Особливості дакриоцисториностомия при облітеруючих дакриоциститах - хвороби слізних органів

5.2.8. Особливості дакриоцисториностомия при облітеруючих дакриоциститах

На тлі надзвичайно об`ємною інформацією про хірургічне лікування гнійних дакріоциститів питання, що стосується лікування простий епіфори при спаячно-стенозирующих процесах в вертикальному відділі освітлений порівняно бідно. Тим часом, він дуже важливий з практичної точки зору, оскільки хірургічна реконструкція слезооттока при облітеруючих дакриоциститах значно складніше, ніж при дакриоциститах з ектазією порожнини слізного мішка.
У роботах ряду авторів можна знайти повідомлення про успішне лікування сльозотечі при так званих &ldquo-сухих дакриоциститах&rdquo- без виділень дакріоцісто- ріностоміей (Майзель С.Д., 1958 Яровіцин К.М., 1963- Черкунов Б.Ф., 1975- Dupui- Dutemps, 1933- Rycroft, 1960- Leets, 1968 і ін.). як про &ldquo-новому&rdquo- способі хірургічного лікування сльозотечі при стриктурах канальців, але з наявністю їх часткової прохідності дакриоцисториностомия повідомила недавно група красноярських офтальмологів (Афонькин В.Ю., Калиновський К.П. і Сенашова О.С., 1998).
А.П. Захаров (1955) при рубцево-спаєчних трахоматозний дакриоциститах з маленькою порожниною слізного мішка утворював тільки задню стінку соустя за рахунок слизової носа. Однак ця операція соустя при адгезивних дакриоциститах не ввійшла ще в широку практику, і останнє слово в цьому питанні ще не сказано.
Невирішеним завданням залишається відновлення прохідності сльози при адгезивних дакриоциститах, поєднаних зі стриктурой канальців. Деякі офтальмологи роблять в цих випадках видалення слізного мішка з видаленням стриктури, а потім накладають анастомоз із середнім носовим ходом по типу каналікулоріностоміі (Зав`ялов І.М., 1957- Waldaphel, 1944- Meyer, 1950 Radnyt, 1957- Sachsenweger, 1965). При наявності повної або часткової непрохідності в гирлі канальців є пропозиції поєднувати каналікулоріностомію з проведенням через сполучення на тривалий час пучка волосся, ниток, полімерних м`яких трубочок та інших матеріалів (Пивоваров В.П., 1953- Зав`ялов І.А., 1957- Султанов М .Ю., 1980 і ін.).
У той же час і до сьогоднішнього дня ефективність лікування при цій важкій обструктивної патології ще остаточно не встановлена.
Нами прооперовано 430 хворих, що страждали наполегливим сльозотечею внаслідок стенозуючих процесів в вертикальному відділі слезоотводящего тракту. У них була проста епифора без гнійних виділень, так званий &ldquo-сухий&rdquo- дакріоцистит. За віком хворі розподілялися наступним чином: до 20 років - 95 осіб, від 20 до 40 років - 186, від 40 до 60 - 119, і старше 60 років було 30 хворих. Жінок було 321, чоловіків - 109. Крім того, 42 адгезивних дакриоцистита виявлено у хворих, що надходили на лікування з приводу хронічного гнійного дакриоцистита на іншому оці. Таким чином, адгезивний дакріоцистит був встановлений у 472 хворих на 487 очах. Стенозірующеспаечний процес не був однаковим. Попри всю різноманітність випадків ми розділили їх на 4 групи, представлені в таблиці 8.
Таблиця 8
Частота і характер стенозирующего процесу у хворих адгезивними дакриоциститах

У хворих першої групи при интактности слізних канальців була збережена анатомічна прохідність вертикального відділу. Цю групу склали 75 хворих (77 випадків). Канальцева проба була позитивною на 14, ослабленою на 39 і негативною на 24 очах. У 45 випадках при промиванні слезоотводящих шляхів рідина вільно проходила в Ніс в 32 рідина витікала слабкою цівкою при досить сильному тиску на поршень шприца. При цьому в 11 випадках спостерігалося одночасне фонтанування рідини з верхньої точки. Рентгенографічне обстеження проведено 62 хворим - на знімках виявлено стенозуючий процес протягом усього вертикального відділу з переважним звуженням в області слізно-носового протоки.
Велика частина хворих до звернення в клініку лікувалася в`яжучими каплямі- 29 осіб лікувалися промиванням і зондуванням слізних шляхів. З діагнозом сльозотеча неясної етіології було направлено в клініку 26 осіб, 15 - з атоническим сльозотечею, 11 - зі стриктурами канальців, 18 - зі стенозом слізно-носового каналу, і 7 випадків адгезивного дакриоцистита виявлено з числа хворих, які були спрямовані з приводу запалення слізного мішка іншого очі.
Таким чином, у хворих першої групи органічні зміни були ще не настільки грубими, щоб викликати повну непрохідність слезоотводящих шляхів. Але при цьому вже мала місце явна функціональна недостатність, що виявляється затятим сльозотечею.
До другої групи (19 осіб) включені хворі, у яких на 21 оці стенозирующий процес в області слізного мішка і слізно-носового протоки поєднувався з стриктурой медіального кінця одного з канальців. Стриктура нижнього канальця виявлена на 11, верхнього - на 8, стриктура обох канальців на 3-х очах. Канальцева проба позитивна на 8, уповільнена на 6 і негативна на 7 очах. Канальцевий тест на визначення присмоктуються здатності за нашою методикою позитивний на всіх канальцях.
Третю, найзначнішу, групу становили хворі з адгезивними дакриоциститах з повною облітерацією слезноносового протоки, але без ураження канальців. Ця група складалася з 276 хворих (282 випадки).
Найважчі органічні зміни були у хворих 4-ї групи, у яких адгезивний дакріоцистит з повною непрохідністю слізно-носового протоки поєднувався з ураженням медіального кінця одного або обох канальців. Цю групу склали 102 хворих (107 випадків). Присмоктує здатність канальців, проведена за нашою методикою, була збережена на всіх очах, що давало можливість прогнозувати сприятливий функціональний результат операції за умови відновлення доброго повідомлення слізних шляхів з носовою порожниною.
В цілому 472 хворим з наполегливої епіфори внаслідок адгезивних дакріоциститів зроблено 487 операцій на 487 очах. Характер оперативних втручань залежав від тяжкості патології і був наступним: дакриоцисториностомия - 423- каналікулодакріоцістостомія в поєднанні з дакриоцисториностомия - 3 каналікулоріностомія - 51- резекція клапанних складок в гирлі канальців - 6 лакоріностомія - 4. В загальне число операцій всіх чотирьох груп хворих не увійшли 42 дакриоцисториностомия, вироблені 42 хворим з приводу серозних і гнійних дакріоциститів на іншій стороні, а також не включені дрібні операції на слізних точках, які проводилися багатьом пацієнтам.
Дакріоцисториностомія при спаечних дакриоциститах завжди була важче, ніж при дакриоциститах з ектазією порожнини слізного мішка. Труднощі виникали як на початкових, так і на заключних етапах операції. Так, наприклад, при виділенні слізного мішка він часто опинявся замурованих в рубцеву тканину і був щільно спаяний з його фасциально-надкостнічние ложем. Рубцеве переродження стінок мішка змінює їх звичайний вигляд і ускладнює пошуки його порожнини. Іноді стінки мішка були настільки рубцово змінені, що виявлення порожнини вдавалося лише після повторних додаткових поздовжніх надрізів, нанесення яких таїло ризик можливого перетину канальців. Введення в них зондів не завжди застерігав від помилок, так як у багатьох хворих, які тривалий час лікувалися зондуванням, були помилкові ходи.
При спаечном дакриоцистите за кольором і рельєфом слизова мішка відрізнялася від такої при катаральних і гнійних дакриоциститах. Дуже часто порожнину мішка представляла собою лише вузьку щілину, розділену численними спайками на окремі осередки і незначна порожнину мішка зберігалася лише тільки навколо гирла канальців. Чи не були рідкісним винятком і випадки повної її облітерації, коли мішок був суцільний конгломерат рубцевої тканини. Для кращого виявлення порожнини мішка ми вводили в неї барвник - водний розчин метиленової сині або брильянтового зеленого. При адгезивних дакриоциститах ми вважаємо за необхідне робити це у всіх випадках. За пофарбованої слизової можна не тільки безпомилково судити про справжню порожнини мішка, але й легше стежити за правильністю проведення швів при подальшому освіті анастомозу. Заслуговує на увагу заповнення слізного мішка твердне силіконової композицією по Сапоровскому- Степанову.
З 487 операцій, виконаних при стенозуючих дакриоциститах, в 269 випадках вдалося зробити дакріоцістоіностомію, технічно близьку до класичної операції по Дюпюї-Дютану. У деяких хворих, переважно з негативною або різко ослабленою канальцевої пробою до операції, в гирлі канальців мали місце складки слизової, які иссекали або розривали зондом. Поліпшення функціональних результатів свідчило про те, що поряд з стенозуючий процесом в слізному мішку клапанні складки були самостійною причиною порушення слезооттока. У міру накопичення досвіду були отримані додаткові дані, що підтверджують значення клапанних складок в механізмі порушення слезоотведения. Це дозволило розширити показання до операцій на слізному мішку. Так, у 18 хворих 1-ї групи, що страждали тривалий час наполегливою сльозотечею, при обстеженні не було виявлено скільки-небудь переконливих ознак, які свідчать про прогресивно наростаючому стенозировании слізного мішка або слізно-носового каналу.
За старим уявленням, у цих хворих було так зване &ldquo-атонічні&rdquo- сльозотеча: канальцевая і носова проба негативні, при промиванні слізних шляхів рідина вільно проходить в ніс. Незважаючи на відсутність або наявність відносних показань, в подібних випадках ми вважали за доцільне йти на операцію, щоб провести ревізію порожнини мішка і полегшити слезоотток через дакріоцісторіностому, як найбільш короткий і вільний шлях. Крім того, при виявленні клапанних складок передбачалося усунути їх для підвищення функціонального ефекту операції. У всіх цих хворих гирла канальців не були повністю відкритими: в 10 випадках по краях отворів були тонкі напівмісячні перетинки, легко прогинається в порожнину мішка, у 5 хворих зонд упирався в ці складки, у 3 клапани були тристулковими, у вигляді змикаються пелюсток, які не заважають зондування. У всіх випадках рідина при промиванні безперешкодно проходила в порожнину мішка. На слизовій оболонці мала місце нерівність рельєфу, перехід в слізно-носової протоки часто був звужений, але в нього легко вводився найтовстіша зонд Боумена до упору в нижню раковину.
У підсумку 12 хворим з 18 була проведена дакриоцисториностомия з видаленням клапанних складок- у 6 хворих операція полягала тільки в резекції складок в гирлі канальців без накладення співустя. З каркасної метою в порожнину мішка вставляли вдвічі складену смужку тонкої гуми. У місця перегину смужку перев`язували ниткою, кінці якої виводили через обидва канальця назовні. Нижню частину дренажу також перев`язували ниткою, кінець якої виводили назовні через ніс. У всіх випадках був отриманий позитивний ефект.
Дакріоцисториностомія з усуненням клапанних складок слизової мішка в гирлі слізних канальців, крім 12 хворих першої групи, була зроблена 35 хворим з адгезивними дакриоциститах без прохідності слізно-носового протоки (хворі 3-ї групи).
У тих випадках, коли рубцевий процес з мішка поширювався і на медіальний кінець канальців, дакриоцисториностомия доповнювали заходами, спрямованими на усунення стриктур. При такій поєднаної патології було проведено дакриоцисториностомия. У 84 випадках після розтину слізного мішка вироблялося форсоване зондування стриктур канальців. Лігатуру, фіксуючу гумовий дренаж-каркас, проводили через каналець, який був заращен і зондувати. Якщо була облітерація обох канальців, то уставлявся дренаж на двох нитках, які після зондування стриктур простягалися через обидва канальця. Замість форсованого розриву рубцового перешкоди в ряді випадків проводилося висічення місця облітерації (23 операції). Для цього облітерірован гирлі канальців зондом випинається в порожнину слізного мішка. Висічення стриктури вироблялося тонким лезом бритви або зустрічної трепанацією спеціальним трепаном. При цьому резекцію тканини робили максимально економною, щоб подальше рубцювання не привело до ще більш важкої обструкції. Для індикації слизової канальця її попередньо фарбували кінцем зонда, змоченим в розчині зеленки.
У 3 хворих при стриктурах медіальної частини канальців проведений двосторонній анастомоз слізного мішка: зовні зі слізними канальцями здійснювалася каналікулоріностомія, а зсередини з новою порожниною - дакриоцисториностомия.