Показання до кон`юнктіводакріоцістостоміі - хвороби слізних органів

4.1.8. Показання до кон`юнктіводакріоцістостоміі, вибір операції, післяопераційні ускладнення, результати лікування

При важкої деструкції канальців застосовувалися різні способи хірургічного лікування. Були спроби утворити нижній каналец клаптем кон`юнктиви, трансплантатами з слизової губи, відрізками аутологічних і аллоген- них судин і бронхів, але результати цих спроб у всіх випадках були безуспішними.
Відновлення слезооттока виявилося можливим маловивченими операціями типу кон`юнктіводакріоцістостоміі. При цьому випробовувалися проста лакоцістостомія з тимчасовим дренажем і з тривалою інтубацією соустя, проводилися втручання пластичного освіти анастомозу за способом Сталлард і Джонса, як в &ldquo-чистому&rdquo- вигляді, так і в поєднанні з дакриоцисториностомия. Перевірялися нові модифікації з деякими технічними удосконаленнями, спрямованими на підвищення функціональної ефективності кон`юнктіводакріостоміі.
У передопераційному періоді ніякої особливої підготовки хворих не проводилося. Крім звичайних загальних і спеціальних досліджень з метою з`ясування прохідності вертикального відділу проводилася пункція мішка з введенням розчину новокаїну. Збереження просвіту вертикального відділу є одним з показань до операції типу кон`юнктіводакріостоміі. Слід зазначити, що негативний результат цього дослідження не є протипоказанням до запланованої операції, так як можлива помилка при непотрапляння голки в порожнину мішка. У переважної більшості наших хворих прохідність мішка і слізно-носового протоки встановлена до операції і лише в окремих випадках вона виявлялася на операційному столі пункцией оголеного мішка і підтверджувалася потім зондуванням через його розкриту верхівку або перед накладенням анастомозу.
Майже всім хворим на операційному столі ми робили поперечний надріз краю століття на 4-6 мм медіальніше слізної точки для того, щоб з`ясувати, чи є чи ні просвіт нижчих відділів канальців. У тих випадках, де виявлявся хороший просвіт внутрішньої половини канальця, ми намагалися максимально зберегти цей вцілілий відрізок і міняли план операції. Замість передбачуваних кон`юнктіводакріоцістостоміі виробляли менше травматично втручання, спрямоване на
активацію присмоктуються ролі виявлених залишків канальця шляхом створення &ldquo-нової слізної точки&rdquo- у місця пересеченного канальця.
Проста лакоцістостомія по І.А. Зав`ялову зроблена 6 хворим з тяжкими ураженнями канальців після трахоми (3), опіків (2) і травматичних пошкоджень.
В післяопераційному періоді зазначалося часте виштовхування гумового дренажу з рани, яке спостерігалося у всіх без винятку хворих. Внутрішній кінець гумової смужки виходив з соустя в кон`юнктивальну порожнину або випадав з очної щілини назовні, в зв`язку з чим її доводилося укладати на місце, іноді по кілька разів протягом дня. В якійсь мірі стримувало випадання дренажу накладення пов`язки, що давить, але і при цьому він не міг знаходитися в правильному положенні більше доби. З цієї причини ми були змушені видаляти дренаж достроково на 8-10 день, замінюючи його на порожню слезоотводящих канюлю з поліетилену з внутрішнім діаметром 3 мм. Однак домогтися правильного положення канюлі протягом тривалого часу виявилося також нелегкою справою. Протез то повністю занурювався в тунельну щілину анастомозу, то мав тенденцію мігрувати назовні, в кон`юнктивальну порожнину, погрожуючи пошкодженням очного яблука. У 3-х хворих відзначався бурхливий ріст пухкої грануляційної тканини з країв кон`юнктивальної рани, яку доводилося повторно сікти. Дренування з подальшою інтубацією раневого каналу протягом 3-х тижнів ні в одному з 6 випадків не дало стійкою тоннелізаціі соустя. Анастомоз заростав в перші дні після вилучення гумової смужки або трубки. Реінтубація анастомозу також не залишила сприятливих вражень - протез продовжував випадати або погрожував повним зануренням в нестримно заростає каналі. Внаслідок цього через 2-4 тижні доводилося відмовлятися від подальших наполегливих спроб залишити протез на тривалий час. Видалення трубки призводило до швидкої облітерації соустя.
Проста лакоцістостомія була проведена ще 5 хворим (7 операцій), проте, при цьому був використаний модифікований нами дренаж з смужки гуми, перев`язаний по кінцях лигатурами. Одна з цих лігатур проводилася з боку анастомозу в ніс, після чого обидві нитки приклеювалися на шкірі обличчя липким пластиром (див. Рис. 122). Проведення нитки через сполучення в ніс здійснювалося за допомогою полого зонда за методикою, подібною до тієї, яка застосовувалася нами при каналікулодакріоцістостоміі, описаної вище. Такий спосіб надійно фіксував дренаж в сполучення протягом тривалого часу. Дренаж витягувався через 3-4 тижні. У цієї групи хворих отримані дещо кращі результати. У одного хворого досягнута епітелізація анастомозу з повним стійких функціональних ефектом: сльозотеча припинилося, кольорова носова проба позитивна на 3 хвилині. У 2-х хворих (3 операції на 3-х очах) позитивний ефект виявився неповним: сполучення проходимо при промиванні і зондуванні, однак, через відсутність зяяння просвіту, активне слезоотведения відновилося лише частково, носова проба слабка, пофарбована сльоза виявлялася в носі лише через 5-10 хвилин в незначній кількості. Для посилення слезоотводящего ефекту цим хворим в подальшому в анастомоз вставлялися Г-образні пластмасові трубки, які трималися протягом 2-х місяців. У одного з цих хворих після видалення трубки сльозотеча повністю припинилося, в іншого, оперованого з обох сторін, епифора припинилася в приміщенні, але продовжувала турбувати на вулиці навіть в слабо вітряну погоду. Операції у інших 3 хворих не дали позитивних результатів: повна облітерація соустя наступила в перші дні після видалення дренажу.
Н.К. Федосова (1965), застосовувала просту лакоцістостомію з тривалою інтубацією соустя пластмасовими трубками протягом багатьох місяців, вказувала, що безпосередні результати в переважній більшості можуть бути позитивними, однак вони спостерігаються лише до моменту вилучення трубки. Сам автор способу з 6 операцій позитивний ефект отримав лише в 2 випадках. Він пов`язував невдачі з мимовільним випаданням дренажу з соустя (Зав`ялов І.А., 1960).
За даними М.Ю. Султанова, який узагальнив досвід клініки очних хвороб Санкт-Петербурзької військово-медичної академії та очного відділення гарнізонного госпіталю з хірургічного лікування хворих зі складною патологією слезоотводящих шляхів за 10 років (1966-77 рр.), Віддалені результати 25 операцій лакоцістостоміі з тимчасовим дренажем були наступними: повний функціональний ефект досягнутий у 6 хворих (24%), частковий відзначений у одного (4%), і у 18 хворих (72%) операції виявилися безуспішними. У зв`язку з низькою ефективністю операції лакоцістостоміі з тимчасовим дренажем її застосування, як вважає автор, недоцільно. Операції пластичної кон`юнктіводакріоцістостоміі, незважаючи на трудомісткість їх виконання, мають незаперечну перевагу перед простою лакоцістостоміей. Вони дають можливість отримати незаростаючі, вистелене епітеліальної тканиною, повідомлення. Наш досвід показує, що епітеліальне покриття вхідного отвору анастомозу попереджає зростання грануляцій, поява яких при простий лакодакріостоміі блокує гирло нового каналу.
Лакодакріоцістостомію по Сталлард спочатку ми виробляли строго за описаною техніці автора. Однак, у міру накопичення досвіду, ми стикалися з такими ситуаціями, які мимоволі змушували нас шукати дещо інші рішення її технічного виконання. На деякі зміни, що не міняють основного принципу операції, ми йшли навмисне і робили це з самого початку освоєння даного способу, так як були переконані в їх безсумнівною доцільності. Так, наприклад, Сталлард при здійсненні своєї єдиної операції не робив попереднього діагностичного дослідження прохідності вертикального відділу слезоотводящих шляхів, так як був впевнений в їх интактности. Ми ж мали справу з різноманітною патологією (наслідки трахоми, зрощення канальців після хімічних і термічних опіків), при якій не можна було виключити можливість стриктур і облітерацій в вертикальному відділі. Тому у всіх випадках ми робили діагностичні пункції слізного мішка з введенням новокаїну. Крім того, ми порахували обов`язковою умовою розкривати порожнину мішка у верхівки ще до того, як він буде переміщений в слізне озеро і підшитий тут до кон`юнктиві. Це виправдовувалося необхідністю провести ревізію вертикального відділу до виконання запланованої операції. В окремих випадках, при виявленні рубцевих мембран і перемичок, виробляли їх висічення, а якщо стенозирующий процес переважав в слізно-носовому протоці, то поєднували кон`юнктіводакріостомію з дакриоцисториностомия. Залежно від цього варіювався і вибір дренажу, що вставляється в сполучення для профілактики рецидиву непрохідності реконструйованого шляху слезооттока. Комбінація кон`юнктіводакріостоміі з ріностоміей проведена трьом хворим.
Післяопераційний період у наших хворих протікав зазвичай гладко. Головне завдання становила боротьба з рубцюванням, що веде до звуження або зрощення анастомозу. Сталлард дренувати сполучення протягом 1-1,5 тижнів. Однак наші спостереження показали, що цього терміну явно недостатньо. У багатьох хворих, у яких дренажна трубка витягалася в перші два тижні після операції, вже на 2-3-й день після видалення зазначалося звуження співустя з повним припиненням активного слезоотведения. Щоб не звести нанівець результати втручання, доводилося негайно повторювати интубацию анастомозу, причому в деяких випадках це вдавалося лише після розширення його товстими зондами. Незважаючи на те, що сполучення було цілком утворено слизовими оболонками, рубцевий процес швидко приводив до здавлення його просвіту. Ризик заращения соустя підвищувався в тих випадках, де кон`юнктива і слизова мішка були рубцово змінені, що мало місце при трахомі і опіках. Передумови до зрощення зростали, якщо накладені шви не забезпечували повного зіставлення зшиваються слизових або якщо при виділенні мішка ушкоджувалися його стінки. Виходячи з відомих положень, що післяопераційне рубцювання повністю завершується приблизно через півроку, протягом цього періоду ми вважали необхідної интубацию соустя.
Ми повністю поділяємо думку офтальмологів, які застосовували операцію Сталлард, про необхідність залишення трубки в сполучення на кілька місяців, а при ідеальній переносимості - носіння її постійно. У зв`язку з цим трубка повинна мати особливу форму, бути косметично непомітною і не викликати незручностей для хворого при тривалому носінні. Таким вимогам цілком задовольняли спеціальні канюлі-протези, які ми виготовляли з поліетиленової трубки. Невеликому відрізку трубки довжиною 15-20 мм з одного кінця після нагрівання надавався плавний коленообразно вигин, і тут же формувався воронкоподібний розтруб, що попереджає зсув трубки вниз.
Не можна не відзначити, що у деяких хворих спостерігався посилений ріст грануляцій з країв анастомозу. Зазвичай це мало місце в тих випадках, де краю кон`юнктивального отвори і слизової мішка були добре зіставлені, і в проміжках між швами виступала не покрита епітелієм тканину. Грануляційні розрощення підрізали ножицями, а їх підставу тушировать 5% йодною настойкою. Іноді до иссечению грануляцій доводилося вдаватися неодноразово. Зазвичай бурхливе зростання грануляцій мав місце на першому місяці після операції і припинявся після повної епітелізації країв соустя.
Грануляції можуть повністю закрити розтруб канюлі і блокувати відновлений слезоотток. Тому видаляти трубку раніше, ніж закінчиться процес грануляційних розрощення, буде помилкою.
Мали місце випадки, коли після вилучення канюлі тривалий час зберігалася хороша пасивна прохідність для зонда, слезоотводящие шляху були вільними при промиванні. Тим часом, сльозотеча не припинялося, і кольорові проби були стійко негативними. Ми пояснюємо цей факт тільки відсутністю зяяння вхідного отвору анастомозу. Подальша тривала, протягом декількох місяців, інтубація соустя приводила до повного відновлення слезооттока. Сльозотеча не турбувало хворих і після того, як канюля віддалялася назавжди.
Дані наших спостережень свідчать про те, що тривале (протягом 6 12 місяців і більше) носіння інтубаційної трубки є необхідним не тільки для того, щоб попередити зрощення вхідного отвору, але і для формування щільного неспадающій фіброзного каркаса вздовж новоутвореного на- зоотводящего каналу з епітеліальної вистилки його стінок. Іноді добре сформований отвір анастомозу частково або повністю виявлялося прикрите слізним м`ясце, в зв`язку з чим порушувало слезоотведения. У цих випадках ми робили часткову резекцію м`ясця і таким чином домагалися повного припинення сльозотечі.
Для ілюстрації наводимо приклади наших спостережень.

1. Хворий Е., 20 років, поступив в клініку зі скаргами на постійне сльозотеча з обох очей, що з`явилося 6 років тому. Хворий неодноразово звертався до окулістів, лікувався зондуванням і якимись краплями. Ефект був короткочасним. Звільнений від служби в армії через що не піддається лікуванню сльозотечі. У дитинстві хворів трахомою, лікувався за місцем проживання та знято з обліку по одужанню. Встановлено діагноз: Трохим IV обох очей, тотальна облітерація всіх 4 канальців. Хворому проведена кон`юнктіводакріостомія по став- ЛАРДІ на правому оці. У сполучення вставлений м`який дренаж з смужки тонкої гуми. Операція і післяопераційний період протікали гладко. Через 2 тижні хворий виписаний зі стаціонару з рекомендацією видалити дренаж з соустя через 1,5-2 місяці. Через рік хворий повторно звернувся в клініку для оперативного лікування сльозотечі на лівому оці. Задоволений результатами операції на правому оці. З його слів, за випискою зі стаціонару він точно виконував наші рекомендації і сам видалив дренаж з соустя через 2 місяці. Особливих незручностей під час носіння дренажу не відчував. При огляді на правому оці біля основи слізного м`ясця видно отвір правильної округлої форми близько 1,0 мм в діаметрі. При видиху з закритим ротом і носом через цей отвір виходить повітря - &ldquo-симптом свисту&rdquo-, який вказує на вільне повідомлення кон`юнктивальної порожнини зі слізним мішком і слізно-носовим каналом. Кольорова носова проба позитивна: пофарбована коларголом сльоза з`являється в носі на другій хвилині. Пацієнту здійснена аналогічна кон`юнктіводакріостомія на лівому оці. Післяопераційний період спокійний., Хворий виписаний для амбулаторних спостережень за місцем проживання з дренажем у соустье, який рекомендовано витягти через 1,5-2 місяці. Оглянутий через 4 роки. Скарг не пред`являє. Слізно-носова проба з коларголом позитивна по обидва боки на 2-й хвилині.
2. Хворий Ф., 50 років, перебував в клініці з приводу наполегливої сльозотеча на правому оці внаслідок тотальної облітерації канальців. Лікувався раніше у нас з приводу гнійного каналікулітів, вироблялося розсічення канальців з тушірованіем слизових 5% розчином йоду. Проведена кон`юнктіводакріостомія по Сталлард. Операція і післяопераційний період без ускладнень. Віддалені результати перевірені через 5 років. Скарги на сльозотеча на вітрі. При обстеженні сполучення виглядає у вигляді вузької щілини 2 мм довжиною. позитивний симптом &ldquo-свисту&rdquo-. Слізно-носова проба позитивна на 5-й хвилині. Промивна рідина проходить в ніс вільно.
3. Хвора К., 14 років, страждала наполегливою сльозотечею в результаті зрощення канальців обох очей після хімічного опіку. Проведена левосторонняя лакодакріостомія з подальшою інтубацією соустя протягом 5 місяців. Відзначалося зростання грануляційних розрощення в області анастомозу, які двічі січуть. Після вилучення канюлі спостерігалося сльозотеча, вхідний отвір анастомозу спалося, проте пасивна прохідність тривалий час зберігалася. Проведена повторна інтубація соустя поліетиленовою канюлей, яку хвора продовжувала носити ще протягом 5 місяців; сльозотеча помітно зменшилася, однак на вітрі воно як і раніше продовжувало турбувати хвору. Зовні анастомоз щельовідні, прикривається слізним м`ясце. Проведена часткова резекція підстави м`ясця над анастомозом. Його просвіт відкрився. Сльозотеча припинилося. Кольорова слізно-носова проба позитивна на 4-й хвилині.
4. Хвора К., 36 років, перебувала в клініці з приводу постійного сльозотечі з правого ока. Г од назад перенесла травму з пошкодженням століття у внутрішнього кута ока. Встановлено діагноз: заращении канальців у внутрішній половині, посттравматичний дакріоцистит, рубцевий епікантус правого ока.

Передбачалася каналікулодакріоцістостомія з одномоментною дакриоцисториностомия, однак, не виключалася й інша тактика, яка могла бути продиктована новими даними на операційному столі.
Спроба накласти дакріоцістоканалікулярний анастомоз виявилася безуспішною. Операція виконана за типом лакодакріостоміі по Сталлард з одномоментною дакриоцисториностомия. Протягом 3-х тижнів в сполучення знаходився гумовий дренаж, який до моменту виписки був замінений на канюлю. Сльозотеча припинилося. Через 3 місяці на прохання хворої канюля була витягнута, так як вона викликала роздратування очі (не зовсім вдало розташовувався її розширений кінець в області слізного озера).
При повторному зверненні хворий в клініку з приводу косметичної пластики внутрішнього кута очної щілини було встановлено зрощення соустя між слізним озером і мішком.
Таким чином, всього було зроблено 19 операцій кон`юнктіводакріостоміі по Сталлард у 17 хворих. Причиною облітерації канальців були: трахома - в 7, травми - в 5, опіки - в 2, хронічний кон`юнктивіт - в 1, каналікуліт - в 1 випадках. У трьох хворих причина залишилася нез`ясованою. За кілька років до звернення в нашу клініку 5 хворих лікувалися зондуванням, двом з них нами були спроби пластичного відновлення нижнього канальця, що закінчилися безуспішно.
Результати 17 операцій перевірені у віддалені терміни (через рік і більше) після вилучення канюлі з соустя. Скарги на сльозотеча пред`являли 6 осіб. При обстеженні у 11 хворих виявлено гарне отвір анастомозу, у 6 пацієнтів воно повністю заросло. Кольорова носова проба виявилася позитивною у 11, причому у 7 вона була швидкою, у 2 - сповільненою (пофарбована сльоза з`являлася в носі на 5-6-й хвилинах). У 2-х хворих з хорошим отвором анастомозу сльоза не проходила в ніс, хоча пасивна прохідність при промиванні була вільною. У цих хворих з повним руйнуванням канальців, що наступив в результаті травми з відривом століття, залишилася рубцева деформація внутрішнього кута очної щілини з неглибокої колобоми краю нижньої повіки в місці відриву. В результаті цього отвір анастомозу виявилося вище рівня слізної рідини, яка скочувалася через Колобов назовні. Повторна операція, спрямована на усунення колобоми нижньої повіки, привела до припинення сльозотечі і повного відновлення слезооттока. З 6 випадків неблагополучних результатів 4 були у хворих, які перенесли трахеї, один у хворого після травми і один у пацієнта з наслідками важкого опіку лугом, що закінчився вираженим рубцюванням кон`юнктиви і укороченням нижнього склепіння.
Що стосується наших вражень від лакодакріоцістостоміі по Джонсу, то вони виявилися більш сприятливими.
З 28 операцій Джонса, виконаних в нашій модифікації, в 25 випадках простежено віддалені результати з терміном спостереження від 8 місяців до 12 років. У 14 хворих досягнуто повного функціональний ефект, у 5 спостерігалася недостатність слезоотведения при стійкій вільної для товстого зонда і промивної рідини, прохідності створеного каналу. У 6 випадках через 1-2 тижні після видалення трубки анастомоз заріс. Положення у хворих 2-х останніх груп було виправлено повторенням тривалої інтубації співустя протягом 5-6 місяців. Четверо з цих хворих відмовилися від видалення канюль і, примирившись з деяким незручністю,
викликається протезами, носили їх протягом декількох років. У 4 випадках з негативними результатами операцій у хворих була трахома з грубими рубцеві зміни кон`юнктиви. У всіх цих хворих на операційному столі виявлялася неповноцінність порожнини слізного мішка, де були спайки, сама порожнину мішка була дуже маленькою. Слізно-носової протоки насилу прпускал товстий зонд Боумена (№ 6). У зв`язку з цим одночасно з кон`юнктіворіностоміей накладався анастомоз між мішком і порожниною носа. У 2-х інших випадках зрощення просвіту канальців настало після хімічних опіків очей. Причина невдалого операцій, мабуть, багато в чому залежить від того, що при накладенні анастомозу з`єднуються рубцово-змінені слизові.
Ми підсумували результати трьох способів кон`юнктіводакріостоміі. Операції не були однотипними і проводилися з різними видозмінами техніки, що не міняли, проте, принципової сутності втручань.
Всього з метою відновлення слезооттока при облітерації канальців вироблено 60 операцій освіти анастомозу між кон`юнктивальної порожниною і слізним мішком. У 13 випадках робилася проста лакоцістостомія без пластики співустя, 47 операцій зроблені з пластикою анастомозу слизовими оболонками, в тому числі 19 разів за способом Сталлард, 28 - по Джонсу. У віддалені терміни перевірені результати 55 операцій, порівняльна ефективність яких представлена в табл. 4.
Таблиця 4

Ефективність простий лакодакріоцістостоміі з тимчасовим дренажем вкрай сумнівна. Чи можна отримати надійне сполучення між кон`юнктивальної порожниною і слізним мішком дренированием рани по А.І. Зав`ялову. За цією методикою нами зроблено 6 операцій, і жодна з них не дала позитивних результатів. Одним з головних недоліків способу є мимовільне випадання дренажу з раневого каналу. Дренування рани протягом 2-3 тижнів недостатньо для утворення незаростаючі соустя. Цей термін повинен бути не менше, ніж 1,5-2 місяці, та й тоді потрібно інтубація соустя.
За нашими даними, операція Сталлард може дати позитивні результати приблизно в 2/3 випадків (65%), а кон`юнктіводакріоцістостомія по Джонсу - в 3/4 випадків (76%). Слід зазначити при цьому, що спосіб Джонса дає кращі функціональні результати. Так, після операції Сталлард навіть тоді, коли отримано гарне сполучення між слізним озером і слізним мішком з вільною пасивної прохідністю при промиванні, активне слезоотведения відновлюється набагато рідше, ніж після освіти анастомозу по Джонсу. Ми пояснюємо це тим, що операція по методу Сталлард пов`язана з відділенням слізного мішка від фасциально-периостального ложа, що призводить до колапсу його порожнини.
Відштовхуючись від накопичених фактів, ми можемо стверджувати, що збереження нормальної, спавшейся порожнини слізного мішка при кон`юнктіводакріоцістостоміі має істотне значення в функціональному результаті операції. Для нормального слезоотведения постійне зяяння просвіту слезоотводящих шляхів, протягом всього шляху, мабуть, грає основну роль. Не випадково слізні канальці оточені сплетеннями еластичних волокон, а стінка мішка і слізно-носового протоки інтимно пов`язана з щільним фасціальним піхвою, окістям і кістковим каналом. Тим часом, існує неправильне уявлення, нібито слізний мішок при звичайних умовах знаходиться в спав стані (Бокштейн Ф.С.). Маючи достатній досвід різних операцій на слізному мішку, ми категорично не згодні з таким трактуванням. За нашими спостереженнями, порожнину мішка ніколи не буває спавшейся. Вона може бути зморщеною або повністю бути відсутнім при спаечних процесах після запальних захворювань. Це додатково підтверджується і результатами пункції слізного мішка, широко застосовується нами з діагностичною метою для топографічної діагностики дакріостенозов. Пункцією мішка через шкіру легко вдається потрапити в його порожнину і зробити промивання слізних шляхів при заращении канальцях, що навряд чи було б можливо при спавшейся порожнини мішка.
Таким чином, одним з негативних моментів способу Сталлард є недостатнє або повністю відсутнє зяяння анастомозу внаслідок порушення зв`язку стінок мішка з навколишніми тканинами. Операція Джонса, на нашу думку, є найбільш фізіологічним варіантом кон`юнктіводакріоцістостоміі, що дає кращі і стійкі в функціональному відношенні результати. Однак дуже важливо зайвий раз підкреслити, що для отримання слезоотводящего ефекту необхідно, щоб штучний канал мав постійно сяючий просвіт. При його недостатності або повній відсутності необхідна інтубація слезоотводящего ла-коцістопротеза. Тривала інтубація соустя сприяє утворенню навколо його стінок сталого каркаса з рубцевої тканини, який в ряді випадків може підтримувати зяяння нового каналу і після видалення протеза.
Ми вважаємо, що однією з головних причин, що заважають широкому впровадженню в практику операцій типу кон`юнктіводакріоцістостоміі, є відсутність в руках окулістів серійно випускаються лакоцістопротезов.