Відновлення відтоку при заращении медіальної третини канальців - хвороби слізних органів
3.3.3. Відновлення відтоку при заращении медіальної третини канальців
З лікуванням наполегливої сльозотечі, пов`язаного зі стриктура і заращении медіальної третини канальців, окулістів доводиться стикатися дуже часто. Особлива схильність до утворення в цій частині канальців перешкод для слезооттока пов`язана з наявністю тут фізіологічного звуження. Останнє обумовлено тим, що канальці впадають в слізний мішок не строго перпендикулярно до його зовнішній стінці, а під деяким кутом, в результаті чого утворюються складки слизової.
Для усунення стриктур і облітерацій у медіального кінця канальців застосовують бужування і хірургічні способи лікування. Перші включають різні варіанти &ldquo-жорсткого&rdquo- і &ldquo-м`якого&rdquo- зондування з тривалим носінням спеціального них канальцевий зондів або бужіруют кільцевих лігатур (&ldquo-малої&rdquo- або &ldquo-великої кільцевої лігатури&rdquo-). Технічні особливості їх проведення викладаються нижче (див. П. 3.4. Та п. 6.4. Однак деякі способи тривалого бужирования, запропоновані для лікування парасаккальних канальцевий стриктур, пов`язані з необхідністю розкриття порожнини слізного мішка і, таким чином, відносяться до хірургічних. До них також ставляться втручання, які мають на меті відновлення прохідності шляхом утворення нового анастомозу між канальцями і слізним мішком - операції каналікулодакріоцістостоміі. Особливе місце займає відновлення прохідності канальців шляхом експлантаціі протезів, одні варіанти якої не вимагають хірургічних прийомів, в той час як інші пов`язані з необхідністю втручання на слізному мішку або поєднання протезування з дакриоцисториностомия.
Операція по способу Коліна-Пивоварова. Після обробки операційного поля і місцевої інфільтраційної анестезії області слізного мішка в слізний каналець вводять конічний зонд, яким форсовано проривають місце облітерації і просувають далі в слізний мішок до упору в його внутрішню стінку і тимчасово залишають в такому положенні. Проводять прямий розріз шкіри довжиною 15 мм паралельно переднього слізного гребінцю в 6 мм досередини від медіального кута очної щілини. Тупим поділом волокон підшкірної фасції знаходять внутрішню спайку повік, перерізають разом з окістям і оголюють передню стінку слізного мішка. Рухами зонда перевіряють, чи знаходиться його кінчик в слізному мішку, після чого через каналець за допомогою звичайної, але укороченою і зігнутої швейної голки проводять пучок кінського волоса з виходом в рану через стінку слізного мішка.
Волосся скручують, кінці їх пов`язують і закріплюють на нижньому столітті, рану зашивають, накладають пов`язку. Пучок волосся залишають на 2-3 тижні і щодня протягають в ту і іншу сторону з метою запобігання рецидиву заращения канальця. Перегинати пучок для закріплення його на перенісся можна, так як це веде до натягнення верхньої стінки канальця, в результаті чого відбудеться її пролежень з прорізуванням. В.В. Моторний (1991) не рекомендує проводити просмикування проведеного пучка волосся, так як це затримує епітелізацію місця зрощення.
Добра змочуваність волосся і сили капілярності між ними сприяють засмоктуванню сльози, і у деяких хворих сльозотеча припиняється вже в перші дні після операції.
В.П. Пивоваров (1958) при операції по племені замість волосся використовував синтетичні нитки - тонку капронову рибальську волосінь.
За даними М.Ю. Султанова (1981), проведення при стриктурах канальців пучка ниток або волосся грубої голкою Пивоварова дуже травматично і малоефективно.
Операція каналікулодакріоцістостоміі по Джонсу. Дотепну операцію відновлення прохідності слезоотводящих шляхів при заращении медіальної частини канальця запропонував Джонс. Суть операції зводиться до иссечению рубцово зміненої частини канальця і пластичного заміщення утворився дефекту клаптем з верхівки слізного мішка.
Після відповідної обробки операційного поля і анестезії проводять розріз шкіри в області слізного мішка, рану розширюють пружинним розширювачем. Тупим поділом м`яких тканин знаходять внутрішню спайку століття, після перетину якої виділяють верхню половину слізного мішка до купола. На введеному в каналец зонді визначають місце облітерації і січуть рубцеву тканину до порожнини слізного мішка. Після цього з внутрішньої стінки саккального купола утворюють клапоть і повертають назустріч пересіченому канальцу. Потім по ходу канальця, через слізний мішок і носослізний протоку проводять тонку поліетиленову трубочку, над якою утворений клапоть зшивають, перетворюючи його у зустрічну частина канальця і з`єднують &ldquo-кінець в кінець&rdquo- до цього канальцем (рис. 99). На краю рани слізного мішка накладають шви. Шкірна рана також адаптується швами. Кінці проведеної через слезоотводящие шляху поліетиленовою трубочки фіксують липким пластиром: верхній під бровою, нижній - на щоці у крила носа. Трубку видаляють через 3-4 тижні.
Мал. 99. Каналікулодакріоцістостомія по Джонсу (пояснення в тексті)
Операція каналікулодакріоцістостоміі за способом автора. Операція Джонса на малюнках, наведених в інструкціях, виглядає заманливо цікавою і досить простий. Однак ніхто з вітчизняних офтальмологів, судячи з відсутності публікацій, її не справляв. Одна з наших спроб показала, що утворити такий анастомоз між канальцем і слізним мішком технічно дуже важко. Та й у відновленні посіченою частини канальця шляхом її пластики зустрічним клаптем з стінки мішка немає, на наш погляд, особливої необхідності. Ми мали можливість неодноразово переконатися в тому, що навіть наполовину укорочений каналец без всякого нарощування може бути мобілізований не тільки до стінки слізного мішка, а й до слизової носа при каналікулоріностоміі. Каналікулодакріоцістостомію можна здійснити без висічення стриктури, наклавши анастомоз між канальцями і слізним мішком &ldquo-пліч в бік&rdquo- (Черкунов Б.Ф., 1961).
Основні моменти операції полягають у наступному (рис. 100). Підготовка операційного поля звичайна. Анестезія як при дакриоцисториностомия: інфільтраційна 2% розчином новокаїну 5 мл з 2-3 краплями адреналіну 1: 1000 в область слізного мішка над і під медіальної спайкою століття за методикою М.Л. Краснова (1959) - в ніздрю вводять марлеву турунду, змочену 0,5% розчином дикаїну або 3% розчином кокаїну з добавкою 1-2 крапель розчину адреналіну 1: 1000.
Прямолінійний розріз шкіри довжиною 10 мм уздовж переднього слізного гребінця на відстані 5-7 мм від внутрішнього кута очної щілини. Робити розріз більшої довжини (2,0-2,5 см), як це рекомендується посібниками, немає необхідності, так як при еластичності і рухливості шкіри рана може бути розтягнута розширниками і зміщена в потрібну сторону.
М`які тканини отсепаровивают тупим шляхом, виділяють внутрішню зв`язку століття, перерізають її разом з окістям уздовж переднього слізного гребінця і відокремлюють від передньої поверхні слізного мішка, стінка якого відрізняється характерним рожево-синюшним відтінком. У слізні канальці вставляють зонди до упору в стриктуру.
Мал. 100. Каналікулодакріоцістостомія по Черкунова (пояснення в тексті)
Тепер виробляють один з важливих моментів операції - розтин просвіту канальців. Загостреним лезом надрізають передню стінку канальців у місця облітерації по випинання, утвореному кінцями зондів. Задня стінка, прикрита зондами, залишається неперетинання (рис. 100-а).
Потім, відступивши 1,5-2 мм досередини (в сторону носа) від розкритих канальців, виробляють розріз стінки мішка довжиною 3 мм, після чого зонди витягають і через обидва канальця і далі через весь вертикальний відділ слезоотводящих шляхів проводячи тонку (d = ll, 5 мм) еластичну трубочку у вигляді &ldquo-петлі Хуггерта&rdquo-. При відсутності трубочки каркас-дренаж можна зробити з смужки тонкої гуми, як показано на рис. 100 в, г, д. Після цього над проведеної трубочкою канальці підшивають до слізного мішка. Шви проводять через передні краї канальцевої і саккальной ран, так, щоб просвіти канальців занурилися в порожнину мішка. Перед зав`язуванням швів пружинний ранорасшірітель знімають.
Кінці трубочки, виведені з носа, підтягують так, щоб петля повністю пішла в канальці, і тільки її невеликий відрізок було видно між слізними точками. Потім їх пов`язують і приклеюють на щоці у крила носа (кінці лігатур, прив`язаних до дренажу з гуми, фіксують на лобі у крила носа). Операцію закінчують накладанням швів на зв`язку століття (рис. 100 е) і на шкірну рану.
Силіконову трубочку залишають не менше ніж на 1-1,5 місяці. Для видалення її перетинають у слізних точок і беруть із носа.
За описаним методом нами проведена 21 операція у 19 хворих. У 2 хворих з супутнім стенозом носослезного протоки вона поєднувалася з дакриоцисториностомия. Віддалені результати з терміном спостережень від 8 місяців до 7 років перевірені у 14 хворих (16 операцій). У 5 випадках у 3 хворих настав рецидив непро-
ності сльози через облітерації новоствореного анастомозу. Є підстави припускати, що однією з причин рубцевої облітерації з`явилася трахома, так як це захворювання, хоча і в IV стадії, мало місце у двох хворих. У всіх інших 11 хворих відновлена прохідність слезоотводящих шляхів, в тому числі з повним усуненням сльозотечі у 9, а у 2 хворих відзначали сльозотеча тільки у вітряну погоду. Таким чином, у переважної частини хворих (2/3 хворих) вдалося відновити анатомічну і функціональну прохідність слезоотводящих шляхів.
Мал. 101. Модифікації анастомозів між канальцями і мішком при стриктурах медіальної 1/3 канальців: а - місце облітераціі- б - анастомоз "кінець в бік"- В - "кінець в кінець"- Г - "бік у бік"
Принципово близький варіант каналікулодакріоцістостоміі описаний іспанцем Бурх-Барракера (1955) і угорцем Валу (1959). Перед накладенням анастомозу вони виробляють висічення заращении медіальної частини канальців. Після виділення слізного мішка роблять поздовжній розріз його передньої стінки. У цьому місці зустрічним рухом трепаном Еліота (діаметр 3 мм) висвердлюють круглі отвори. Посічену таким чином рубцеву тканину видаляють, а краю канальців підшивають до отвору в стінці мішка. По ходу канальців в мішок проводять пластмасову трубочку, яку залишають на кілька днів.
Ми накладали сполучення канальців з мішком різними способами, принципи яких представлені на рис. 101.
Тимчасова інтубація і протезування канальців. Золоті та срібні трубочки для відновлення слезооттока застосовувалися ще в XVIII-XIX століттях, головним чином, при непрохідності вертикального відділу слізних шляхів (Foubert, 1753- Richter, 1770- Wathen, 1781- Dupuytren, 1822 и др цит. За П.Е . Тихомирову, 1942). Одним з перших, хто протягом багатьох років пильно займався протезуванням слізних канальців, був Н. Heermann. У 20-30-х роках нашого століття він неодноразово повідомляв про свій позитивний досвід застосування скляних протезів слізних канальців при їх стриктурах і облітерації. У 50-х роках, з широким впровадженням в загальну хірургію матеріалів полімерної хімії, і, зокрема пластмасових катетерів різного призначення, протезування слезоотводящих шляхів оформилося як новий напрямок лакрімальной хірургії. Перші публікації з`явилися спочатку за кордоном (Henderson J., 1950,1953- Moulton, 1954- Veirs, 1957), а потім і у вітчизняній літературі (Барцевіч Б.М., 1957- Федоров С.Н., 1962- Бровкіна А. Ф., 1965 Моторний В.В., 1968 і ін.). До теперішнього часу з цього питання є велика кількість робіт і накопичено достатній досвід застосування слезоотводящих протезів.
Нашої медичної промисловістю досі не налагоджений серійний випуск протезів для лакрімальной хірургії і офтальмологи змушені виготовляти їх самі, використовуючи підручні матеріали. Випробувані трубочки з різних пластмас: поліетилену, поліхлорвінілу, капрону, метилметакрилату, супрамід, силікону та інших полімерів. Останнім часом для цих цілей частіше використовують тонкі судинні катетери з біологічно інертних легкоплавких матеріалів, у яких при найпростішої термообробці кип`ятінням, полум`ям спиртівки, нагрітим металевим інструментом відрізку трубки можна легко надати вигин, воронкоподібний розтруб або локальне розширення для опорних цілей. Найменше придатні полі- хлорвінілові трубочки від електро- і Радіопровод, з одного боку тому, що вони погано моделюються, а з іншого - тому, що є відомості про канцерогенно- сти цього матеріалу.
Дуже важливо відзначити, що дренуючих ефект операції протезування канальця багато в чому залежить від гідрофільності полімеру. Добра змочуваність підсилює капілярну всмоктуваність трубочки. Цією здатністю найкраще володіють протези з поліамідних сполук (капрон, нейлон, лавсан), які до того ж легко моделюються при нагріванні, в той час як поліетиленові трубочки мають меншу гидрофильностью, хоча і легко формуються. Трубочки з силіконової гуми м`які, високоеластичні, але мають невисоку гідрофільність і важко піддаються формуванню при найпростішої термообробці.
Канальцевий протези застосовують для тимчасової інтубації або для постійного носіння. Тимчасова інтубація є, по суті, варіантом тривалого бужирования, в результаті якого настає відновлення просвіту канальця на місці облітерації з регенерацією слизової.
На відміну від інших способів зондування a&rsquo-demeure, при інтубації канальця трубочками слезоотведения відновлюється відразу після введення полого протеза. Після закінчення запланованих термінів, необхідних для лікування (вони можуть обчислюватися тижнями і місяцями), зонд-трубку витягують. Про лікування можна говорити в тому випадку, якщо після видалення протеза сльозотеча повністю припиняється, і слезоотводящих апарат успішно функціонує протягом 6 місяців і більше. Для авторитетної оцінки результатів тимчасової інтубації необхідні систематичні спостереження за хворим протягом 1-2 років.
При важких Облітерація канальців або при рецидивах непрохідності після тимчасового інтубірованія виробляють експлантацію канальців-протезів для постійного носіння на багато років або назавжди.
Найпростішим варіантом канальцевого протеза є прямий відрізок поліетиленовою (або будь-який інший, з біологічно інертного полімеру, що застосовується в хірургії) трубочки з зовнішнім діаметром 1-1,2 мм і довжиною близько 12-15 мм зі зрізаними під кутом 45 ° кінцями.
Техніка інтубації зводиться до загальновідомих стандартним прийомам. Після крапельної анестезії 0,25-0,5% розчином дикаїну і інфільтраційної - 2% розчином новокаїну (0,5 мм вводять в медіальну частину століття) слізну точку і каналец розширюють конічними зондами і форсують стриктуру з подальшим введенням зондів Боумена (до № 3 ) до упору в медіальну стінку мішка (стриктуру можна посікти трепаном-стріктуротомом). Промиванням перевіряється правильність проведеного зондування (стріктуроектоміі) і прохідність слезоотводящих шляхів. Приготовану трубку насаджують на тонкий зонд, за допомогою якого її вводять в каналец так, щоб її носової кінець увійшов в порожнину мішка до упору в його внутрішню стінку, а латеральний трохи не досягав вертикального коліна початкової частини канальця і не виступав з слізної точки. При такій техніці інтубації без додаткової фіксації протеза неминучі випадки його випадання, на що вказують багато авторів, які застосовували цю спрощену методику.
Одним із способів фіксації протеза є його підшивання до століття в області слізної точки звичайним вузловим швом або в середній частині канальця матрацна швом, з виколи через задню або передню стінку (Henderson, 1950 Vergez, 1961).
Зазвичай шовную фіксацію застосовують при інтубації м`яких трубочок із силіконової гуми (Hatt, 1980). Відомі моделі протезів з ампулообразного розширенням медіального кінця, яке обмежується в гирлі канальця і тим самим стабілізує положення експлантати (Барцевіч Б.М., 1957- Sisler, 1968). В інших варіантах протези на обох кінцях мають або потовщення, або воронкоподібні розширення.
Деякі протези для постійного носіння мають широкий фланець-муфту на медіальному кінці. Їх вставляють ретроградно через розкриту порожнину слізного мішка (Verqes, 1961- Veirs, 1965- Beyer, 1976) або втягують з боку носа за допомогою нитки, попередньо проведеної через слезоотводящие шляху (Mirecki, 1966). Муфта, вміщена в порожнину слізного мішка, перешкоджає зсуву протеза як в зовнішню сторону, так і в носослізний протоку. Істотним недоліком протезів таких конструкцій є те, що при виникає необхідності їх вилучення доводиться знову розкривати порожнину слізного мішка. Як показує досвід, одне з основних вимог, яким повинен задовольняти слезоотводящих протез - це простота його введення і зворотного вилучення. Необхідність в цьому може виникнути для корекції положення, при запаленні, для заміни на інший протез. Час від часу його треба виймати для очищення від осаду.
У цьому плані незаперечні і важливі переваги має Г-подібний протез, який ми застосовували при стриктурах і облітерацією канальців (рис. 102).
Мал. 102. Г-подібний протез і його положення при інтубації слізних шляхів
Протези готували з тонких поліетиленових трубочок товщиною 1 мм з діаметром просвіту 0,5 мм. Трубочку насаджували на абсолютно вільно входить відрізок дроту з нержавіючої сталі, згинали під прямим кутом і на кілька секунд опускали в киплячу воду для фіксації приданого вигину. На одному (горизонтальному) коліні довжиною 8-10 мм створювали невелике воронкообразное розширення з косо зрізаними краями для початкової ампуллярной частини канальця, інше коліно, призначене для занурення в вертикальний відділ, під гострим кутом зрізалося на відстані 15-18 мм від місця згину.
Техніка інтубації полягає в наступному. Після крапельної і місцевої інфільтраційної анестезії слізну точку і нижній каналец розширюють конічними зондами або слізним дилятатор. Облітерований ділянку канальця січуть канальцевим стріктуротомом або форсовано зондують спочатку гострим конічним зондом, а потім послідовним введенням циліндричних зондів Боумена наростаючою товщини (до №№ 3-4). Промиванням перевіряється прохідність слезоотводящих шляхів. Протез надягають на зонд Боумена (№ 1) і традиційними прийомами зондування вводять в каналец, а потім, при перекладі зонда в вертикальне положення, просувають нижче в слізний мішок і носослізний протоку.
Як тільки розширення на зовнішньому кінці горизонтального коліна протеза зануриться в початкову частину канальця, зонд витягують, перегороджуючи пінцетом виходження трубки. Після вилучення зонда пружний протез знову приймає надану йому форму, повторюючи природний напрям слезоотводящих шляхів. Правильність інтубації перевіряють повторним промиванням, кольоровий носової пробою і продуванием. Останнє полягає в тому, що хворого просять зробити видих з зімкнутим ротом і закритим носом. При вільної прохідності слезоотводящих шляхів буде спостерігатися так званий &ldquo-симптом свисту&rdquo- - виходження струменя повітря з слізної точки. Крапля колларгола швидко зникає з кон`юнктивальної порожнини, особливо при вдиху. Функціональний ефект, таким чином, настає відразу після інтубації.
Витяг протеза не представляє ніякої складності. Для цього досить пальцем злегка змістити нижню повіку досередини, і з слізної точки з`явиться зовнішній кінець трубки, який захоплюють пінцетом і витягують протез повністю. Тому протез такої конструкції можна використовувати як для тимчасової інтубації, так і для постійного багаторічного носіння.
Що стосується результатів застосування канальцевий протезів, то можна відзначити наступне. Літературні дані з цього питання не однакові, проте, на підставі загальних вражень, можна з очевидністю констатувати, що інтубація є одним з найбільш простих і ефективних способів відновлення прохідності канальців при їх стриктурах і облітерації. До теперішнього часу немає однаковості думок про терміни інтубації, навіть при однаковій тяжкості патології: в одних випадках вони занадто короткі (1-3 тижні), в інших - невиправдано завищені (півроку і більше).
Так, С.М. Федоров (1962) при стриктурах гирла канальців вставляв в нижній на 3 тижні полихлорвиниловую трубочку товщиною 1-1,2 мм. З 32 хворих, перевірених у віддалені терміни спостережень, активна прохідність слезоотведящіх шляхів відновлена у 15, а у 17 настав рецидив облітерації в гирлі канальців.
У той же час А.Ф. Бровкіна (1965) при подібній патології інтубувати в канальці такі ж трубочки на більш тривалий час (5-7 тижнів) і домоглася більш високих результатів: з 42 лікувалися і оглянутих у віддалені терміни (від 1,5 до 3 років) хворих у 34 ( 83%) досягнуто хороший ефект.
Більшість офтальмологів вважає, що навіть при коротких, обмежених облітерація слізних канальців термін тимчасової інтубації повинен бути не менше 3 місяців, при більш важких зрощення (2-3 мм) - не менше 6 місяців. При облітерації протяжністю понад 3 мм протези імплантують на 1-2 роки, а при більш важкої деструкції канальців протези імплантують назавжди з періодичним отриманням для очищення або заміни.
Серед можуть виникнути ускладнень при інтубації вказують на освіту помилкового ходу при зондуванні, випадання протеза, запалення канальців, пролежні його стінки, кон`юнктивіти, закупорку трубки. Будь-яке подразнення ока, запалення канальців і оточуючих його тканин століття і кон`юнктиви, що не піддається відповідному лікуванню і пов`язане з носінням протеза, вимагає його видалення або заміни.
Кілька слів з приводу особливостей промивання при наявності в канальці протеза. Необхідність зауваження продиктована мали місце в нашій практиці непередбаченими випадками, пов`язаними з необережним виконанням процедури промивання. При цьому можуть виникнути різні ситуації.
- При введенні канюлі для шприцювання короткий канальцевий протез зміщений вниз, в порожнину мішка, але не повністю виштовхнуть з канальця.
У цьому випадку потрібно зробити спробу повернути протез на місце шляхом зміщення канальця в сторону носа. Якщо трубка впирається в медіальну стінку мішка, то при зворотному вправлении її зовнішній кінець з`явиться в слізної точки. Захопивши пінцетом, протез встановлюють в потрібному положенні.
- Трубка повністю провалилася в слізний мішок і пальпаторно не виводиться назад.
Мал. 103. Гарпун для вилучення змістився протеза
У цій ситуації треба зробити спробу спіймати протез спеціальним &ldquo-гарпуном&rdquo- і витягти його назад. ми готували &ldquo-гарпун&rdquo- з рибальської волосіні (її товщина повинна бути менше внутрішнього діаметра трубки), зробивши у її кінця під дуже гострим кутом надріз на половину товщини довжиною 2,5-3 мм, і отриманий задирок відгинали як борідок у рибальського гачка. &ldquo-Гарпун&rdquo- вводили в слезоотводящие шляху, потрапляли (при удачі) в канал протеза і при зворотному русі зачіпляли його нижній край і виштовхували протез назовні (рис. 103). Невдача можлива при косому положенні протеза в слізному мішку. В цьому випадку зондом Боумена треба змістити протез в слізно-носової протоки і вдатися до нової спроби &ldquo-загарпунити&rdquo- і витягти протез ретроградним шляхом або ендоназально за допомогою ринолога. Нам жодного разу не доводилося для вилучення протеза вдаватися до хірургічних способів, хоча за певних показників (наприклад, дакріоцистит, викликаний протезом), не виключається розріз передньої стінки слізного мішка або дакриоцисториностомия.
Спадний змішання відбувається зазвичай при інтубації прямих відрізків трубочок, які не мають опорних елементів і вільно лежать в просвіті слізних канальців. При експлантаціі Г-образних протезів їх зміщення не відбувається.
- Канюля заклинилася в протезі, і при її виведенні з канальця незаплановано витягнутий протез.
Така ситуація може виникнути при використанні занадто товстою або зігнутої канюлі для промивання. Тому треба вибирати канюлю тільки пряму і вільно входить в просвіт трубки голкою і не занурювати її занадто глибоко по ходу протеза.
Якщо заклинювання канюлі в порожнині протеза сталося, і трубка частково або повністю залучена з канальця, то все одно немає ніяких підстав для хвилювань. Від`єднавши протез від канюлі, його легко поставити на колишнє місце по &ldquo-второваною стежкою&rdquo-.
Лікування стійкою епіфори при стриктурах медіальної третини канальців силіконовими імплантатами по Краснову-Бєлоглазова. Спосіб підкуповує своєю простотою і заслуговує на увагу. Опублікували його автори (Краснов М.М. з зі авт., 1992) застосовували операцію у хворих після дакриоцисториностомия з неліквідованими епіфори, обумовленої стенозами, невеликими Облітерація внутрішньої частини слізних канальців.
Техніка операції (рис. 104). Після крапельної і інфільтраційної анестезії через нижню слізну точку вводять конічний зонд в каналец і розсікають його по задньому ребру століття до слізного м`ясця. Ножицями січуть задню стінку на всю довжину канальця і слізне м`ясце. Конічним зігнутим зондом розширюють гирлі канальця до 2,5 мм і через нього і раніше утворене сполучення вставляють силіконову трубочку діаметром 2 мм і довжиною 25 мм, використовуючи зонд Боумена як провідник. Верхній кінець протеза, має капелюшок, перев`язують лігатурою і фіксують у внутрішнього кута очної щілини до тканин нижньої повіки. Після проведення интубационной силіконової трубки необхідно візуально переконатися, що її нижній кінець знаходиться в середньому носовому ході і не впирається в перегородку. Вузловий шов знімають через 3 тижні, терміни носіння трубочки варіювалися від 3 місяців до 1 року.
Із застосуванням описаної техніки виконано 24 операції з хорошими результатами. У 2 випадках відзначена реакція на імплантат у вигляді розростання грануляційної тканини, що стало причиною передчасного вилучення трубочки. У всіх інших випадках імплантат переносився ареактівное, не вимагав ніяких обмежень в поведінці хворого, був непомітним і добре переносився протягом тривалого часу. Всі хворі були задоволені не тільки функціональними, але і косметичними результатами операції.
Мал. 104. Протезування слізних шляхів з патологією канальців при неустраненной епіфори після дакриоцисториностомия
Операцію можна з таким же успіхом застосовувати при стриктурах і облітерація медіальної частини канальців, а не тільки після дакриоцисториностомия, хоча при цьому техніка її виконання повинна бути дещо іншою.
