Труднощі в лікуванні кровотеч при ангіографічної дослідженні - діагностична радіологія +1979
Труднощі в лікуванні кровотеч при ангіографічної дослідженні (гемодинамічні положення)
(Pitfalls in Angiographic Management of Hemorrhage: Hemodinamic Considerations). E. J. Ring, J. A. Oleaga, D. Frbiman, J. W. Husted A. C. Waltman, Jr. і S. Baum [Amer J. Roentgenol., 129, 1007- 1013, 1977] наводять результати ангіографічних досліджень у 134 хворих, що мали гостре артеріальна кровотеча і виявлену екстравазацію, яких лікували за транскатетерізаціонной методикою. 101 хворого лікували інфузією питуитрина, 26 - селективної артеріальної емболізації, 4 - балонної оклюзії і 3 хворих - емболізація в поєднанні з введенням питуитрина. У 37 хворих кровотеча було в області, що живиться судинними аркадами, освіченими двома окремими великими судинами. У 18 з цих хворих було виявлено, що кровотік по аркадах можливий в двох напрямках. У 10 з них початкові спроби транскатетерізаціонной терапії були невдалими.
З 18 хворих у 6 порушення кровотоку викликалися ін`єкцією контрастної речовини під тиском. Введення контрастної речовини в один стовбур судинної аркади може тимчасово змінювати динаміку кровотоку в ній. Іноді важко визначити по селективної ангиограмме, які гілки аркади харчуються посудиною, в який зроблена ін`єкція, і в які з них потрапить вливають питуитрин. У 4 хворих зворотний кровотік виник в результаті спазму судин, викликаного введенням катетера. У 4 хворих проксимальное звуження і зміни динаміки кровотоку були викликані інфузією вазопресину (рис. 24). Зниження швидкості інфузії може зменшити ступінь звуження проксимального сегмента аркади і дати можливість вазопрессину досягти гілок аркади, розташованих дистальніше. Коллатерали, що розвиваються навколо емболу або балонної оклюзії, відзначені у 4 хворих. Колатеральний кровотік міг швидко розвиватися і на відстані від проксимальної механічної обструкції.
Через 15-20 хв після початку вливання сосудосуживающего препарату необхідно виконати повторну ангіографію.
Мал. 24. На артеріограмми визначається кровоточить дивертикул в області селезінкової кута ободової кишки. А - на ангиограмме верхньої брижової артерії визначаються заповнена середня толстокишечная артерія (стрілки) і кровоточить точка в проксимальному відділі низхідній кишки (вигнута стрілка) - Б - на повторній ангиограмме через 20 хв після введення адреналіну визначається виражене скорочення середньої товстокишкової артерії (стрілки). Чи не заповнилися аркади в області селезінкової угла-
В - другий катетер введений в нижню брижових артерію, в той час як продовжували інфузію в верхню брижових артерію. При інтенсивному скорочення середньої товстокишкової артерії контрастувати аркади в області селезінкової кута. У судину, що кровоточить кров тепер надходила з нижнього брижових відділу аркади (стрілка). На артеріограмми після лікування в області аркади, з якої харчувався судину, що кровоточить, скоротилися артерії, коли в нижню брижових артерію ввели адреналін [з дозволу Ring Е. J. et al.- Am. J. Roentgenol., 129, .1007-1013, December, 1977].
У цих випадках введення контрастної речовини повинно проводитися з тією ж швидкістю і в тому ж обсязі. Якщо кровоточить гілка, хоч я знаю чи є очевидні ознаки триваючого кровотечі, слід припустити гемодинамічні артефакти. У подібних випадках слід ввести другий катетер через стегнову артерію з протилежного боку і зробити ін`єкцію контрастної речовини для заповнення додаткового джерела кровопостачання аркади. Якщо інший ствол живить кровоточить гілка і відзначається екстравазація, то вазопресин вводять в обидва стволи аркади. Ангіограми після лікування повинні виконуватися з введенням контрастної речовини в кожен зі стовбурів, що живлять аркаду, і при цьому необхідно переконатися в тому, що кровотеча зупинена і не розвинулася важка ішемія.
На щастя, введений вазопресин може виявитися в області кровотечі навіть в тих випадках, коли джерело кровотечі харчуємося з аркади. Вазопресин зазвичай спочатку звужує нормальні гілки, а оскільки через кровоточать артерії струм крові може тривати, вазопресин досягне області кровотечі. Крім того, в даний час відомо, що неселективне введення вазопресину до деякої міри ефективно при зупинці артеріокапіллярного кровотечі, при цьому вазопресин, що надходить в систему кровообігу, буде впливати на додатковий стовбур, що живить аркаду, навіть не будучи введеним в нього безпосередньо.
Проблема зупинки кровотечі з гілки аркади може мати велике значення при лікуванні емболізацією. Ми спостерігали багато разів, як при оклюзії тільки одного стовбура кровоточить аркади кровотеча залишалося відносно незмінним внаслідок надходження крові з другого ствола. У таких випадках може знадобитися емболізація і другого стовбура.
