Зондування і рентгенографія слізних органів - хвороби слізних органів
3.3.7. Зондування слезоотводящих шляхів
Зондування слезоотводящих шляхів виробляють з діагностичною і лікувальною метою спеціальними зондами (рис. 22).
Мал. 22. Набір для зондування: а - конічний зонд- б - канальцевий ділататор- в - циліндричний зонд Боумена- г - зонд Бокштейн для ретроградного зондування при дакриоцистите новонароджених
До зондування з діагностичною метою вдаються тоді, коли попередніми промиванням встановлено порушення анатомічної прохідності слезоотводящих шляхів. Зондуванням уточнюється місце розташування стриктури або облітерації.
Прохідність слізних канальців перевіряють зондом Боумена № 1 після попереднього розширення слізних точок. При зондуванні нижніх канальців нижню повіку відтягується донизу і назовні, при зондуванні верхніх - догори і назовні. Зручніше маніпулювати на вивернутому верхній повіці.
Для анестезії закопують в кон`юнктивальний мішок 0,25-0,5% розчину дикаїну або виробляють аплікацію слізної точки протягом однієї хвилини. Зонд повинен бути змазаний вазеліном або який-небудь дезінфекційної маззю. Просування зонда виробляють з урахуванням особливостей анатомічної будови слізних шляхів.
При введенні зонда в початкову частину канальця зонд повинен мати перпендикулярний напрямок до площини інтермаргінального простору. Після занурення зонда на 2-3 мм його переводять в горизонтальне положення поворотом на 90 ° в зовнішню сторону і просувають далі дуже обережно і без насильства. При вільної прохідності канальця він повинен зануритися на 12-15 мм, поки не упреться в ясно відчутну кісткову стінку слізної ямки.
При наявності стриктури в канальці довести зонд до упору в кісткову стінку не вдається: він упирається в еластичне перешкоду, збираючи шкіру внутрішнього краю століття в зморшкуваті складки. Однак, перш ніж зробити висновок про наявність і місце локалізації стриктури, необхідно переконатися в тому, що він не впирається в одну з складок слизової, які досить часто зустрічаються в середній і внутрішньої 1/3 канальця. За стриктуру можна прийняти клапанну складку у місця впадання канальців в порожнину слізного мішка. У таких випадках необхідно обійти складку, виводячи зонд назад і міняючи його напрямок. Локалізацію стриктури по відношенню до слізної точки слід заміряти. Для цього пінцетом затискають зонд у слізної точки, витягають його і кінець, занурюється в каналец, заміряють лінійкою.
3.3.9. Зондування слізного мішка і носослезного протоки
Для діагностики стенозів і облітерацій вертикального відділу слезоотводящего тракту зондування використовують порівняно рідко, так як кольорові функціональні проби, промивання та рентгенографія з введенням контрастних речовин в більшості випадків дають чітке уявлення про стан прохідності слізного мішка і носослезного протоки. Обмеження до діагностичного зондування диктуються і тим, що проведення металевого інструменту по звивистому напрямку слізних шляхів таїть в собі небезпеку пошкодження здорових ділянок слизової. Крім того, ця процедура дуже болюча.
Якщо все-таки виникла необхідність вдатися до зондування, то для анестезії, крім звичайного 2-3-кратного закапування 0,25-0,% розчину дикаїну корисно ввести в слізні шляхи за допомогою шприца і канюлі 2% розчин новокаїну або кілька крапель дикаїну. Особливо чутливим хворим краще зробити инфильтрационную провідникову анестезію над областю слізного мішка ін`єкцією 1,0-1,5мл 2% розчину новокаїну. У нижній носовий хід можна ввести марлеву турунду, змочену 0,5% розчином дикаїну.
При зондуванні лівого носослезного протоки лікаря зручніше стояти спереду і кілька зліва від хворого, при зондуванні правого - справа і кілька спереду від хворого. Багато офтальмологи зондування правого носослезного каналу виробляють стоячи позаду хворого.
Проведення зонда складається з 3-х моментів: введення в початкову (вертикальну) частину канальца- поворот в горизонтальне положення і просування зонда по канальцу до упору в кісткову стінку слізної ямкі- поворот зонда в вертикальне положення і просування його по ходу слізного мішка і носослезного протоки .
Перші два моменти нічим не відрізняються від техніки зондування слізних канальців, викладеної вище. Зонд Боумена (№1 або №2) вводиться в попередньо розширену слізну точку і вертикальну частину канальця. При введенні зонда через нижній слізний каналець необхідно великим або вказівним пальцем лівої руки відтягнути нижню повіку донизу і назовні, а при зондуванні через верхній каналец повіку треба вивернути і відтягнути догори і назовні. Як тільки зонд поглибиться на 2-3 мм від слізної точки, поворотом назовні йому надається горизонтальне положення, після чого його обережно просувають досередини по канальцу до упору в кістку. Після цього повіку відпускають, а зонд переводять у вертикальне положення і просувають вниз по внутрішній стінці слізного мішка. Приблизно в 10 мм донизу від місця початкового упору про кісткову стінку слід очікувати перехід слізного мішка в слізно-носової протоки. Наявна тут іноді складка слизової може перешкоджати просуванню зонда. Якщо тепер зонду надати націлене на верхній кінець носогубной складки напрямок (рис. 23-а), то він потрапить в носослізний протоку і буде ковзати вниз до тих пір, поки не упреться в дно нижнього носового ходу. Якщо зонд введений правильно, то припаяна до нього пластинка (у дорослого пацієнта) повинна знаходитися на рівні брови або трохи вище. Зонд, введений в слізно-носовий канал, прийме стійке вертикальне положення (рис. 23-6), а проведений по хибному шляху в м`які тканини щоки зміщуватиметься. Найчастіше облітерації і стенози вертикального відділу слізних шляхів зустрічаються в місцях фізіологічних звужень: при переході слізного мішка в носослізний протоку і в нижній перетинчастої частини останнього. Спіралеподібні складка в середній частині слізно-носового протоки рідко бувають вираженими настільки, щоб утруднити вільне просування зонда, однак це не виключає можливість наявності тут облітерацій. Стриктури можуть розташовуватися в будь-якій ділянці вертикального відділу. Може мати місце тотальна облітерація мішка і носослезного протоки.
Мал. 23. Зондування носослезного протоки: а - напрям зонда на проток- б - положення зонда, введеного в проток
Вертикальний відділ можна зондувати не тільки зверху, через слізні канальці, а й знизу, ретроградно, ендоназально, однак цей спосіб застосовують частіше з лікувальною метою. Його опис наведено в розділі 4. Там же викладаються помилки і ускладнення, які можуть мати місце при зондуванні слезоотводящих шляхів.
Рентгенографія слезоотводящих шляхів
Рентгенографія слезоотводящих шляхів дає чітке уявлення про довжину, ширину і зміни їх просвіту, про варіанти напрямку, наявності вигинів, дивертикулів, стриктур і облітерацій на різних рівнях. Разом з цим вона дозволяє оцінити стан прикордонних областей, в першу чергу носа і його придаткових пазух (гратчастоголабіринту, гайморової і лобової пазух), з патологією яких можуть бути пов`язані причини захворювань слезоотводящих органів. На підставі рентгенографічного аналізу визначаються тактичні особливості запланованого оперативного втручання і прогнозуються його результати.
Рентгенографія слезоотводящих шляхів вперше була запропонована Івінг (Iving) в 1909 р Як контрастної речовини він використовував масляну емульсію азотнокислого вісмуту і робив знімки в бічній проекції. Однак заслуга в детальній розробці цього методу з технічної і клінічної сторін належить Сцілі (Szily, 1914).
У нашій країні перші повідомлення про контрастної рентгенографії слізних шляхів належать Ф.С. Бокштейн (1924) і Б.Л. Поляку (1926), які дали їй високу оцінку як дуже цінного і інформативному способу дослідження, необхідного для практичної офтальмології.
Тим часом не можна не відзначити, що до методу рентгенологічного дослідження слезоотводящего тракту було і вельми стримане ставлення. Свого часу навіть акад. М.І. Авербах і Е.М. Іванова (1935), що мали колосальний досвід хірургічного лікування дакріоциститів, сумнівалися в цінності цього методу, вказуючи на вкрай одноманітну рентгенологічну картину. Дійсно, діагноз дакриоцистита не викликає труднощі і без рентгенологічного дослідження, але без нього не можна діагностувати пухлину в слізному мішку, що є однією з причин (хоча і рідкісною) непрохідності слезоотводящих шляхів і дакриоцистита.
Після виходу в світ спеціальних монографій (Дерінг С.А., 1956- Іціксон Л.Я., Вайнштейн Е.С., 1961- Вайнштейн Е.С., 1967- Радноті М., Галл Й., 1969) рентгенодіагностику захворювань слізних органів стали застосовувати повсюдно.
Для цілей контрастування використовують йодовані масла: 40% Ліпіодол 30% йодоліпол, 20% йодіпін або суспензія азотнокислого вісмуту в маслі. Водні розчини погано затримуються в слезоотводящих шляхах і швидко стікають в порожнину носа. Крім того, вони дають слабоконтрастні і недостатньо чітку тінь, яка змащується щільним малюнком кісток черепа. Кашка з азотнокислого вісмуту, навпаки, являє собою дуже густу масу. Вона більш підходить для тих випадків, коли є достатньо вільна прохідність, при якій контрастують речовини на рідких маслах йдуть в ніс раніше, ніж рентгенолог встигає зробити знімки. У той же час при непрохідності слізно-носового каналу краще нею не користуватися, так як видалити потім густу контрастну масу після знімків важко, для чого доводиться робити неодноразові промивання слізних шляхів. Відомі ускладнення від тривалого перебування висмутовой кашки в слізних шляхах - бурхливе зростання грануляційної тканини в орбіті, загострення хронічного запалення.
Найкращим контрастною речовиною визнають найбільш поширений останнім часом йодоліпол, який дає досить чітку тінь і разом з тим легко вводиться і виводиться з слезоотводящих шляхів. Володіючи, крім цього, антисептичну дію, йодоліпол нерідко надає і терапевтичний ефект: у деяких хворих спостерігалося поліпшення прохідності і усунення сльозотечі після однократного наповнення їм слезоотводящих шляхів.
Перед введенням йодоліпол рекомендують підігрівати, або набирати препарат в теплий, неостиглого шприц. Маслянисті контрастні речовини повинні бути прозорими. Сильно потемнілий, що містить суспензію, йодоліпол використовувати не слід. Контрастні речовини вводять 1-2-грама шприцом через канюлю для промивання слезоотводящих шляхів. Новий шприц з Тугоподвижность поршнем непридатний. Кількість речовини, що вводиться, залежно від місткості слізного мішка становить 0,1-0,5 мл. В окремих випадках при різко вираженій дилатації слізного мішка його порожнину може вмістити до 1 мл і більше йодолипола.
Підготовка до рентгенографії полягає в наступному. Попередньо необхідно промити слезоотводящие шляху, видаливши з них виділення, яке може спотворити рентгенологічну картину.
Перед рентгенографією проводять дослідження на прохідність канальців (зондування, промивання). При дакриоцистите виділення слизу або гною з слізних точок під час натискання на область слізного мішка також вказує на збереження прохідності канальців.
Звичайно контрастну речовину вводять через нижній каналец, а при його непрохідності - через верхній. У шприц набирають 1 мл контрастної речовини. При цьому треба простежити, щоб разом з йодолипола в шприц не були бульбашки повітря: введення їх в слізні шляхи призведе до спотворення даних дослідження.
Введення контрастної речовини необхідно проводити дуже обережно. Масло має відомої в`язкістю, і при введенні потрібно помірне натиснення на поршень шприца. Разом з тим необхідно пам`ятати, що опір введенню контрастної речовини може дати неправильне положення або закупорка канюлі. У подібних випадках канюлю необхідно витягти і перевірити її прохідність. При прохідному носослізний протоку хворий може відчувати появу контрастної маси в порожнині носа, що вказує на необхідність припинення введення масла. Щоб контрастну речовину заповнило просвіт канальців, слід в кінці процедури дуже повільно витягувати канюлю з слізного канальця, продовжуючи при цьому спорожняти шприц до моменту повного вилучення канюлі з слізної точки. При відсутності прохідності в ніс контрастна маса в міру наповнення збереглася порожнини буде виходити через верхню слізну точку. Надлишок контрастної маси з кон`юнктивальної порожнини необхідно ретельно видалити ватним тампоном. Необхідно також протерти краї повік. Щоб уникнути витікання контрастної маси з носа відповідну ніздрю неглибоко тампонируют ватою. Хворого необхідно попередити, щоб він не стискав повіки, так як контрастну речовину може при цьому частково видавитися.
Рентгенограми слезоотводящих органів зазвичай виробляються в 2-х проекціях: окціпіто-фронтальної та бокової. Деякі автори фасного знімки роблять в лобно-носовій положенні голови, при якому хворий стосується касети чолом і кінчиком носа (Бокштейн Ф.С., 1923- Поляк Б.Л., 1947). С.А. Дерінг спочатку виробляв знімки в лобно-носовій положенні голови пацієнта, але пізніше став надавати перевагу підборіддя-носову укладку, вважаючи її більш зручною. Більшість сучасних офтальмологів, як в нашій країні, так і за кордоном, роблять окціпіто- фронтальні знімки в підборіддя-носовому положенні (ніс і підборіддя стосуються касети при задньо-передньому напрямку центрального променя). При цій укладанні щільні тіні кісток основи черепа відходять донизу і проектуються на область зубів, в той час як контури слезоотводяшіх шляхів на всьому своєму протязі чітко вимальовуються на світлому тлі орбіт (рис. 24).
Мал. 24. Рентгенограма слізних шляхів. Зліва - виражений стеноз носослізного протоки, особливо в області гирла (стрілка) - справа - картина в нормі
При рентгенографії слезоотводящих шляхів зі збереженням їх прохідності ми використовуємо просту методику, яка дозволяє повністю виключити передчасне витікання з слізних шляхів контрастної речовини. Це досягається спеціальною укладанням хворого і відповідним їй переміщенням рентгенівської трубки і касет. Дослідження проводиться на апараті, що має 2 рентгенівських трубки, одна з яких може бути підведена під площину знімального столу.
Хворого укладають на знімальний стіл горілиць, з піднесеним підборіддям (рис. 25). При такому укладанні носослізний протоку і слізний мішок знаходяться вище рівня слізних канальців в майже вертикальному положенні. Через нижній каналец, не змінюючи положення голови хворого, за допомогою шприца і канюлі вводять 0,5-0,7 мл 30% йодолипола. При цьому контрастну речовину поступово заповнює знизу вгору весь просвіт мішка і носослезного протоки, витісняючи слиз і повітря. Зворотне витіснення контрасту через канальці відбуватися не може, так як просвіт їх дуже вузький, і, крім того, цьому перешкоджають клапанні складки в гирлі канальців. В носову порожнину може потрапити тільки надлишкова частина йодолипола, що перевищує обсяг вертикального відділу слезоотводяшіх шляхів.
Знімки робляться в 3-х проекціях: передньо-задній, задньо-передній носоподбородочной і бічний проекціях з незмінним положенням хворого.
Мал. 25. Положення голови хворого на рентгенівському столі при контрастировании слізних шляхів
Для знімків в передньо-задній проекції касету поміщають в решітку, наявну під площиною столу, або під голову хворого. Тубус верхньої трубки, спрямований на обличчя хворого, центрується на кісткову край носа. Фокусна відстань - 90 см (рис. 26). При такому укладанні на рентгенограмі область очниці нe перекривається щільною тканиною пирамидной кістки, і контури слізних шляхів проглядаються особливо чітко. Оскільки на величину зображення впливає віддаленість трубки від об`єкту, що знімається, а також відстань між знімається об`єктом і
плівкою, контури заповнених контрастом слізних шляхів, в силу деякого розкиду променів, будуть злегка збільшені. Для бічного знімка касета фіксується біля скроні хворого мішечками з піском, а трубка відводиться в сторону і націлюється на орбіту.
Мал. 26. Укладання голови при рентгенографії слізних шляхів: передньо-задня (а), задні-передня полуаксіальной (б) і збоку (в) проекції
При такій методиці відношення касети до голови хворого і напрямок головного променя залишаються такими ж, як і при найбільш поширених способах дакріоцістографіі, між тим інформативність знімків помітно підвищується. На рентгенограмах чіткіше виділяються всі деталі рельєфу слизової і вираженість порожнини слізного мішка і носослезного протоки.
При звичайній дакріоцістографіі швидка евакуація йодолипола в ніс часто призводить до того, що на знімках погано виділяється верхівка мішка, розміри його при цьому сильно зменшені. В одних випадках це може бути помилково розцінене як рубцеве зморщування порожнини. На знімках, зроблених за нашою методикою, завжди більш чітко видно нерівності слизової, складки, випинання, дивертикули, вигини. Особливо ясно виділяється талія на кордоні мішка і каналу. Мішок, який представлявся зморщеним при звичайній рентгенографії, на знімках, зроблених за нашою методикою, насправді опинявся нормальним або навіть злегка розширеним. Розширення порожнини мішка при прохідному слізно-носовому каналі ми розцінюємо як преморбідний ознака починається стенозу носослезного протоки.
Для порівняння наводимо рентгенограми в задньо-передній проекції одного і того ж хворого, зроблені по загальнопоширеною і нашою методикою. Різниця настільки очевидна, що навряд чи потрібно доводити переваги останньої (рис. 27).
Відомі й інші методики рентгенологічного дослідження слезоотводящего апарату. Описано спосіб прямовисній (вертикальної) рентгенографії в аксіальній проекції кісткового слізно-носового каналу (Копилов М.Б., 1930 Tot, 1933). Невеликий відрізок плівки, обгорнутий в світлонепроникну папір, вводять в рот досліджуваного і притискають до твердого піднебіння у другого корінного зуба. Клінічне значення цього додатковий метод рентгенографії невелика.
Мал. 27. Рентгенограма слізних шляхів хворого К. при звичайній підборіддя-носовий укладанні обличчям вниз (а) і в задньо-передній полуаксіальной проекції горілиць (б)
Бруннер (1938), Л.М. Бакин (1965) вводили спеціальну касету з плівкою в ніздрю відповідної сторони і отримували знімки слізного мішка і носослезного каналу в бічній проекції. Касету розміром 19x65 мм із закругленими кутами на одному кінці готували з чорного паперу, поміщали її в палець гумової рукавички і, змастивши останній вазеліном, вводили глибоко в середній носовий вхід до упору уздовж носової перегородили. Цей спосіб навряд чи може конкурувати з загальнопоширеною методикою, однак в деяких випадках він дозволяв виявити причини неуспіху дакриоцисториностомия - недостатню величину або неправильне розташування кісткового отвору.
У літературі є повідомлення про застосування рентгенокінедакріоцістографіі, перевага якої перед звичайною дакріоцістографіей полягає в тому, що вона дозволяє протягом невеликого відрізка часу (1 хв) зробити велику кількість рентгенівських знімків (70 кадрів і більш). При цьому використовують водні розчини контрастних речовин, консистенція яких близька до консистенції сльози. Дакріокінематографія дозволяє вивчати в динаміці механізми слезоотведения і раніше виявляти різну патологію слезоотводящего апарату (Вайнштейн Е.С. з співавт., 1982: Montanara А.С співавт, 1979).
3.3.11. Рентгенографія вертикального відділу слезоотводящих шляхів при непрохідності канальців
До певного часу вважалося, що при атрезії слізних канальців метод контрастування вертикального відділу застосовувати не можна через неможливість введення контрастної речовини (Іціксон Л.Я., Вайнштейн Е.С., 1961). Нами запропонований спосіб рентгенографії вертикального відділу слезоотводящих шляхів при заращении канальців (Черкунов Б.Ф., 1963). Наводимо його короткий опис.
Рентгенологічного дослідження повинна обов`язково передувати пункція слізного мішка з введенням в нього розчину новокаїну (див. Стор. 42-43). Вибір останнього обгрунтований тим, що в разі повної рубцевої облітерації слізного мішка або при неправильному вкола голки під впливом води в навколишні тканини має бути абсолютно безболісним і безпечним.
Якщо розчин новокаїну випливає з носа, то необхідно, не виймаючи голки і утримуючи її в колишньому положенні, змінити шприц на інший, наповнений контрастною речовиною, і повільно вводити його до тих пір, поки перші краплі масла не з`являться в носі. Ми застосовували і водні розчини речовин. Щоб уникнути їх швидкого витікання з слізних шляхів ін`єкцію робили на знімальному столі безпосередньо перед укладанням хворого. Слід зазначити, що при облітерірован просвіті канальців контрастну речовину утримується в слізних шляхах довше, ніж при звичайній дакріоцістографіі.
Мал. 28. Рентгенограма слізних шляхів хворого 3., контрастували шляхом пункції слізного мішка
Рентгенограми знімали в фасного і бічний проекціях. У першому випадку предпочиталась іншим укладання голови хворого в підборіддя-носовий положення.
Як контрастної речовини вживали 70% водний розчин кардіотраст. Можна використовувати і інші водорозчинні контрастні препарати, що застосовуються для контрастування нирок і кровоносних судин. Ці препарати дуже Зручні: рідка консистенція абсолютно не утрудняє їх введення навіть через тонкі голки.
На рис. 28 представлений рентгенівський знімок вертикального відділу слезоотводящих шляхів, контрастували шляхом пункції слізного мішка.
