких знімках зазвичай добре видно навіть невеликі скупчення (затекло) контрастної речовини в околопузирной клітковині. Іноді при підозрі на розрив передньої стінки сечового міхура рентгенографію виконують в положенні потерпілого на животі.
Диференціальна рентгенологічна діагностика внебрюшінний, внутрішньочеревно і змішаних розривів сечового міхура ґрунтується на вивченні характеру розподілу контрастної речовини, що вийшов за його межі. Певне діагностичне значення має також зміна форми і положення сечового міхура, обумовлене урогематомой.
При внебрюшінний розривах сечового міхура контрастну речовину розташовується в околопузирной клітковині за межами деформованого (витягнутого) і зміщеного міхура. Кількість і переважна локалізація скупчень контрастної речовини залежать від місця і величини розриву сечового міхура. При невеликих розмірах розриву передньої стінки контрастну речовину знаходиться в околопузирной клітковині недалеко від зони ушкодження і утворює на знімках облаковідние тінь з нечіткими контурами. Зі збільшенням розмірів розриву стінки міхура кількість накопичується контрастної речовини також збільшується.
При пошкодженнях верхніх відділів передньої стінки міхура контрастну речовину зазвичай поширюється догори, іноді на значну відстань (до рівня IV і навіть III поперекового хребців). У таких випадках на знімках над тінню сечового міхура визначається зливається з його верхнім контуром інтенсивне однорідне затемнення з опуклою верхньою межею, що свідчить про підочеревинній розташуванні вилилась рідини [Береснєва Е. А., 1974].
При розриві передньо і особливо бічної стінки сечового міхура ізлівшееся контрастну речовину накопичується в околопузирной клітковині переважно на боці ураження. Такі пошкодження зазвичай супроводжуються вираженою деформацією і зміщенням сечового міхура в сторону, протилежну локалізації розриву.
Великі внебрюшінние розміри сечового міхура характеризуються відсутністю на цістограмм його зображення. Введене через катетер в сечовий міхур контрастну речовину розташовується в порожнині тазу або трохи вище (іноді верхня межа вилилась рідини досягає рівня III- IV поперекового хребця) у вигляді інтенсивної безформною тіні з нечіткими контурами (рис. 197). Після спорожнення сечового міхура інтенсивність і форма тіні майже не змінюються.
Мал. 197. Ретроградна цнстограмма. Внебрюшннний розрив сечового міхура. Вихід контрастної речовини за межі сечового міхура і скупчення його в паравезикальной клітковині.
Внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура характеризуються появою в черевній порожнині вільної рідини (контрастну речовину), введеної в міхур в процесі цистографії. Найбільш типовим є скупчення контрастного препарату в бічних каналах черевної порожнини. При цьому на знімках виявляється інтенсивне однорідне затемнення одного або обох латеральних каналів з чітким опуклим зовнішнім і фестончатим (внаслідок тиску кишкових петель) внутрішнім контуром (рис. 198). Значно рідше контрастну речовину виявляється між петлями роздутих газом кишок. На відміну від внебрюшінний пошкоджень сечового міхура вилилася в черевну порожнину рідина найчастіше має увігнутий верхній контур.
Зміщення сечового міхура при внутрішньоочеревинних розривах зазвичай не спостерігається, проте форма його може зазнавати істотних змін, особливо при великих пошкодженнях. Зазвичай при цьому сечовий міхур невеликих розмірів, так як значна частина вводиться в нього контрастної речовини виливається через наявний розрив стінки в черевну порожнину. Бічні і нижня стінки зберігають звичайну форму, чіткі і рівні контури. Верхівка сечового міхура, як правило, уплощена, має увігнутий контур або взагалі не диференціюється. В цілому такий міхур на цістограмм приймає форму чаші, що розташовується над лобковим симфізом.
Мал. 198. Ретроградна цістограмм. Внутрішньочеревно розрив сечового міхура. Ізлівшееся в черевну порожнину контрастну речовину накопичилося переважно в бічних каналах живота. Сечовий міхур невеликих розмірів, верхній полюс його уплощен. 
При змішаних розривах сечового міхура введене в нього контрастну речовину проникає в околопузирний клітковину і в черевну порожнину. На цістограмм визначаються одночасно рентгенологічні симптоми, характерні як для внебрюшінного, так і внутрибрюшинного його пошкодження. Якщо переважає розрив внебрюшінного відділу міхура, то контрастну речовину виявляється головним чином в околопузирной клітковині. У тих же випадках, коли пошкоджений переважно внутрішньочеревно відділ - велика частина контрастної речовини виявляється в черевній порожнині.
Іноді вводиться в сечовий міхур катетер через область розриву може проникнути безпосередньо в черевну порожнину або околопузирное простір. Внаслідок цього, незважаючи на змішаний характер пошкодження, контрастну речовину на цістограмм може виявитися тільки в околопузирной клітковині або в черевній порожнині. У таких випадках, встановивши вже по первинній цістограмм (особливо ефективна в даній ситуації завдяки швидкості отримання готових знімків електрорентгенографія), що дзьоб катетера знаходиться за межами сечового міхура, здійснюють необхідну корекцію положення катетера і повторно вводять контрастну речовину. Цей методичний прийом дозволяє уникнути помилки і своєчасно розпізнати справжній характер пошкодження сечового міхура.
Мал. 199. цістограмм хворих з різними деформаціями сечового міхура, зумовленими околопузирной травматичної гематомою.
а - гематома в нижньому відділі таза зліва б - гематома в верхньому відділі таза справа-в - гематома циркулярно охоплює шийку сечового міхура.
Важливе значення дані цистографії мають також для діагностики околопузирной гематоми, яка нерідко ускладнює травму тазу, викликає деформацію і зміщення сечового міхура (рис. 199). Найчастіше околопузирного гематома локалізується в зоні перелому кісток тазу, зміщуючи сечовий міхур в протилежну сторону.
Цистографія дозволяє впевнено проводити диференційну діагностику внебрюшінний пошкоджень сечового міхура і змін, обумовлених тиском на нього околопузирной гематоми. При цьому найбільш інформативні результати рентгенографії, виконаної після спорожнення сечового міхура від контрастної речовини. Відсутність на знімках таза контрастної речовини в проекції сечового міхура і навколишніх його тканинах переконливо свідчить про збереження цілості стінок міхура. Однак при великих крововиливах іноді повністю видалити вміст сечового міхура через стискання його шийки гематомою не вдається.
Мал. 200. Рентгенограма прямої кишки. Введене в кишку ретроградно водорозчинне контрастну речовину вийшло за її межі.
У таких випадках, т. Е. Після часткового спорожнення сечового міхура, слід зробити знімок, на якому, як правило, визначається зображення невеликої кількості контрастної речовини в області шийки міхура. При цьому на відміну від вилилась в околопузирний клітковину контрастної рідини, яка відображається на знімках у вигляді розпливчатою облаковідние тіні, залишки контрастної речовини в сечовому міхурі дають на цістограмм більш інтенсивну тінь, що має чіткі контури і що розташовується в типовому для міхура місці.
