Вроджені свищі і кісти шиї - хірургія дитячого віку
Відео: Лапароскопія, мобілізація яєчка при крипторхізмі
Вроджені свищі і кісти шиї бувають серединні і бічні, причому серединні зустрічаються значно частіше бічних.
Вроджені свищі і кісти шиї утворюються із залишків існували у ембріона епітеліальних ходів, які при нормальних умовах його розвитку облітеруючий. При порушенні цього зворотного розвитку із залишків епітеліального ходу утворюються кісти і свищі. Ембріологічно серединні кісти і свищі відбуваються із залишків ductus thyreo-glossus, бічні свищі - з ductus thymo-pharyngeus.
Наступне короткий опис ембріологічних даних, що стосуються ductus thyreo-glossus і ductus thymo-pharyngeus, пояснює утворення кіст і нориць шиї.
У двотижневого зародка на передній поверхні первинного рота з`являється поглиблення, вистелене епітелієм. Поступово розвиваючись углиб, цей хід перетворюється в канал, вистелений клітинами, характерними для ембріональної щитовидної залози. Це залозисте освіту незабаром ділиться на дві частки. У той час як нижній кінець його продовжує розростатися, його верхня частина, т. Е. Канал, регресивним піддається змінам, а отвір його на корені мови залишається назавжди в біде foramen coecum. Близько п`ятої тижні утробного життя канал зникає. Якщо цей канал на більшому або меншому протязі залишається відкритим, виникає серединний свищ або кіста шиї. Мікроскопічні дослідження Р. І. Венгловський на трупах як дорослих, так і дітей вказали на цікавий факт, що у кожної третьої людини, т. Е. Більше ніж в 30% випадків, можна знайти на всьому шляху від foramen coecum до щитовидного хряща то дрібні часточки щитовидної залози, то дрібні канальці, то, нарешті, дрібні кісти, - словом, ті чи інші залишки розвитку середньої щитовидної частки.
Щодо походження бічних свищів в літературі існують вказівки, що вони виникають із залишків зябрових щілин, чому їх також називають бранхіогеннимі свищами.
Дослідженнями на людському зародку і на трупах Р. І. Венгловський вдалося довести, що подібно до того, як серединні свищі виникають із залишків щитовидної-мовний каналу, бічні свищі відбуваються із залишків незарослий зобно-глоткового протоки (ductus thymo-pharyngeus). У ембріона є два зобно-глоткових протоки, розташованих симетрично по боках шиї. Починаючись на боковій стінці глотки, кожен з цих проток йде косо через всю шию і закінчується у грудної кістки. Тут канал починає потовщуватись і перетворюється в железистую, лімфоїдну тканину, типову для вилочкової залози. До кінця другого ембріонального місяці життя ductus thymo-pharyngeus, як і ductus thyreo-glossus, зникає. Однак Венгловський показав, що в 14% випадків можна знайти на протязі від глотки до грудини залишки вилочкової-глоткового каналу. Таким чином, по Венгловський, бічні свищі виникають не з зябрових щілин, а із залишків ductus thymo-pharyngei.
Дійсно, бічні свищі повторюють хід каналу вилочкової залози: починаючись на боковій стінці глотки поблизу мигдалини, вони йдуть вниз поруч з під`язиковим нервом і спускаються вздовж судинного пучка. Тут, будучи тісно пов`язані з піхвою судин, ці свищі тягнуться вздовж медіального краю грудино-ключично-сосковий м`язи до грудини.
Погоджуючись з Венгловський в питанні про походження бічних свищів і кіст, не можна, однак, зовсім виключити можливість розвитку в деяких випадках цих утворень з зябрових щілин.
Залежно від величини решти ембріонального каналу довжина свищів різна. Як серединні, так і бічні свищі рідко мають протяг, відповідне всьому ембріональному протоку. Тільки в окремих рідкісних випадках серединні свищі зберігають прохідність від щитовидного хряща до foramen coecum linguae, а бічні - від шиї до бічної стінки глотки. Мікроскопічно визначається, що канал серединного і бокового норицевого ходу або порожнину кісти вистелені циліндричним або миготливим епітеліем- на кінцях свища як внизу, так і вгорі цей епітелій переходить в плоский. Іноді в стінці свища зустрічається лімфоїдна тканина щитовидної і зобної залози.
клініка. Серединні свищі дуже рідко існують з моменту народження. Зазвичай через кілька місяців після народження, а іноді і років на шиї по середньої лінії з`являється округлої форми пухлина, яка повільно збільшується. Пухлина розташовується вище щитовидного хряща поблизу під`язикової кістки. Величина пухлини різна - від горошини до великої сливи. Вона безболісна, м`яко-еластичної консистенції, флюктуирует. Пухлина буває щільно спаяна з підлеглими тканинами і переміщується вгору при ковтальних рухах. Шкіра над нею не змінена і рухлива.
Серединні кісти можуть існувати роками, не викликаючи скарг і повільно збільшуючись. У більшості випадків вони інфікуються, після чого починають швидко збільшуватися в розмірах і розкриваються або самостійно, або в результаті хірургічного втручання лікаря, який приймає таку запалену кісту за нагноившейся лімфатичний вузол. З що розкрилися кісти утворюється свищ, який не має схильності до зажівленію- через нього роками відходить слизово-гнійні виділення в більшій чи меншій кількості. В окремих випадках свищ тимчасово закривається, але через деякий час, що залишився хід його, в якому накопичується вміст, запалюється, і свищ знову відкривається на тому ж місці або поруч зі старим рубцем. Таким чином, серединні свищі зазвичай утворюються після розтину кісти. Отвір свища розташовується поблизу середньої лінії нижче під`язикової кістки. При пальпації над отвором свища вдається промацати щільний тяж, що йде по ходу свища до під`язикової кістки. Якщо цей тяж можна добре захопити пальцями, то при ковтанні ясно відчутна його зв`язок з дихальною трубкою. При натисканні на свищевой хід з його отвору виділяється слизової, частіше слізістогнойного вміст. Зондування норицевого ходу важко, так як він вузький, звивистий і зонд доходить тільки до під`язикової кістки. Для доказу повідомлення свища з порожниною рота можна впорснути в нього підфарбовану рідину, яка виділяється через сліпе отвір мови, якщо канал зберігся на всьому своєму протязі.
діагностика серединних кіст і нориць не важко. Найбільш часта помилка пов`язана з гнійним лімфаденітом. Запалитися кісту приймають за нагноившейся вузол, а свищ, який не загоюється, дає привід думати про туберкульозному характері поразки. Уважний огляд, локалізація свища, промацування тяжа по ходу свища і відсутність ураження інших вузлів дозволяють легко поставити правильний діагноз.
єдино правильне лікування серединних кіст і нориць - їх видалення. Операцію рідко доводиться виробляти у дітей до року.
Однак не слід відкладати операцію видалення серединної кісти, а виконуйте в перші роки життя. Як показали спостереження нашої клініки, найбільше число рецидивів було отримано після операції висічення свищів. Отже, бажано оперувати до того, як кіста запалилася і утворився свищ. При операції необхідно видалити повністю стінку кісти і свищевой хід на всій його довжині. Це іноді представляє значні труднощі так як хід свища тонкий і легко обривається при виділенні його близько під`язикової кістки. Крім основного ходу, серединні свищі мають часто ще додаткові бічні ходи у вигляді кишень. Залишення цих кишень обов`язково виникає рецидив свища. Нам доводилося бачити хворих, яких оперували кілька разів, перш ніж вдавалося повністю посікти свищ. Введення при операції в свищевой хід зонда або забарвленої рідини мало допомагає. Успіх втручання залежить від акуратною анатомічної препаровки тканин.
Шкіру розсікають поздовжнім або воротнікообразним розрізом, причому свищевое отвір разом з рубцево зміненої шкірою січуть окреслюють овальним розрізом. До під`язикової кістки виділення йде порівняно легко. Найбільш відповідальним моментом є відділення спайок між Свищева ходом і під`язикової кісткою, під яку він йде. Після виділення тяж перев`язують кетгутом і відтинають. Іноді хід йде через кістку, пронизуючи її. У цих випадках виділення можливо разом з кісткою. Невеликими шматочками проводять резекцію шматка під`язикової кістки (розміром 3-5 мм) навколо тяжа. Свищевой хід після цього легко виділяють, перев`язують можливо вище кетгутовой лигатурой і відтинають. Під`язикову кістку немає необхідності зшивати. Шви накладають на фасцію шиї і шкіру.
Перші дні після операції хворі скаржаться на болі при ковтанні, тому їх слід годувати рідкою протертою їжею.
Бічні кісти зустрічаються значно рідше, ніж бічні свищі. Останні на відміну від серединних здебільшого бувають з моменту народження. Свищ має вигляд точкового отвору від уколу голкою, з якого виділяється незначна кількість прозорої рідини. З віком свищевой хід інфікується, що іноді викликає спалах гострого запалення, і виділення приймає гнійний характер. Зовнішній отвір бічних свищів розташовується по передньому краю грудино-ключично-сосковий м`язи. У більш старших дітей іноді прощупується щільний тяж по ходу свища вгору. Навколишнє шкіра може дратуватися і запалюватися. Свищі бувають повними і неповними. З`ясувати питання про повну прохідності свища, особливо у маленької дитини, важко. Іноді питання про протягом свища і про те, чи доходить він до глотки, вдається вирішити за допомогою підфарбованою рідини, яку впорскують через свищ. Бічні кісти шиї частіше розташовуються між гортанню і краєм грудино-ключично-сосковий м`язи, йдучи вгору у напрямку піхви великих судин до глотки. Діагностика бічних свищів технічно нескладне труднощів. Найважче розпізнавання кіст, які іноді неможливо відрізнити від лімфангіоми.
Лікування бічних кіст і нориць тільки оперативне. Бічні кісти ми радимо оперувати не раніше ніж через 5 місяців після народження. Бічні свищі, які здебільшого дають незначне виділення і мало турбують дитину, слід оперувати пізніше (після 5 років). В окремих випадках, коли свищ дає рясне виділення і інфікується, операцію можна зробити і раніше. Технічно операція при бічних свищах представляє значні труднощі з огляду на їх тонкощі у маленьких дітей.
