Операції при травмах слізних канальців - хвороби слізних органів
3.4. Операції при травмах слізних канальців
У загальній структурі очної хірургічної патології розриви слізних канальців зустрічаються порівняно рідко і складають від 2 до 5%. Тим часом вони відносяться до найбільш поширених видів травматичних ушкоджень слезоотводящих шляхів.
У класифікації очного травматизму пошкодження століття з порушенням цілісності слізних канальців відносяться до категорії середньої тяжкості (Волков В.В., Старков Г.Д., 1980). Без правильної хірургічної обробки вони призводять до утворення деформації і Колобом століття, необоротних стриктур і облітерацій канальців з порушенням слезоотводящих функції (рис. 116). Обтяжливі відчуття, пов`язані з постійним сльозотечею, обмеження у трудовій діяльності та виборі професії призводять до необхідності застосування реконструктивних операцій. Офтальмохірурги добре відомо, що первинна хірургічна обробка з пластикою тканин при свіжих ранах набагато ефективніше, ніж відстрочена операція, вироблена в рубцовом періоді, коли дуже важко відшукати розрізнені кінці канальця і відновити його прохідність.
Розриви слізних канальців можуть бути пов`язані з пораненнями або контузіями століття.
Відомо багато різних способів первинної хірургічної обробки при травмах століття з розривами слізних канальців. Вибір і обсяг втручання залежить від характеру, локалізації та тяжкості ушкодження.
За локалізацією виділяють розриви канальця в зовнішньої, середньої і внутрішньої частини. Рани в зовнішньої і середньої третини з рівними різаними краями, з чітко видимими зяючими прорізами розрізнених частин в місці пошкодження зручніші і сприятливі для зіставлення і відновлення їх безперервності.
Розтрощені рани у самого внутрішнього кута очної щілини, які зазвичай бувають при контузіонних відриву століття від медіальної спайки, незручні для хірургічних дій і менш перспективні для відновлення прохідності пошкодженого канальця. У таких ранах дуже важко відшукати проксимальную частина канальця, який в цих випадках розривається відперерозтяження, і просвіт його рідко буває зяючим. Відриви століття найбільш складні для репозиції.
При первинної хірургічної обробки ран століття з розривом слізного канальця перед хірургом стоять два завдання: 1) зіставити просвіти медіального і латерального ділянок розірваного канальця і забезпечити необхідні умови для відновлення їх непреривності- 2) відновити цілісність самого століття з правильним зіставленням анатомічних шарів, відновити його функцію і косметику, не допустити утворення потворною виїмки або колобоми краю століття.
Для правильного стикування частин роз`єднаного канальця через них проводять будь-які направляючі елементи: металеві зонди, шовкові нитки, кетгут або лігатури з інших матеріалів, тонкі трубочки і жилки з полімерів. Краї слизової канальців з`єднують мікрошвамі або просто зближують за рахунок щільної адаптації рани століття (Гундорова Р.А. з співавт., 1986 Малиновський Г.Ф. з співавт., 1999).
3.4.1. Операції при розривах нижнього канальця в початковій і середній частині
Якщо рана повіки та розрив канальця розташовані дуже близько до слізної точки, то треба мати на увазі, що остання буде залучена в процесі рубцювання, може відбутися її облітерація або утворитися стриктура в самій початковій частині канальця навіть після самої ретельної стикування країв рани і просвіту канальця. Тому не позбавлене підстав пропозицію деяких офтальмологів (Каллахан А.) при первинній хірургічній обробці розривів такої локалізації відразу формувати нову слізну точку на задній поверхні століття в місці розриву і використовувати відповідний для цих випадків варіант операції.
При пошкодженнях канальців в зовнішньої і середньої третини для правильності зіставлення і стабілізації країв розриву зазвичай застосовують будь-якої з канальцевий зондів, наприклад, зонд Поляка з нержавіючої сталі, зонд Джонсона з срібного дроту або зонд Ремке з жорсткою полімерної жилки (рис. 105). Горизонтальне коліно зонда проводять через обидва відрізка розірваного канальця, після чого накладають мікрошви на краю слизової канальця, а потім на кон`юнктивальну і шкірну рану. Зовнішню частину зонда зміцнюють на шкірі пластиром або швом. Зонд повинен знаходитися в канальці протягом усього періоду загоєння і рубцювання і вилучатись не раніше, ніж через 3-9 тижнів.
Мал. 105. З`єднання розриву канальця із застосуванням зондів Поляка (а), Джонсона (б) і полімерної нитки (в)
А. Г. Травкин (1987) при первинній хірургічній обробці розриву нижнього канальця імплантував в нього тефлоновий протез, на якому зшивав краю розриву.
Ми застосовували Г-подібний зонд з капронової рибальської волосіні, який вводили в каналец і в мішок і залишали його на 7-12 днів. Форма зонда забезпечувала його надійне становище без жодної додаткової фіксації.
Г.А. Кисельов і О.І. Лебедєв (1986) сконструювали з ін`єкційних голок канальцевий &ldquo-невипадні&rdquo- зонд для обробки розривів канальців, який витягають через 7-10 днів. Головним недоліком канальцевий зондів є їх часте випадання і, крім того, їх тривале перебування в канальці викликає пролежні, що є джерелом нових заращении (Індейкіна Е.Н., 1984- Астахов Ю.С. з співавт., 1996).
При відсутності канальцевий зондів, коли в рані добре видно розрізнені частини канальця, можна використовувати забутий спосіб Штаргардта (1918) - проводити через обидві частини розірваного канальця сухий і пружний кетгут. Його змазують маззю і вводять до слізного мішка після попереднього розширення канальців конічним зондом. Надлишки кетгута обрізають у слізної точки і підшивають виступаючий кінець до краю століття шовковим швом. На рану століття накладають адаптують шви. Через 2-3 тижні кетгут витягують і замінюють новим відрізком, який також підшивають до краю століття у слізної точки. На наш погляд, цей старий спосіб забутий абсолютно несправедливо. Кетгут в якості направляючого елемента має певні переваги в порівнянні з іншими матеріалами. Так, будучи жорстким в момент введення в каналец, він незабаром стає дуже м`яким і не травмує слизову, а, набухаючи, щільно заповнює просвіт канальця, ніж сприяє расправлению і правильному зрощенню місця розриву. Останнім часом при розривах канальців із каркасною метою застосовують м`які силіконові трубочки товщиною 0,8-1,2 мм.
Мал. 106. Відновлення безперервності канальця швом-петлею Рауппом
З`єднання розриву канальця на лігатурі по Рауппом. Цей спосіб хірургічної обробки розриву канальця також краще використовувати в тих випадках, коли в рані добре визначаються просвіти розрізнених частин канальця. Він полягає в тому, що за допомогою хірургічної голки проводять шовкову лігатуру по ходу пошкодженого канальця, спочатку через його зовнішню, а потім і внутрішню частину, і виколюють на шкіру у самого медіального кута або через слізний мішок над медіальної спайкою століття. Потім краї рани століття адаптують швами з боку кон`юнктиви і шкіри. Можна з`єднати краї рани дубльованим перекриттям по Уілер. Кінці лігатури, проведеної через каналець з виколи на шкіру, пов`язують без натягу в кільце і відрізають. У зарубіжній літературі такий шов називають &ldquo-петлею Рауппом&rdquo- (Raupp, 1931). Операція описана і наочно проілюстрована в керівництві по очної хірургії А. Каллахана (1963), хоча і без посилання на Рауппом (рис. 106).
При розривах канальця у внутрішньому куті ока, особливо поєднаних з відривом століття від спайки, виникають труднощі з виявленням просвіту проксимальної частини канальця.
Ускладнюють пошуки численні щілини між сухожильно-фасціальними волокнами, якими багата ця область. При безуспішних спробах візуально відшукати медіальну частину канальця його виявлення може допомогти шприцеві введення рідини через неушкоджений верхній каналец. Якщо при цьому скляній лопаткою здавити слізний мішок, то по струмку рідини, яка витікає в рану, можна знайти отвір нижнього канальця. Ні в якому разі не треба вдаватися до введення барвника: він забарвить розтрощені тканини і не полегшить виявлення канальця. Ми з успіхом знаходили каналец і за допомогою введеної через верхню точку гидрокортизоновой (або інший не дуже густий) мазі, але при цьому також треба здавлювати слізний мішок.
3.4.2. Обробка розриву канальця з ретроградним проведенням "кільцевої лігатури"
При хірургічній обробці розривів слізних канальців широкого поширення набули способи ретроградного проведення малої або великої &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo-, а також петлі Хуггерта. Ретроградний проведення лігатур або тонких полімерних жилок і трубочок здійснюють з боку неушкодженого канальця за допомогою спеціальних зондів або проводять їх з боку розкритої порожнини слізного мішка.
Проведення нитки через розірваний каналець з боку неушкодженого канальця. Проведення лігатури через розірваний каналець з боку протилежної слізної точки ще на початку XX століття робив Гревс (Greaves), який здійснював її за допомогою зігнутої канюлі для промивання слезоотводящих шляхів з вставленої в неї ниткою (цит. За Stallard, 1958). Лайл (Lyle, 1956) і Каллахан (Callahan, 1956) використовували для тих же цілей затуплений ін`єкційні голки з кінцем, загнутим на чверть кола (рис. 107).
Мал. 107. Ретроградне проведення каркасної нитки за допомогою канюлі для промивання слізних шляхів
Б.М. Алексєєв (1961) і Кельнар (Kellnar, 1960) для ретроградного проведення нитки при розривах слізного канальця запропонували спеціальний суцільний, вигнутий на 270 ° окружності зонд з радіусом кривизни 5 мм, що має на кінці отвір (рис. 108). Його модифікаціями є аналогічні по конструкції зонди Ворст (Worst, 1962), Мейерраткена (Meyerratken, 1965), що мають на кінці замість отвори гачок, подібний до того, який використовують при в`язанні. Зонд Карча (Kartch, 1971) має на кінці голки, як у звичайній швейної голки, тільки розпиляне збоку. Є кілька модифікацій порожніх спіральних зондів: Корчмароша (Korchmaros, 1967), Айхмайра (Aichmair, 1967) і ін. (Рис. 108).
Мал. 108. Варіанти зондів для проведення каркасної нитки при розриві канальця: Кельнара (а), Ворст (б), Корхмароша (в), Могутіна (г), канюля Анеля (д), Айхмайра (е) і зонд Алексєєва (ж)
Просту техніку виготовлення спіралеподібних зондів зі звичайних ін`єкційних голок описав Г.М. Могутін (1983). Голки різної товщини від 0,6 до 1,0 мм навивають на сталеві стрижні діаметром 10-12 мм, відрізають один виток і розтягують його в напрямку, перпендикулярному до площини витка, до 10 мм. Отриману спіраль одним кінцем вставляють в рукоятку і затискають гвинтом (мал. 108-г). Положення спіралі в рукоятці можна міняти, що дає можливість оперувати на верхніх і нижніх канальцях обох очей. За серповидно або спиралевидно вигнутими зондами для операцій при розривах канальців закріпилося жартівливе, але образну назву &ldquo-поросячий хвіст&rdquo-.
Деякі офтальмологи проведення каркасної лігатури при обробці розривів канальців здійснюють затупленими хірургічними очними голками або поєднують їх застосування з спіралеподібними зондами (Кромер В.А.,
Мал. 109. Набір автора для хірургічної обробки розривів канальців
1986- Катаєв М.Г., Філатова І.А., 1992).
Голки проходять легше по слізним канальцям, ніж зонд Алексєєва.
Для хірургічної обробки розривів канальців і проведення &ldquo-малих кільцевих лігатур&rdquo- ми сконструювали набір інструментів, що включає:
- полуокружностний зонд - провідник правого обертання для проведення ниток з боку правої верхньої або лівої нижньої слізної точки (рис. 109-1, 2);
- аналогічний зонд - провідник лівого обертання для проведення ниток з боку лівої верхньої або правої нижньої слізної точки;
- прямий або злегка зігнутий зонд для проведення ниток через зовнішню (дистальну) частину розірваного канальця (рис. 109-3);
- рукоятку з конічним зондом - дилятатор (рис. 109-4).
Канальцевий круто вигнуті зонди ми робили з звичайних швейних голок. Для усунення жорсткості (ламкості) голку &ldquo-відпускали&rdquo- з тупого кінця над полум`ям спиртівки і згинали в дугу, що становить приблизно 1 / 2-2 / 3 окружності радіусом в мм. Другим вигином площину зігнутою дуги встановлювали перпендикулярно її довжині, як у голки Дешан.
З голок різної товщини робили кілька (2-3) зондів з загнутими по ходу і проти годинникової стрілки. Потім гострим кінцем зонд упресовують в канюлю з-під ін`єкційної голки. Як рукоятки використовували 2-х або 5 мм шприц. Пізніше була виготовлена більш зручна рукоятка з нержавіючої сталі з конічним дилятатор для розширення слізних точок і канальців. Швейні голки при кип`ятінні швидко іржавіють, тому зонди повинні бути покриті антикорозійним шаром хрому або нікелю. Зонд для проведення нитки через просвіт зовнішньої частини розірваного канальця робили таким же чином, тільки швейну голку, вбиту в канюлю, залишали прямий або створювали легкий вигин.
Оскільки введення зондів із зарядженою товстою ниткою завжди важко, ми використовуємо їх лише для проведення петлі з тонкої, але міцної нитки (наприклад, з капрону), за допомогою якої потім простягаємо основну направляючу лігатуру.
ретроградний проведення &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo- при розриві канальця зондом Алексєєва. Після відповідної анестезії конічним зондом розширюють верхню слізну точку. зонд Алексєєва &ldquo-заряджають&rdquo- шовкової лігатурою і вводять у верхню слізну точку. Обертанням рукоятки просувають зонд через весь каналец до слізного мішка і виводять через нижній каналец в місці розриву. Лігатуру захоплюють пінцетом, а зонд зворотним рухом виводять з верхнього канальця. Потім розширюють нижню слізну точку, проводять через неї той же зонд до місця розриву, вставляють в його отвір введений в рану кінець нитки і зворотним рухом завершують проведення кругової лігатури, на якій зближують і зшивають розірваний каналець. Далі накладають шви на краю шкірної і кон`юнктивальної рани. Виведені з слізних точок кінці нитки вирівнюють і приклеюють до шкіри перенісся або пов`язують в області слізного озера, а надлишок обрізають.
Мал. 110. Обробка рани століття з розривом канальця
Просте, нехай навіть і &ldquo-щільне&rdquo- зближення країв розриву на лігатурі, особливо на тонкій, не створює необхідних умов для правильного стикування і відновлення безперервності канальця. У всіх випадках необхідно накладати шви на краю слизової канальця (рис. 110). Сучасний рівень мікрохірургічної техніки дозволяє вирішити цю задачу.
ретроградний проведення &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo- через порожнистий спіралевидні зонд.
При цьому способі хірургічної обробки пошкоджених слізних канальців в якості основної, направляє лігатури зазвичай використовують пружні полімерні нитки (жилки). Вони легко заталкиваются в канал зонда, в той час як зарядити порожнистий зонд м`якою, наприклад, шовковою ниткою, дуже важко, хоча при бажанні цю задачу вирішити можна. проведення &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo- через порожнистий спіральний зонд Могутіна здійснюють наступним чином.
У канал зонда вводять капронову волосінь товщиною від 0,4 до 0,8 мм, кінець якої оплавляют над полум`ям спиртівки і утворюють маленьку голівку. Вона служить кінцем зонда і зменшує травмування слизової при проведенні його через слізні шляхи: інтактний каналец, слізний мішок (або синус Майера), медійна (проксимальна), а потім і зовнішня (дистальна) частина пошкодженого канальця. Через розширену конічним зондом слізну точку і неушкоджений каналец поступально-обертальним рухом зонд занурюють до слізного мішка і виводять в рану століття через проксимальну частина розірваного канальця.
З`явився кулька на кінці волосіні захоплюють і утримують пінцетом, а сам зонд зворотним рухом витягують з слізних шляхів. Потім через розширену слізну точку пошкодженого канальця вводять спіральний зонд до появи його в рані. Шарик відрізають, а а волосінь з боку рани вставляють в канал зонда. Зворотним рухом зонда кінець волосіні виводять з слізної точки розірваного канальця, завершуючи тим самим проведення &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo-. Накладають шви на шкіру і кон`юнктиву.
Автори, розроблено та апробовано цей спосіб відновлення прохідності ушкоджених слізних канальців (Лебехов П.І., Могутін Б.М., 1983), вважають, що він дозволяє відмовитися від накладення швів на слизову канальця в місці розриву. після проведення &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo- поліетиленову каркасну нитку злегка підтягують, виведені з слізних точок кінці перехрещують і приклеюють на щоці і над бровою. Таким чином, розірваний каналець збирають на єдиному еластичному каркасі, що створює щільний контакт стінок канальця в місці розриву. Еластичний дренаж залишають до 3-х тижнів: за цей час процес рубцювання в основному закінчується і значно зменшується можливість утворення стриктур після його видалення.
Проведення силіконової трубочки із каркасною метою при розривах слізних канальців. В даний час еластичні тонкі трубочки з силіконової гуми вважаються оптимальним матеріалом для інтубації слізних канальців із каркасною метою для відновлення їх прохідності після розривів. При товщині трубочки 0,6-0,8 мм протягнути її в вушко зонда, як звичайну нитку, неможливо, але за допомогою Нитковтягувач завдання може бути легко вирішена. Проте, цього робити не слід через що виходить надмірної загальної товщини зонда і дублікатури трубки.
Хоча слізний каналець може витримати проведення через нього зондів товщиною до 1,5 мм, ця процедура вимагає насильства, а надмірне перерозтягнення його ніжних стінок загрожує подальшим утворенням рубцевих стриктур в місцях пошкодження слизової.
Тому зонд використовують лише для проведення петлі з тонкої міцної нитки, за допомогою якої потім простягається і сама силіконова трубочка.
Принципова методика представлена на рис. 111, де показані основні моменти проведення силіконової &ldquo-кільцевої лігатури&rdquo- із застосуванням зонда-гачка. За аналогією можна також використовувати зонд Алексєєва або модифікований нами зонд з швейної голки з протягнутої через вушко петлею з тонкої нитки.
У розширену конічним зондом верхню слізну точку вставляють спіралевидні зонд-гачок, обертальним рухом проводять його через верхній каналец, слізний мішок, виводять в рану через просвіт медіальної частини розірваного канальця і зачіпають за гачок міцну тонку лігатуру (а). Зворотним обертанням рукоятки виводять лігатурні петлю з верхньої слізної точки (б). Розширюють нижню точку, вводять зонд до появи його гачка в рані, зачіпають за нього кінці лігатури (в) і виводять їх з нижньої точки. Таким чином завершують проведення через обидва канальця пращі-лігатури. Після цього заводять кінець силіконової трубочки в петлю-провідник, яка виступає з верхньої слізної точки, і потягіваніем за нижні кінці лігатури проводять трубочку вкруговую через обидва канальця.
Мал. 111. Проведення силіконової трубочки через розрив нижнього канальця з боку верхньої слізної точки зондом-гачком Ворст (пояснення в тексті)
В області слізного озера кінці трубочки перехрещують, і їх натягом зближують краї рани і стикуються місце розриву канальця. Потім з`єднують мікрошвамі стінку канальця край в край, накладають шви на рану століття з боку кон`юнктиви і шкіри (д).
3.4.3. Хірургічна обробка відриву нижньої повіки з розривом слізного канальця
Мал. 112. Рана нижньої повіки з розривом слізного канальця у медіального кінця (а) - відрив нижньої повіки від медіальної зв`язки століття (б)
Для хірургічної обробки відриву нижньої повіки з розривом слізного канальця (рис. 112) нами розроблена вдосконалена техніка, що створює максимальні умови для відновлення порушеної анатомії пошкоджених тканин (Черкунов Б.Ф., 1967, 1969), основні моменти якої полягають у наступному.
У розширену конічним дилятатор верхню слізну точку вставляють змащений маззю спіралевидні зонд (ми використовували зонд нашої конструкції - див. Рис. 109) з проведеною через вушко петлею з тонкої капронової нитки (або найтоншої рибальської волосіні - павутинки). Поступальним обертанням рукоятки інструменту спіральну частину зонда просувають до слізного мішка і виводять в рану через медіальну (назальний) частину розірваного нижнього канальця. Щоб уникнути утворення помилкового ходу зустрілося перешкоду жодним чином не слід проходити форсовано. Зазвичай провести зонд в правильному напрямку вдається без труднощів, якщо при цьому внутрішній кут очної щілини широко розвести і розпрямити тим самим місце з`єднання канальців в їх загальному гирлі або в місці їх роздільного впадання в порожнину слізного мішка (рис. 113).
Як тільки зонд здасться в просвіті медіальної частини розірваного канальця (при размозженной рані краю слизової в місці розриву не завжди чітко визначаються), в петлю, протягнути через вушко, заводять кінець тонкої силіконової трубочки, довжина якої становить близько 10 см. (При відсутності силіконового капіляра через петлю заводять шовкову лігатуру, кінці якої вирівнюють, а потім скручують.)
При зворотному обертанні ручки силіконову трубочку (або шовкову лігатуру) виводять з верхньої слізної точки і відокремлюють від зонда. Через латеральну частину розірваного канальця трубочку (або лігатуру) проводять або тим же, або спеціальним, прямим або злегка зігнутим зондом з протягнутої через його вушко такий же петелькою з тонкої нитки (див. Рис. 109-3).
Тепер на проведеному через розірваний каналець каркасі можна було б накладати шви на краю слизової канальця або, принаймні, адаптувати рану століття в місці розриву.
Мал. 11З. Хірургічна обробка при травмах нижньої повіки з розривом внутрішньої частини канальця і при відриву нижньої повіки від медіальної спайки (пояснення в тексті)
Щоб уникнути невдачі всієї операції цього робити поки не слід, до того, як відірване повіку НЕ буде подшито до медіальної спайці століття, так як одні шви, накладені на шкіру і на кон`юнктиву, не в змозі утримати повіку в правильному положенні. В подальшому шви ослабнуть, виникне виродків колобома нижньої повіки і його рубцевий виворіт. Для мобілізації відірваної частини століття до внутрішньої спайці необхідно спочатку накласти міцний утримує матрацний шов.
Для цього з боку рани дуже круто зігнутою голкою прошивають внутрішню спайку, кінці шва проводять через м`язовий шар латерального краю рани і, виводять на шкіру на відстані 5-7 мм від рани. Цим швом і проведеної через канальці &ldquo-кільцевої лигатурой&rdquo- краю розірваного століття зближують, після чого накладають мікрошви на краю слизової канальця, на м`які тканини, на кон`юнктиву і на шкіру.
Ми неодноразово переконувалися в тому, що навіть найретельніше з`єднання країв рани, проведене з боку кон`юнктиви і через шкіру, може виявитися неспроможним. Це посилюється тим, що вузли кон`юнктивальних швів, дратуючи очне яблуко і особливо чутливу рогівку, підсилюють захисне напруження орбікулярного м`язи, викликають рефлекторне сльозотеча, що заважає загоєнню рани і призводить до мацерації її країв. Застосування для закриття ран століття дублюючих клаптів по Дюверже - Вальтеру або Уілер виправдовує себе при розривах в середній частині століття, де вони дають найкращі в косметичному відношенні результати, проте вони абсолютно не реалізовуються при розривах століття у медіального кута і тим більше при відриву їх від спайки століття . Не завжди заможними виявляються 8-образні перехрещуються шви Міцкевича, що проходять через всі шари століття.
Вперше в офтальмохірургії при блефаропластіческіх операціях ми стали застосовувати запозичені із загальної хірургії адаптують шви, запропоновані Ю.І. Владіміровим (1968) для стравохідно-шлункових анастомозів. Їх накладають наступним чином. Беруть лігатуру на 2-х голках. Перший вкол роблять з боку кон`юнктиви в 1 мм від краю рани. Голку проводять на 2/3 товщини століття із захопленням хрящової пластинки, вколюють в рану, занурюють в протилежну частину хряща і виводять на кон`юнктиву в точку, симетрично розташовану місця вкола. Точка другого вкола розташовується від рани на 1-1,5 мм далі, ніж точка першого. Голку направляють перпендикулярно площині століття і виколюють на шкірі. Аналогічно, через всю товщу століття, проводять парну голку на протилежному боці рани (рис. 114).
Мал. 114. Проведення адаптують швів Владимирова через тканини століття
Кількість швів визначається розмірами рани. Ми зазвичай накладали їх через 2-3 мм один від одного. Вузли зав`язують на шкірі без надмірного затягування.
Накладають два простих шва на край століття у переднього і заднього ребер століття для вирівнювання інтермаргінального простору. Прошивання століття подвійними обвідними швами забезпечує правильне щільне з`єднання однорідних тканин і надійну герметизацію рани без ризику прорізування швів. Ці шви абсолютно не дратують очне яблуко і сприяють оптимальним умовам для гладкого загоєння з прекрасними косметичними результатами (Черкунов Б.Ф., 1969). При відриві століття накладають додаткові шви на горизонтальну рану.
Операцію закінчують підтягуванням століття до медіальної зв`язці, матрацний шов зав`язують на ватяному валику (шматочку очної &ldquo-сигарети&rdquo-) або на полімерній еластичною підкладці.
Силіконову трубочку, проведену через канальці, перехрещують, перев`язують між слізними точками, надлишки відрізають. Якщо проведена лигатура, то її кінці з`єднують і без натягу фіксують на лобі смужкою липкого пластиру. (Сильне натяг лігатури обов`язково призведе до прорізування стінки канальця!)
Під час перев`язок в перші дні виробляють туалет очної щілини, інстиляцію антибактеріальних крапель, змазування шкірних швів 1% розчином зеленки. З 3-5 дня кільцеву лігатуру протягають в обидві сторони. Виведений назовні ділянку змащують маззю з антибіотиків і знову занурюють на місце. Підтягаючий матрацний шов видаляють не раніше, ніж через 7 днів. Кон`юнктивальні і шкірні шви знімають раніше, на 4-5 день.
У матеріалах нашого дисертаційного дослідження (1975) є дані про лікування 193 хворих з розривами 222 слізних канальців, яким первинна хірургічна обробка проведена за описаною вище методикою. Переважали побутові рваною-забиті рани - 166 випадків. У 27 випадках мали місце рани різаного типу. З 222 пошкоджень в 43 випадках розрив локалізувався в зовнішньої і середньої третини, в 179 - у медіального кінця і, як правило, поєднувався з відривом століття від внутрішньої спайки.
Віддалені результати у останньої групи хворих з терміном спостережень від 6 місяців до 4-х років простежено в 34 випадках. Правильне положення століття з відновленням функціональної прохідності пошкодженого канальця встановлено в 19 випадках (56,0%), в 5 випадках (14,7%) виявлено стриктура на місці розриву, проте при промиванні рідина проходила в ніс. У 10 випадках канальці виявилися непрохідні (29,3%). Несприятливі наслідки відзначені у хворих з важкими розтрощеними ушкодженнями тканин століття.
В Омській очній клініці Г.А. Кисельов (1973), виробляючи хірургічну обробку розривів канальців за нашою методикою, домігся відновлення анатомічної і функціональної прохідності нижнього слізного канальця в 84,2%, що набагато перевершує наші результати.
3.4.4. Хірургічна тактика при розривах обох канальців
Первинна хірургічна обробка при розривах обох канальців є більш важку і відповідальну задачу, ніж при пошкодженні одного канальця. Від вибору і якості виконання операції буде залежати відновлення слезоотводящих функції ураженого ока. Якщо при пошкодженні одного канальця слезоотводящих функцію може повністю забезпечити інший, і питання про хірургічної реканалізації в цьому випадку не варто так гостро, то при розриві обох канальців операція відновлення прохідності одного або обох канальців стає неминучою необхідністю.
Лише в рідкісних випадках розсічення краї повік поблизу слізних точок можна відмовитися від відновлення безперервності канальців. Більш перспективним у функціональному відношенні буде утворення нових слізних точок в місці розриву, ніж проведення через канальці каркасних лігатур. Деякі автори (Малиновський Г.Ф., Яхницький Л.К., Сасим І.В., 1996) при латеральних розривах канальців проведення кільцевої лігатури поєднують з формуванням нової слізної точки шляхом висічення невеликої ділянки задньої стінки канальця у місця розриву (рис. 115 , 116).
При розривах канальців в медіальній третині з тих же міркувань може бути більш доцільно утворити функціонуючу внутрішню фістулу канальця в місці його розриву або вивести проксимальную частина канальця в слізне озеро, ніж виробляти в повному обсязі реконструктивну операцію з проведенням каркасних дренажів (Баранов В.І., 1996).
Напрямні лігатури при розривах обох канальців можна провести різними способами: з боку слізних точок, через розриви проксимальної частини канальців, ретроградно з розкритою порожнини слізного мішка. Кращим визнається останній спосіб, незважаючи на те, що він пов`язаний з додатковим втручанням на слізному мішку (Катаєв М.Г., Філатова І.А., 1992 Meyerratken, 1965).
Мал. 115. Око на 5-й день після операції реканалізації обох канальців при їх старому розриві
Мал. 116. Посттравматические виїмки обох століття на місці їх розривів - епифора усунена утворенням нових слізних точок
Перші два способи можна реалізувати тільки тоді, коли в рані візуально визначаються просвіти проксимальних кінців пошкоджених канальців, що вдається далеко не у всіх випадках. Але навіть якщо просвіти цих частин канальців добре видно, то увійти в них зондом типу &ldquo-поросячий хвіст&rdquo- важко, а при введенні зонда із зарядженою лигатурой краю слизової можуть накритися всередину, в просвіт канальця, що завадить їх зрощення. Крім того, у що оперує лікаря ніколи немає повної впевненості в правильності напрямку зонда при просуванні його наосліп по ходу канальців.
Слізний мішок розкривають невеликим (не більше 10 мм) прямим, майже вертикальним розрізом, який проводять в 4-5 мм від кута очної щілини через внутрішню спайку вік (ріс.117). Зубчастими гачками розтягують рану передньої стінки мішка, відшукують гирла канальців і затупленою хірургічної голкою або за допомогою дугоподібного зонда проводять лігатуру через проксимальні частини розірваних канальців. Потім з рани кінці лігатури виводять через слізні точки і або закільцьовують вузлом, або перехрещують і фіксують пластиром у брови і на щоці. 
Мал. 117. Один з варіантів хірургічної обробки при розривах обох канальців
У місці розриву стінки канальців зшивають кінець-в-кінець 3-4 вузловими мікрошвамі (шовк 8/0 або 10/0). Накладають шви на кон`юнктиву і на краю шкірної рани. При відриві століття від медіальної спайки накладають підтримує шов за вищеописаною методикою.
В іншому варіанті направляючу лігатуру (або силіконову трубочку) проводять по типу петлі Хуггерта: спочатку кінці нитки простягають через обидва канальця в слізний мішок, а звідти через носослізний протоку виводять з носа і фіксують пластиром у крила носа (див. Рис. 97-г) . Для тривалого носіння петля Хуггерта зручніша, ніж лигатура з виведеними з носа кінцями ниток. Зовні вона практично непомітна, її відрізок між сліпими точками не стосується очного яблука і не дратує його, вона вільно лежить в канальцях і не викликає пролежнів їх стінок.
Однак найкращим варіантом інтраканалікулярну каркаса є &ldquo-мала кільцева лигатура&rdquo- із силіконової трубочки з вузлом, переміщеним всередину слізного мішка (Шатверян Г.А., підлеглих І.М., 1989- White, 1983 Adams, 1976- Dortzbach, Angrist, 1985) (рис. 97-6).
Каркасні лігатури (трубочки) різні автори видаляють в різні терміни, від 2-3 тижнів до 3-6 місяців і більше. У відділі травм органу зору Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца шовкові лігатури залишають на 3-6 місяців (Катаєв М.Г., Філатова І.А.).
Отже, наведені матеріали свідчать про те, що за останні десятиліття техніка первинної хірургічної обробки розривів слізних канальців зазнала суттєвих змін і поповнилася новими, більш досконалими розробками різних способів. На зміну металевим канальцевим зондам, на яких зіставляли краю розривів і які залишали в пошкоджених канальцях на нетривалий час, прийшли лігатури, м`які синтетичні жилки і тонкі еластичні трубочки, які за допомогою спеціальних зондів стало можливим проводити через слізні шляхи і залишати їх на тривалі терміни до повного завершення процесів рубцювання. Завдяки цьому результати відновних
операцій помітно покращилися. Перевірка часом показала, що відновлення прохідності нижніх канальців після операцій із застосуванням канальцевого зонда Поляка при розривах в середньої третини, за даними різних авторів, вдається отримати лише в 10-30% випадків (Черкунов Б.Ф., 1967- Індейкіна Е.Н. , 1984- Астахов Ю.С. з співавт., 1996 Науменко В.В. з співавт., 1996 і ін.). У той же час після хірургічних обробок розривів тієї ж локалізації з проведенням &ldquo-кільцевих лігатур&rdquo- з м`яких матеріалів реканализация досягається в 60-80% (Карецький B.J1. з співавт., 1983 Малиновський Г.Ф. з співавт., 1996 Науменко В.В. з співавт., 1996 Hanselmayer Н., 1972 і ін.).
Найбільш слабким місцем залишається відновлення прохідності канальців при відриву століття від медіальної спайки, де пошуки оптимізації первинної хірургічної обробки не завершені і продовжують залишатися актуальними. Саме після таких ушкоджень найчастіше спостерігаються деформація очної щілини, колобома століття у внутрішнього кута, відставання нижньої повіки від очі, важкі стриктури і облітерації канальців, освіта їх зовнішніх фістул. Деякі офтальмологи небезпідставно вважають за потрібне в таких випадках, особливо коли візуально не контролюється просвіт проксимальної частини канальця, відмовитися від ретроградного проведення кільцевої лігатури через великий ризик можливих пошкоджень іншого, интактного канальця і обмежуються лише накладенням швів на рану розірваного століття (Карецький В.Л . з співавт., 1983 Баранов В.І., 1996 Canavan J., 1980).
Навіть в дуже досвідчених руках правильне ретроградний проведення полуокружностних зондів вдається далеко не завжди. Але якщо такий вибір зроблено, то ніколи не слід намагатися відразу протягнути через канальці товсту лігатуру або м`яку полімерну трубочку, не виробляти при цьому надмірних зусиль і не допускати перерозтягнутому стінок канальця. Необхідно спочатку провести тонку, але міцну петлю, за допомогою якої потім протягувати підібраний каркас. Зшивати кінці розірваного канальця слід тільки під операційним мікроскопом.
3.4.5. Трансплантація посттравматичній фістули слізного канальця
Результатом неякісної первинної хірургічної обробки відриву нижньої повіки з розривом слізного канальця нерідко є утворення фістули - точкового норицевого отвору на шкірної поверхні в області рубця у медіального кута очної щілини (рис. 118). Відновити слезоотток при таких станах можна розробленої нами операцією каналікулодакріоцістостоміі з переміщенням канальцевого свища в порожнину слізного мішка (Черкунов Б.Ф., 1975).
Мал. 118. Посттравматическая фістула медіального кінця нижнього слізного канальця
Техніка операції (див. Рис. 119 і 120). Після відповідної обробки операційного поля і місцевої інфільтраційної анестезії навколо фістули на відстані 1-1,5 мм виробляють циркулярний розріз шкіри (А). Медіальний кінець канальця ретельно отсепаровивают разом з шкірним острівцем, що містить свищевое отвір (Б). Через додатковий розріз шкіри виділяють зовнішню стінку слізного мішка, в якій на рівні кута очної щілини виробляють вертикальний розріз завдовжки 3-4 мм. До цього місця з боку канальця створюють тунель, через який отсепарованно частина канальця підтягують до отвору в мішку і фіксують у краю слизової (В). З порожнини мішка в каналец вводять спеціальний каркас-дренаж, який представляє собою скручений тонку трубочку смужку (20x6 мм) презервативної гуми.
Мал. 120. Етапи операції трансплантації фістули слізного канальця в порожнину слізного мішка (пояснення в тексті)
Мал. 119. Етапи операції трансплантації фістули слізного канальця в порожнину слізного мішка (пояснення в тексті)
Оптимальним варіантом каркаса буде відрізок тонкої трубочки з силіконової гуми довжиною 20 мм. По кінцях до дренажу підв`язують Уздечноє лігатури, що полегшують його проведення і фіксацію в потрібному положенні (а). При одномоментної операції на обох канальцях дренажу надають У-подібну форму (б), для проведення &ldquo-ріжок&rdquo- з порожнини мішка через обидва канальця.
Вводять каркас-дренаж з допомогою спеціального провідника, через вушко якого вдягають капронову нитку і пов`язують в кільце (петлю) діаметром близько 10 мм. Провідник вставляють в каналец, виводять з фістули, в петлю захльостують кінець лігатури від дренажу (г) і зворотним рухом ретроградно дренаж втягують в каналец.
Інший кінець лігатури виводять через мішок і носослізний протоку в ніс, використовуючи для цього порожнистий зонд (Д, Е). Після цього потягіваніем за виведену з носа лігатуру каркас-дренаж укладають в потрібному положенні в області анастомозу (Ж, 3), мікрошвамі підшивають шкірний острівець до країв слизової мішка і герметизують шкірну рану. На заключному етапі операції лігатури від дренажу пов`язують і приклеюють над бровою липким пластиром (І).
На область внутрішнього кута очної щілини накладають марлевий співав від, очей закривають щільною тугу пов`язку. При відсутності скарг хворого в перші 2-3 дні перев`язку не роблять. Протягом наступного тижня пов`язку знімають лише для контролю і закапування дезінфікуючих крапель без відтягування нижньої повіки (!). Всякий раз давить накладають знову.
На 6-8-й день знімають шкірні шви, допускається обережне переміщення дренажу &lsquo-&lsquo-вперед-назад&rdquo-, пов`язку замінюють наклейкою. Дренаж видаляють через 2-3 тижні за нитку, виведену з носа, верхню нитку при цьому перерізують у слізної точки.
Описаним способом прооперовано 15 хворих, причому у 2-х пацієнтів при порушенні цілісності обох, нижнього і верхнього, канальців. У 13 випадках досягнуто повідомлення канальців зі слізним мішком з відновленням слезоотводящих функції. У 4-х випадках настав рецидив непрохідності, який в подальшому вдалося подолати лише тривалим (4 місяці) носінням канальцевого протеза.
