Особливості будови слезоотводящих шляхів - хвороби слізних органів
1.2. Особливості будови слезоотводящих шляхів і їх роль в розвитку дакріостенозов
У нормальних фізіологічних умовах сльоза, яка надходить в кон`юнктивальну порожнину з слізних залоз, рівномірно розподіляється по поверхні очного яблука Мигальна рухами повік, а потім збирається у внутрішньому куті ока в поглибленні кон`юнктивальної порожнини, званому слізним озером (lacus lacrimalis). Витікання сльози назовні перешкоджає гидрофобная жирове мастило країв повік секретом мейбомієвих залоз, отвори яких відкриваються вздовж всієї сірої лінії простору. При цьому між задніми краями століття і очним яблуком утворюється вузька блискуча смужка сльози (рис. 4), яка називається слізним струмком (rivus lacrimalis). У нормальних умовах він ледь помітний, але при надлишку сльози, що виникає внаслідок порушення її відтоку або гіперсекреції блискуча смужка уздовж століття стає ширше і добре видна при зовнішньому огляді хворого.
Слізні точки (puncta lacrimalis) є початком слезоотводящих шляхів. Вони розташовані у внутрішній частині країв повік, що утворює подковообразную виїмку
Мал. 4. епібульбарной шар слізної рідини: а - верхній слізний ручей- 6 - нижній слізний ручей- 1 - верхнє веко- 2 - верхня слізна точка 3 - нижня слізна точка 4 - вивідні отвори мейбомієвих залоз- 5 - нижню повіку. Стрілки показують напрямок руху сльози
Є дві слізні точки: верхня і нижня. Вони поміщаються на вершинах невеликих підвищень, так званих слізних сосочках (papillae lacrimalis), і щільно прилягають до очного яблука в області півмісяцевою складки кон`юнктиви і слізного озера. Слізні сосочки у осіб молодого віку згладжені, в той час як у літніх через атрофії підшкірної тканини вони сильно виступають, повністю відповідаючи своїй назві.
У нормі розміри слізних точок варіюють від 0,2 до 0,5 мм, складаючи в середньому 0,35 мм. При величині слізної точки менше 0,2 мм може наступити функціональна недостатність слезоотведения. Тому питання про розміри слізних точок має практичне значення при оцінці показань до їх хірургічного розширення для усунення стійкого сльозотечі.
Слізні точки при звичайному положенні вік не видно, так як звернені до заду, до очного яблука, щільно контактуючи з капілярним шаром слізної рідини, що омиває його поверхню. Якщо ж точки добре видно без пальцевого відтягування нормальних століття, то це мало б свідчити про їх неправильну топографічному положенні, при якому відсутній необхідний фізіологічний контакт зі сльозою кон`юнктивальної порожнини.
За формою зовнішнього отвору виділяють 5 типів слізних точок: кругла, подовжено-овальна (більший діаметр розташований по довжині століття), поперечно-овальна (більший діаметр розташований перпендикулярно краю століття), косо-овальна і почкообразний). Слізні точки являють собою кратероподібної воронку, що має два отвори: зовнішнє широке, що відкривається в слізне озеро, і внутрішнє вузьке, що переходить в слізний каналець. Невеликий, рельєфно окреслений валик в місці звуження виконує роль сфінктера, що перешкоджає зворотному току сльози. За формою поглиблення і характеру переходу в трубчасту частину канальця розрізняють конічну (кратероподібної), циліндричну і обратноконусних або ампуловидной слізні точки (рис. 5).
Що стосується положення слізних точок, то Фазакас (Fasakas, 1929), який вивчав їх топографію щодо слізного озера, вважав нормальним, якщо нижня точка відповідала зовнішньої слізної борозни між очним яблуком і півмісяцевою складкою кон`юнктиви, а верхня перебувала проти внутрішньої борозни між півмісяцевою складкою і слізним м`ясце. При дослідженні значних контингентів здорових осіб, ніколи не скаржилися на сльозотеча, ми не знайшли тут суворої закономірності. Насправді відзначається різноманітна варіабельність форми і розмірів як слізного м`ясця і півмісяцевих складок, так і розташування слізних точок щодо слізних борозенок. За нашими спостереженнями і задня, і нижня слізні точки в більшості випадків відповідають положенню зовнішньої борозенки, тобто кордоні півмісяцевою складки з кон`юнктивою склери.
Мал. 5. Будова слізних точок. А - варіант зовнішньої форми: 1 - круглая- 2 - подовжено-овальная- 5 - поперечно-овальная- 4 - косоовальная- 5 - почкообразная- Б - форма слізних точок в розрізі 1 - ціліндріческая- 2 - воронкообразная- 3 - ампуловидной
Слізні точки і слізні канальці складають горизонтальний або верхній відділ слезоотводящего тракту.
Мал. б. Рельєф слизової слізних канальців
По ходу канальців, переважно на задній і нижній стінці, нерідко зустрічаються поперечні складки і ямки слизової. Т.А. Яловая- Невінського (1960) встановила, що у жінок їх значно більше, ніж у чоловіків (рис. 6). Слизова оболонка утворена багатошаровим плоским епітелієм. Підслизовий шар канальців містить у великій кількості поперечно-смугасті м`язові волокна з пальпебральной частини орбікулярного м`язи і еластичні сполучнотканинні волокна. У вертикальній частині канальців і в області слізних точок м`язові волокна мають переважно циркулярний розташування і виконують роль сфінктера. У горизонтальній же частині канальців переважає поздовжній напрямок м`язових волокон, яким приписується активна роль в механізмі слезоотведения (канбан Г.Г., 1955, Rohen, 1958). Щільне сплетіння еластичних волокон обумовлює зяяння слізних точок і канальців. Просвіт канальців, рівний в середньому 0,6 мм, завдяки еластичності стінок може розтягуватися і пропускати зонд товщиною 1,5 мм.
Вигини слізних канальців і часто зустрічаються складки слизової є сприятливим місцем для розвитку тут стенозов. Вони можуть представляти перешкоду при зондуванні і бути місцем утворення надривів слизової і початку помилкових ходів. Загальна довжина канальців варіює від 6,5 до 8,5 мм на верхньому і від 7,0 до 12,0 мм на нижньому століттях. Слізні канальці впадають в слізний мішок, як правило, загальним гирлом, але можуть впадати і окремо. Довжина загальної частини канальців коливається від 0,5 до 3,0 мм. Зазвичай тут є розширення просвіту, так званий Майєр синус (sinus Majeri), однак, трохи нижче, при самому впадінні в мішок, загальне гирло має постійне звуження. Останнє обумовлено тим, що слізні канальці впадають в мішок не під прямим, а під гострим кутом, внаслідок чого тут утворюються виражені складки слизової, які мають вигляд клапанів. Складка, розташована над верхнім канальцем, називається верхнім клапаном Розенмюллера (рис. 7) - складка під нижньою канальцем називається складкою Хушке-Беро (в деяких посібниках її іноді називають складкою Арнольді). Як показали наші дослідження, складки слизової в гирлі слізних канальців можуть бути виражені і з інших сторін.
Мал. 7. Клапанні складки слизової у місця впадання канальців в слізний мішок: а - верхня складка (клапан Розенмюллера) - б - нижня складка (клапан Хушке-Беро-Арнольді) - в - передня складка
Слізний мішок, як личинка в коконі, з усіх боків оповитий сполучнотканинними оболонками. Тільки спереду, під медіальної зв`язкою століття, це покриття слабкіше. Саме в цьому слабкому місці починається випинання мішка при дакриоцистите, саме тут проривається назовні гній при флегмонозном запаленні.
Слізний мішок розташовується спереду від тарзоорбитальная фасції і фактично знаходиться екстраорбітально. Тому гнійні процеси при наявності настільки міцною фасциальной діафрагми не так легко поширюються з мішка в орбіту.
Крім фасцій, до слізного мішка спереду і ззаду тісно прилягають м`язові волокна, що походять з пальпебральной частин орбікулярного м`язи. Передні м`язові волокна прикріплюються до переднього слізного гребінцю. Інша порція м`язових волокон починається біля заднього коліна медіальної зв`язки, огинає слізний мішок зовні і, перейшовши на його задню поверхню, прикріплюється до заднього слізного гребінцю. Ця, так звана слізна частина кругового м`яза ока, іменується також м`язом Горнера (Horner), на прізвище американського анатома, вперше її описав. У зв`язку з безпосередньою близькістю цього м`яза до мішка, в механізмі слезоотведения йому приписується важлива роль.
Відео: Носова і ротова порожнини | 3D Анатомія людини | Внутрішні органи
Мал. 9. Клапанні складки слізного мішка і слізно-носового протоки: 1 - синус Майера- 2 - клапан Розенмюллера- 3 клапан Хушке-Беро-Арнольді- 4 - клапан Краузе-Беро- 5 - спіральна складка Гіртля- 6 - складка Тайлефера- 7 - клапан Гаснер-Біанчі- 8 - синус Арльт. Заштриховані найбільш типові місця дакріостенозов
Розміри слізного мішка складають в середньому 10-12 мм в довжину: діаметр просвіту у фронтальному напрямку дорівнює 3-4 мм, в сагиттальном 5-6 мм. Наявні в літературі дані про те, що в нормальних умовах слізний мішок знаходиться в спав стані, не відповідають дійсності. Це спростовується нашими численними клінічними спостереженнями під час операцій на интактном слізному мішку, наприклад, при лакодакріоцістостоміі. При виділенні слізного мішка як з боку шкіри, так і з боку кон`юнктиви медіального кута ока у всіх випадках при розтині його стінки порожнину мішка була сяючою.
Як зазначалося вище, у місця впадання канальців в слізний мішок в його порожнини знаходять складки. У нижній частині слізного мішка при переході його в носослізний протоку часто також є виражена складка Краузе-Беро. На цьому ж рівні Арльт виявив синус, що носить його ім`я (рис. 9). Крім цього, на слизовій мішка можуть зустрічатися інші горизонтальні, вертикальні і спіралеподібні складки і кишені (Ducke-Elder, 1952).
Носослізний протоку (ductus nasolacrimalis) є безпосереднім продовженням слізного мішка. Він повністю занурений в кістковий носослізний канал, однак значно його перевершує по довжині. Довжина носослезного протоки становить у чоловіків в середньому 20,2 мм, у жінок - 18.0 мм з коливаннями від 14 до 25 мм. Є дані, що вказують на те, що протока ширше у чоловіків, ніж у жінок. У новонароджених дітей його просвіт становить 1,5-2,0 мм. у дорослих коливається від 2 до 4 мм. У місці переходу слізного мішка в носослізний протоку є деяке звуження, яке обумовлено виступом кісткової стінки. З внутрішньої поверхні протоки, як і в слізному мішку, нерідко мають місце складки і дивертикули. Так, в його середній частині зустрічаються складка Тайллефера (Taillefer) і спіральна складка Гіртля (Hyrtl). У нижній частині є постійна складка, що представляє собою продовження слизової медіальної стінки, утворює клапан Гаснер-Біанчі (Hasneri-Bianchi). Крім того, зустрічаються дрібні складки, які також створюють нерівності рельєфу слизової носослезного протоки.
Вважають, що складки і клапани слизової в вертикальному відділі перешкоджають зворотному руху слізної рідини вгору і заважають проникненню повітря з порожнини носа в слізні шляхи (Гаст А.А., 1930 Султанов М.Ю., Твілдіані Г.Г., 1974). За нашими спостереженнями, це має місце не у всіх здорових осіб. Так, багато легко можуть продемонструвати так званий &ldquo-симптом свисту&rdquo- - виходження повітря з слізних точок при видиху з затиснутим носом і закритим ротом.
Мал. 10. Вихідний отвір слізно-носового протоки. 1 - верхня раковина- 2 - середня раковина 3 - нижня раковина 4 - гирло слізно-носового протоки
Носослізний протоку разом з мішком йде похило по відношенню до вертикальної площини і на своєму протязі утворює слабкий S-подібний вигин, одна з опуклостей якого звернена назовні, інша - вперед. У сагітальній проекції напрямок носослезного протоки відповідає лінії, проведеної між серединою внутрішньої спайки століття та початком носогубной складки. Нижній отвір його знаходиться під нижньою носовою раковиною, в найвищому пункті, в так званій воронці нижнього носового ходу, в 24-30 мм від краю носового отвору (рис. 10). За Л.І. Свержевскому (1910) може бути чотири типи закінчень носослезного протоки: 1-й тип - вихідний отвір відповідає ширині і рівню кісткового отвору слізно-носового каналу- 2-й - протока закінчується досить широким отвором, але воно розташоване нижче костного- 3-й - проток після виходу з кісткового каналу триває в вузьку щілину, що проходить в товщі слизової оболонки носа, і тільки після цього відкривається отверстіем- 4-й - протока закінчується вузьким отвором, зміщеним наперед або назад від місця виходу отвори кісткової частини носослезного каналу (рис. 11 ).
Мал. 11. Типи закінчень слізно-носового протоки по Л.І. Свержевскому (пояснення в тексті)
При 2-м, 3-м і 4-м типах навіть незначний набряк слизової носа може викликати здавлювання вихідного отвору носослізного протоки і приводити до порушення сльозовиділення.
Перегини і викривлення по ходу протоки, нерівності рельєфу слизової, обумовлені складками, клапанами і кишенями, наявність звужень в просвіті як горизонтального, так і вертикального відділів слезоотводящего тракту при несприятливих умовах привертають до утворення стриктур певної локалізації і ускладнюють зондування з діагностичною і лікувальною метою. Всі прийоми проведення зонда необхідно виконувати особливо обережно, щоб уникнути утворення помилкових ходів.
Стінка слізного мішка і носослезного протоки утворена слизової і власної підслизової оболонками. Слизова вистелена дворядним циліндровим епітелієм, місцями переходить в багатошаровий циліндричний, між клітинами якого розсіяні келихоподібних клітини і велика кількість лімфоїдних клітин, сконцентрованих в фолікули. Мають місце трубчасті залози з просвітом, вистелений 1-2 рядами епітелію. Епітелій відділений від власної оболонки безструктурної базальноїмембраною, під якою розташований шар щільної волокнистої сполучної тканини з еластичних волокон. Найбільш бідні еластичної тканиною нижні відділи передньої стінки мішка, що призводять до розтягування і випинання мішка при дакриоцистите. Під епітелієм зустрічаються поодинокі сальні залози. Існуючий тривалий час спір про наявність в слизовій слезоотводящих шляхів клітин миготливого епітелію вирішене на користь останніх. Найбільше їх міститься у вертикальному відділі слезоотводящих шляхів, що вказує на їх участь в слезоотведения (Хомякова Н.В., 1994- Adenis J. з співавт., 1980).
Підслизова носослезного протоки досить щільно пов`язана з окістям, але між ними міститься густа мережа венозних сплетінь, особливо багато представлених в нижній частині протоки. Ці сплетення є продовженням кавернозної тканини нижньої носової раковини. При вазомоторному або запальному набуханні слизової оболонки носа просвіт носослезного протоки звужується або повністю блокується, чим і пояснюється, наприклад, загальновідоме поява сльозотечі при самому звичайному нежиті.
