Хронічний катаральний простий дакріоцистит - хвороби слізних органів
- Хронічний катаральний простий дакріоцистит (катар слезоотводящих шляхів)
Хронічний катар вертикального відділу слезоотводящих шляхів, мабуть, має місце частіше, ніж прийнято вважати. Під захворюванням, яке описують як хронічний катаральний дакріоцистит, традиційно розуміють хронічний дакріоцистит з його класичною ознакою виділення слизового (серозного) секрету з слізних точок при тиску на область слізного мішка. Не підлягає сумніву, що цієї стадії процесу з чіткою клінічною маніфестацією дакриоцистита обов`язково передує латентно протікає період запалення, який своєчасно не діагностується через недостатність або невиразності симптоматики, або через неправильну інтерпретацію результатів дослідження.
/ Недавніми дослідженнями Н.В. Хомякова (1994) з використанням методу мікроріноендоскопіі у переважної більшості хворих з функціональною недостатністю слезоотведения було виявлено хронічне катаральне запалення слизової оболонки в області нижнього носового ходу і в носослізний протоку з наявністю серозного ексудату. Автором запропонована концепція патогенезу &ldquo-идиопатических обструкцій носослезного протоки", Яка розглядає їх як хронічне прогресуюче запальне захворювання слизової оболонки вертикального відділу слезоотводящего тракту, що виникає в результаті поширення патологічного процесу з порожнини носа з послідовно розвиваються звуженням просвіту носослізного протоки (&ldquo-кліренсу&rdquo-), а потім і порушенням його дренирующей функції з результатом в облітерації.
У минулому на можливий взаємозв`язок сльозотечі з катаральним запаленням слизової оболонки слезоотводящих шляхів вказували багато офтальмологи і ринології. Так, ще В.І. Воячек (1925) з усією визначеністю стверджував, що патологічний процес в носо-сльозних шляхах розвивається паралельно з аналогічними змінами в носі, будучи їх супутником, а не наслідком, як вважають багато. ] П.Є. Тихомиров (1949) відзначав, що іноді зустрічаються хворі, у яких при промиванні слезоотводящих шляхів рідина легко проходить в ніс, носова ж проба з флюоресцеином буває сильно сповільненій при хорошій канальцевої пробі. У таких випадках треба вважати, що стриктури в істинному розумінні цього слова немає, але є звуження просвіту, ймовірно внаслідок набухлости слизової оболонки протягом слізно-носового каналу або біля місця виходу його в носі. У цих випадках виявлялася гіперемія і набряк слизової оболонки носа і нижньої раковини.
Доречно нагадати, що при дослідженнях порожнини носа рутинними методами риноскопии назальная патологія виявляється не більше, ніж у половини хворих із захворюваннями слезоотводящих шляхів, в той час як за допомогою мікроріноендоскопіі нижнього носового ходу і гирла носослезного протоки ознаки хронічного катару слизової мають місце у 100% хворих (Хомякова Н.В., 1994).
У той же час Риногенних патологія не може бути єдиною причиною розвитку катарального дакриоцистита. Не можна виключати можливості поширення запального процесу низхідним шляхом при кон`юнктивітах.
Клінічна картина. Єдиною скаргою, яку пред`являють хворі, є сльозотеча. Воно може виникати періодично і бути незначним або спостерігатися постійно, особливо сильно донімая хворих на вулиці у вітряну погоду. При дослідженні може мати місце підвищена зволоженість очі, розширення слізного струмка. Величина і положення слізних точок - без відхилень від норми. При тиску на область слізного мішка зазвичай ніяких виділень з них отримати не вдається, хоча в окремих випадках може здатися убоге кількість слизу. Кольорова канальцевая проба позитивна або слабоположітельная, носова - різко уповільнена або частіше негативна. Цвітну носову пробу необхідно повторити після шприцевого введення в слізні шляхи декількох крапель 0,1% розчину адреналіну. Вона може стати позитивною, чого не буде при рубцевих стенозах і облітерації.
При промиванні слезоотводящих шляхів відразу після проведення кольорових проб у всіх випадках рідина нагнітається легко, без яких би то ні було опорів, і абсолютно вільно витікає з носа струменем, не надто інтенсивно забарвленої коларголом. Досить постійним і характерним для катару слезоотводящих шляхів є вимивання забарвлених прожилок, пластівців слизу або слизових грудочок. Вже на підставі цього можна констатувати наявну в наявності функціональну недостатність слезоотведения при збереженої вільної анатомічної прохідності носо-сльозних шляхів. Легко припустити, що їх набряклі стінки на будь-якому географічному рівні стикаються, склеюються слизом і виявляються, тим самим, перешкодою нормальному слезооттоку. У той же час це co- опір легко можна перебороти шприцевим промиванням. При рентгенографії на знімках в подібних випадках виявляється загальне звуження стовпчика контрастної речовини, його уривчастість або відсутність в просвіті носослізного протоки при наявності в канальцях, слізному мішку і порожнини носа. Крім того, визначаються деякі плавні нерівності рельєфу слизової, яка в результаті запалення видає у вигляді складок (Дерінг С.А., 1950). Терміни тривалості цієї стадії отологічні процесу різні і варіюють від декількох тижнів до багатьох років. Лікування хворих з катаром слезоотводящих шляхів повинно бути виключно консервативним. Воно полягає в призначенні дезінфікуючих і протизапальних крапель, а також введення препаратів цих груп безпосередньо в слезоот-провідні шляхи в розчинах і мазевих формах. Інстиляції в око розчинів сульфацила натрію (альбуциду) 20-30%, сульфапиридазина 10%, амидопирина 2%, левоміцетину 0,25%, гентаміцину 0,5% або іншого антибіотика, розчини кортикостероїдів - дексаметазону 0,1-0,5%, суспензії гідрокортизону 0,5%.
У слізні шляхи вводять один з вищеназваних дезінфікуючих розчинів з додаванням 5 крапель 0,1% адреналіну або 0,25% мезатону, а через 5 хвилин - антітібіотіковую або мазь гідрокортизону (канюля надаватися на тюбик безпосередньо або за допомогою насадженого на носик тюбика маленького відрізка еластичною трубочки). Курс лікування 3 тижні: в перший тиждень щодня, в другу - 1 раз день, в третю - через 2 дня. У ніс - анемізуючі краплі (санорин, галазолін), 2-3% розчин коларголу або протаргола- змазування слизової оболонки носа 2-5% розчином нітрату срібла (ринології). Курси лікування повторюють при нестійкості результатів.
Зондування носослізного протоки цієї категорії хворих абсолютно протипоказано. Набрякла і пухка слизова від цього грубого втручання легко травмується, що неминуче призводить до рубцевих стриктурам, при яких повністю порушений слезоотток можна відновити тільки хірургічним шляхом. З тих же міркувань не відображено і інтубація носослезного протоки трубочками з синтетичних матеріалів, яку виробляють окремі офтальмологи. Ці протези провокують зростання грануляцій, а після вилучення трубочок у переважної кількості хворих розвивається рубцева непрохідність слізних шляхів.
Прогноз. При правильному розпізнаванні і лікуванні прогноз сприятливий: у переважної більшості хворих настає поліпшення або одужання. Саме в цій, початковій, стадії запалення слезоотводящих шляхів своєчасні лікувальні заходи можуть зіграти головну роль в попередженні необоротних органічних змін.
Без лікування хронічний катар слезоотводящих шляхів призводить до утворення локальних стриктур і облітерацій з подальшим переходом процесу в ектатіческую стадію. Поширений рубцово-спайковий процес призводить до тотальної облітерації слізного мішка і носослезного протоки.
4.2.2 2. Хронічний ектатіческій дакріоцистит
Хронічний ектатіческій катаральний або гнійний дакріоцистит є послідовну стадію простого хронічного катарального запалення вертикального відділу слезоотводящего тракту, переважно, носослезного протоки. Таким чином, він є первинним виникати не може і розвивається внаслідок прогресуючого стенозирования носослезного протоки, що призводить спочатку до стійкої недостатності нормального слезооттока, а потім і до повної, незворотної його блокаді. На відміну від початкової стадії оборотних функціональних змін, це стан слід розглядати як пізню і, як правило, вже необоротну стадію розвитку патологічного процесу.
Патогенез. Застій сльози і секрету слизової мішка, інфікування цього середовища сапрофітірующей або патогенної мікробної флорою (пневмокок, стрептокок, стафілокок та ін.) Підтримують і активізують запалення, що приводить до деструктивних змін слизової і утворення рубцевих стриктур і облітерацій носослезного протоки. В результаті декомпенсації слезооттока і накопичення вмісту настає ектазія слізного мішка. Не останню роль в її розвитку мають клапанні складки слизової мішка в гирлі канальців і його нижньому відділі.
Клінічна картина. Для дакриоцистита характерна класична тріада симптомів: завзяте сльозотеча, припухлість в області слізного мішка, виділення слизу або гною при тиску на область слізного мішка. Однак маніфестація цього симптомокомплексу у всіх хворих виявляється по-різному. Деякі скаржаться тільки на сльозотеча, особливо на вулиці у вітряну погоду, інших більше хвилює не стільки сльозотеча, скільки свербіж і завзяте почервоніння очі всередині, треті звертають увагу на виділення, різі, свербіж у внутрішнього кута ока. Тільки більш вимогливі і уважні до себе особи, крім скарг на сльозотеча і виділення з ока, самі вкажуть на появу у внутрішнього кута випинання, яке зникає після стискання. При цьому в одних очей відразу заповнюється прозорою або каламутним слизом, інші помічають, що слиз йде в ніс (рис. 37).
При огляді хворого дакріоциститу неважко помітити симптоми, які свідчать про порушення слезоотведения: блискучу смужку розширеного і переповненого вологою слізного струмка, що витікає з ока сльозу, часто злегка
гіперемований і мацерований ділянку шкіри під медіальної спайкою століття. Від постійного витирання сльози і відтягування зека його внутрішня частина не має щільного контакту з очним яблуком, слізна точка виявляється в положенні Еверс. У багатьох хворих відзначається виділення і припухлість у внутрішнього краю ока. У початковій стадії дакриоцистита при незначній Ектазій мішка вона може бути ще майже непомітною, в той час як при тривалому існуванні процесу випинання помітно на відстані. При пальцевому натисканні на мішок його вміст - прозорий слиз, слизовий секрет з домішкою гною або чистий гній - виділяється відразу з обох слізних точок, або з однієї, частіше з нижньої.
Мал. 37. Хронічний ектатіческій дакріоцистит (власне спостереження)
Поява виділень з слізних точок при натисканні на область слізного мішка є кардинальним ознакою дакриоцистита. Витіснене з мішка вміст в одних випадках може бути мізерно малим, всього близько краплі, в інших: але випливає в великій кількості, заповнюючи не тільки слізне озерце, а й рясно витікаючи назовні.
За зовнішнім виглядом виділень судять про характер наявного запалення і клінічної формі дакриоцистита. Прозорий, злегка тягучий слизовий секрет вказує на наявність хронічного катарального запалення, що протікає з роздратуванням, набухлостью і гіпертрофією епітеліального покриву слизової мішка. У таких випадках ставлять діагноз: хронічний катаральний ектатіческій дакріоцистит.
У тих випадках, коли слизовий секрет інфікується вульгарною мікрофлорою, в ньому з`являється домішка гнійного ексудату жовтого або жовто-зеленого кольору. Якщо слізний мішок наповнений суцільним гноєм (емпієма слізного мішка), то в цьому случаe матиме місце хронічний гнійний ектатіческій дакріоцистит.
Перетворення катарального дакриоцистита в гнійний відбувається в переважній більшості випадків хвороби. Однак за умови відносної асептичності. стійко підтримуваної бактерицидністю сльози або дезінфікуючими краплями, хронічний дакріоцистит в катаральній формі може триматися багато років.
Цікавою є зазначити, що Б.Л. Поляк (1947) при дослідженні флори мішка при дакриоциститах в 7,4% випадків знаходив стерильним навіть гній: мазки і посіви не містили мікробів.
Не такі рідкісні випадки, коли при тиску на ектазірованний мішок його вміст сягає в ніс. Це свідчить про неповну стенозі носослезного протоки і часткової його прохідності. Даний факт також переконливо підтверджує, що для Ектазій мішка зовсім не обов`язкові повна облітерація носослезного протоки.
Доречно нагадати, що спорожнення вмісту слізного мішка в ніс в рідкісних випадках можливо при наявності внутрішньої фістули, що з`єднує мішок безпосередньо з носовою порожниною. Найчастіше вона утворюється після флегмони слізного мішка гнійного перідакріоцістіта), або внаслідок руйнування слізної кістки при тривалому тиску ектазірованним мішком. Внутрішня фістула визначається при рентгеноскопічне дослідженні або шляхом контрастної дакріоцістографіі.
Мал. 38. Водянка слізного мішка (дакріоцістоцеле) (власне спостереження)
Ектазій мішка сприяють клапанні складки в гирлі канальців, що перешкоджають витіканню рідини в кон`юнктивальну порожнину. При повній обструкції просвіту носослізного протоки слізний мішок виявляється ізольованим, і відтік з його порожнини стає неможливим ні в бік кон`юнктиви, ні в порожнину носа. Ектазія мішка продовжує прогресувати. Слізний мішок буває настільки розтягнутий і випнутий, що просвічує сіруватим відтінком через стоншену шкіру і прощупується як пружна пухлина з гладкою сферичної поверхнею величиною з квасоля або лісовий горіх. У занедбаному стані він може досягати гігантських розмірів і розташовуватися не тільки під медіальної спайкою століття, а й поширюватися вгору до самої брови і заповнювати таким чином всю глибоку виїмку між носом і оком. У таких випадках він заважає зору, закриваючи внутрішню половину очної щілини (рис. 38).
В кінцевому підсумку розтягнута слизова атрофується і повністю позбавляється секреторною здатності. Збільшення слізного мішка припиняється, і він перетворюється в кісту, наповнену рідким вмістом.
Такий стан отримало назву водянки слізного мішка (hydrops sacci lacrimalis). Рідше зустрічаються синоніми: гидроцеле слізного мішка (hydrocele sacci lacrimalis) або дакріоцістоцеле (dacryocistocele). Остання назва хоча і менш поширене в нашій літературі, але, на нашу думку, більш вірно, так як вміст кістозно-переродженого мішка частіше представляє каламутну гнійну, а не прозору водянисту рідину.
Для розвитку водянки слізного мішка абсолютно необов`язкова велика тривалість існування дакриоцистита. У деяких хворих дакріоцістоцеле може розвиватися вже на першому році, у інших для цього потрібно набагато більший термін. Найбільш часто він з`являється через 3-5 років після перших ознак дакриоцистита.
Діагноз. Постановка діагнозу хронічного дакриоцистита може бути скрутна тільки в початковому періоді розвитку, коли ще не настала досить виражена ектазія мішка, і я не бачу головний симптом - поява з слізних точок виділень при натисканні на область мішка. При неповному стенозировании носослезного протоки вміст мішка може опорожняться в носову порожнину.
Невпевненість в діагнозі часто виникає при збереженій, хоча і уповільненою, носової кольоровий пробі, тим більше, якщо при промиванні рідина проходить в ніс досить вільно. Найбільшу інформованість про наявний органічному стенозировании носослезного протоки і почалася ектаціі мішка може дати дакріоцістографія або, якщо це неможливо, мікроріноендоскопія з візуальним контролем стану слизової назолакрімального протоки.
Діагноз при явному дакриоцистите з характерною клінічною картиною труднощів не становить, особливо коли в наявності і видимі на відстані місцеві зовнішні зміни, і тим більше, коли вони доповнюються кардинальним об`єктивним ознакою - появою з слізних точок вмісту слізного мішка при його пальцевом здавленні. Але і в цих випадках для повної ясності картини необхідно провести функціональні дослідження з фарбуванням сльози (канальцевую і носову проби), обережне діагностичне зондування канальців тонким зондом, промивання і дакріоцістографію. Отримані таким шляхом додаткові відомості допоможуть в уточненні тактики лікувальних заходів.
Так, наприклад, збереження активної присмоктуються здатності канальців визначає функціональну перспективність операції накладення слізно-носового співустя. Неоднозначним може виявитися діагностичне зондування при дакріоцістоцеле. У звичайних випадках циліндричний зонд Боумена № 1-2 безперешкодно проходить по канальцу і через порожнину мішка до упору в кістку, в інших він буде упиратися в перешкоду біля входу в мішок, і спроба обійти його зміною положення зонда не вдається.
Якщо до зондування при натисканні на розтягнутий мішок з слізних точок виділення не з`являлося, а слідом за витягом зонда воно стало виділятися, то це явна ознака блокади гирла канальців клапанної складкою слизової, яка зміщується при введенні зонда. У другому випадку має місце &ldquo-мертва&rdquo- блокада гирла канальців приріс клапаном або обірваних тут рубцевим заращением.
Рентгеноконтрастне дослідження дає уявлення про розміри і контурах мішка і носослезного протоки, рельєфі їх слизової, локалізації стриктур. Ці та інші деталі досліджень допоможуть заздалегідь передбачити особливості лікувальних заходів.
