Ускладнення зовнішньої дакриоцисториностомия - хвороби слізних органів

1. Ускладнення зовнішньої дакриоцисториностомия, анатомічні особливості і супутня патологія, що ускладнює проведення операції

Дакріоцисториностомія і її варіант - каналікулоріностомія, як і будь-яка інша хірургічне втручання взагалі, може супроводжуватися різноманітними ускладненнями на операційному столі і в післяопераційному періоді. Вивчення ускладнень прояснює причини їх виникнення, розкриває технічна недосконалість виконання операції, допомагає знайти шляхи до їх подолання. Особливу практичну цінність представляє аналіз тих ускладнень, які найбільш часто тягнуть за собою неминучі відхилення від нормального ходу операцій і в подальшому є причиною тимчасових або стабільних порушень функціонування новоствореного анастомозу. Ускладнення можуть виникати на будь-якому етапі операції. Вони пов`язані з індивідуальними анатомічними особливостями в зоні втручання, нерозпізнаної патологією прикордонних областей, з недостатньо повною загальною обстеженням і поганий передопераційної підготовкою хворого, з технічними похибками виконання операції, з недооцінкою і незнанням способів профілактики ускладнень або невмінням їх своєчасного використання.
Зупинимося на описі ситуацій, що ускладнюють нормальне проведення операції, а також на післяопераційних ускладненнях, які мали місце в нашій практиці.

1. Похибки місцевої анестезії. Чи треба говорити про те, що хірург не має права проводити операцію, не знявши повністю больові відчуття у хворого. Це особливо стосується емоційних пацієнтів з нестійкою нервовою системою і осіб, що погано піддаються дії наркотичних та седативних засобів або транквілізаторів. Повного знеболювання ніколи не буває, якщо ін`єкції новокаїну робляться поверхово, а не глибоко в тканини до самої кістки.

Поднадкостнічное введення розчину анестетика вимагає набагато більших зусиль при тиску на поршень шприца. Перед розрізом м`яких тканин ми завжди проводимо пальцеве тиск на инфильтрированную новокаїном область слізного мішка, для того, щоб посилити проникнення в тканини і рівномірно в них розподілити знеболюючий розчин. Така насильницька інфільтрація анестетика підсилює знеболюючий ефект і полегшує поділ м`яких підшкірних тканин, виділення внутрішньої зв`язки, відшаровування окістя. Істотно важливо для знеболювання зробити правильну тампонаду носа марлевою турундой (див. 5.1). Деякі автори вважають, що для її зволоження краще брати не дикаин, як це роблять багато, а 3-5% розчин кокаїну. По-перше, дикаин більш токсична кокаїну (хоча по анестезуючу властивостям він сильніше кокаїну і новокаїну), по-друге, він розширює кровоносні судини, що може викликати посилення кровотечі, в той час як кокаїн має виражену судинозвужувальну дію, а анемизация слизової носа необхідна при її розрізах. Щоб надлишок токсичного розчину не потрапляв в носоглотку і не заковтувати хворим, турунда не повинна бути надмірно змоченою.
Недостатня анестезія слизової носа може бути пов`язана з неправильним введенням самої турунди в ніс. В інструкціях по очної хірургії рекомендується тампонувати середній носовий хід. Хотілося б підкреслити, що тампонувати треба не тільки середній носовий хід, а й верхні відділи загального носового ходу. Саме звідси спускаються кінцеві гілочки нижньої етмоідальние артерії, що забезпечують кров`ю слизову в галузі освіти анастомозу. Для кращої анеміза- ції і анестезії турунду слід просувати спочатку якомога вище за загальним носовому ходу до верхнього носового ходу, а потім вже досить туго тампонувати середній носовий хід (рис. 137). Правильно зроблена тампонада - основний фактор, що попереджає кровотеча з слизової носа. При правильній тампонаде після розтину назальной порожнини тампон повинен знаходитися в області розрізу слизової і щільно притискати її до країв кісткового отвору. Слизова оболонка носа завжди буде кровоточити, якщо тампон покладений пухко і знаходиться занадто низько.

1. Кровотеча. Дакриоцисториностомия) офтальмохірурги відносять до числа особливо кривавих очних операцій. Сильна кровотеча може виникнути під час розтину м`яких тканин при пораненні великих Ангулярний судин або аномально проходить артерії спинки носа, може бути кровотеча з кісток і з слизової носа. Будь-яке з них заважає проведенню операції, подовжує час її виконання. За даними Б.Л. Поляка, кровотеча, уповільнює хід операції, мало місце в 14% операцій.

Щоб операція пройшла якомога безкровно, необхідна відповідна підготовка хворих. Для цих цілей вводять внутрішньовенно хлорид кальцію, внутрішньом`язово - вікасол, всередину призначають дицинон, аскорутин або інші гемостатики. біль;

вим гіпертонічною хворобою проводять гіпотензивну терапію. За добу до операції внутрішньовенно крапельно вводять 100-150 мл одногруппной сухий вікасольной плазми, за 30 хвилин до операції внутрішньовенно вводять 2 мл дицинона. Не слід робити операції у жінок в період Менора, а також в останні дні менопаузи, так як в цей період підвищується схильність до кровотеч, і втручання повинно бути відкладено.
Кровотеча з дрібних судин підшкірних тканин не буває сильним і не вимагає особливих заходів. Для попередження поранення Ангулярний судин краще робити розріз пошарово, а не відразу до кістки, як роблять багато. Він не повинен заходити надто високо (не вище, ніж на 3-5 мм над медіальної зв`язкою століття), щоб не пошкодити ангулярного судини, а також не розголошувати занадто низько, де приблизно у третини осіб зустрічається заходить сюди дугова артерія нижньої повіки.
Першим рухом ножа розсікають тільки шкіру, потім, тупо розділяючи фасциальні волокна і заглиблюючись в рану, знаходять великі гілки кутовий вени і артерії, зміщують їх досередини і здавлюють внутрішньої браншей Ранорозширювачі. Кровоточать судини з верхнього і нижнього кутів рани здавлюють другим Ранорозширювачі або двома зубчастими гачками, розтягують рану в вертикальному напрямку. При правильно накладених Ранорозширювачі і гачках кровотеча з підшкірних тканин зазвичай зупиняється і не заважає подальших маніпуляцій. Дуже рідко доводиться вживати кровоспинні затискачі, накладати гемостатичні лігатури або вдаватися до коагуляції кровоточивих судин.
Для зупинки дифузного кровотечі під час операції рану тампонують гемостатичну губкою, марлевими тампонами, змоченими гарячим фізіологічним розчином, або 3% розчином перекису водню, роблять аплікації ватними &ldquo-сигаретами&rdquo-, змоченими адреналіном або амінокапронової кислотою.
Пухкі інфільтровані тканини при флегмоні слізного мішка кровоточать сильніше, тому, якщо немає невідкладних показань (наприклад, гнійна виразка рогівки, термінове внутрішньоочний втручання), операцію відкладають до повного стихання запалення.
У рідкісних випадках рясна кровотеча, що заважає проведенню операції, може наступити з кістки при її резекції або після видалення резецированного шматочка. Це буває при пошкодженні гілочок верхньої гратчастої артерії, які можуть бути присутніми в зоні операційних дій. Така кровотеча можна зупинити здавленням країв кісткового отвору. Застосовують також втирання стерильного воску, суху плазму з додаванням амінокапронової кислоти, гемостатічес- кую губку. Кровотеча з кістки, хоча і необільное, нерідко спостерігається після відділення окістя від лобового відростка верхньої щелепи ще до моменту резекції кістки. Воно виникає з внутрішньокісткових судин по ходу наявної тут канавки на місці кісткового шва, що йде уздовж переднього слізного гребінця, медиальнее його виступу. Кровоточать при цьому судини недосяжні для затискачів, і зупинити геморагії можна або припіканням самої канавки, або поверхневим &ldquo-фрезеруванням&rdquo- кістки наконечником бормашини.
Доречно нагадати і звернути увагу малодосвідчених хірургів на те, що іноді ця канавка буває настільки сильно виражена, що її помилково приймають за ямку слізного мішка. Ця топографічна помилка призводить до того, що місце резекції кістки може бути вибрано неправильно, і кісткове вікно виявиться невиправдано зайве зміщеним вперед.
Кровотеча з слизової носа, як вказують багато офтальмологи, є досить частою перешкодою при дакриоцисториностомия і, за даними ряду авторів, зустрічається в 3-15% випадків. Заповнює рану кров негайно ж позбавляє хірурга можливості візуального контролю за найвідповідальнішим і вимагає особливої скрупульозної ретельності моментом операції - накладення швів на слизові анастомозу. Це ще більше ускладнює і без того трудомісткий етап операції, а часто робить його виконання зовсім неможливим. Накласти шви, особливо на задні губи слизових, можна лише при наявності &ldquo-сухий&rdquo- рани, що багато в чому залежить від правильно зробленого тампонади носа марлевою турундой, на що зверталася увага вище. Якщо відразу ж після видалення кістки або наступного за ним розрізу слизової носа з`являється кровотеча, ми домагалися його негайного припинення тим, що проштовхували марлеву турунду носовою пінцетом якомога вище і туго тампонувати нею порожнину носа в області, що відповідає кістковому вікна. Іноді, особливо при викривленні носової перегородки, тампонада не досягає своєї мети через вузькість носового ходу, що легко виявляється з боку рани після розтину слизової носа. При настанні повторної кровотечі після накладення швів на задні губи слизових і вилучення турунди з носа слід припекти пошкоджені судини, що кровоточать, щоб уникнути посилення геморагії в перші години після операції. Нерівні, пухкі, бахромчатие краю слизових завжди кровоточать сильніше, ніж спокійні. У деяких випадках ми помічали поява крові відразу після додаткових горизонтальних насічок слизової у верхнього або нижнього краю кісткового вікна. Найчастіше це спостерігалося при нанесенні верхнього поперечного розрізу.
Від нанесення горизонтальних насічок краще відмовитися, якщо після поздовжньогорозрізу слизова носа сильно кровит. Від них можна утриматися, коли підлягають з`єднанню краю розсіченою стінки мішка і слизової носа добре зіставляються без перегинів. Не позбавлені доцільності пропозиції наносити доріжку діатермопріжіганій по лінії майбутнього розрізу і виробляти розріз діатермічним ножем (Юсупбаев Б.С., 1983 Султанов М.Ю., 1993).
Кровотеча з слизової носа часто припиняється після введення в сполучення тампонирующего каркаса-дренажу.

1. Пошкодження слізного мішка зустрічалося під час виділення його з рубців або з пухких інфільтрованих тканин при флегмонозних запаленнях, або незабаром після них. Пошкодження мішка виникали також в результаті необережного поводження з електробором при утворенні кісткового отвору. Звичайно порушувалася цілісність передньої або медіальної стінки, через що виникали труднощі з утворенням клаптів для пластики анастомозу. Однак повністю відмовлятися від пластичного освіти соустя слизовими через це доводилося рідко. Таке ускладнення в нашій статистиці мало місце в 0,69% випадків, з них в половині випадків втручання передували рецидивні флегмони. Мали місце також пошкодження латеральної або заднелатеральной стінки мішка при поздовжньому розрізі медіальної стінки. Дуже рідкісне ускладнення - перетин слізних канальців під час розрізу слізного мішка - серед наших хворих відзначено в 3 випадках. Причому двічі воно мало місце при операції, що виконується досвідченим лікарем з приводу адгезивного дакриоцистита.
2. Надмірна товщина кістки ускладнює утворення в ній отвори для освіти соустя. Крім того, при глибокому кістковому вікні дуже важко, а часом навіть

абсолютно непорівнянні краю слизових, а якщо це і вдається, то анастомоз виходить подовженим, як рукав. Все це призводить до неблагополучним наслідків операції. Найбільшою товщиною володіє лобовий відросток верхньої щелепи уздовж слізного гребінця. Особливо товстим він буває на стику з лобовою кісткою і біля входу в слізно-носовий канал, як раз у верхній і нижній кордонів кісткового отвору, утвореного при операції. Товщина кістки тут нерідко буває до 5 мм, а в окремих випадках досягає навіть 9-10 мм. Під час свердління вся ріжучакромка циліндричного зубного бору виявлялася прихованої в глибокій щілини по ходу резекції. У таких незвичайних умовах звичне відчуття проходження бором кістки стає менш помітним, підвищується ймовірність пошкодження слизової носа. Коли з технічних причин (несподіваний вихід з ладу бормашини) доводилося робити резекцію кістки за допомогою стамески і молотка, в ряді випадків доводилося спостерігати провалювання кісткового клаптя в порожнину носа або його заклинювання при зворотному отриманні, що не могло не ускладнювати подальший хід операції.
Незвично товста кістка зустрілася у 3,4% наших хворих. Ми звертали особливу увагу на ретельне видалення тирси та шматочків кістки і робили це не тільки ложечкою і тампонами, а й промиванням струменем фізіологічного розчину зі шприца. Як показали дослідження Л.І. Полежаєва (1968), при розсмоктування кісткових тирси і крихт виділяються остеопластіческіе стимулятори, що викликають регенерацію кісткової тканини і периоста. Залишені при дакриоцисториностомия кісткові тирсу або осколки можуть стати причиною повного зрощення кісткового отвору.

1. Пошкодження слизової носа було найбільш частим ускладненням (6,05%) операцій. Воно виникало не тільки під час утворення кісткової вікна, але і при накладенні швів. При відсутності відповідного досвіду надмірний тиск на наконечник бору призводить до провалювання останнього в порожнину носа, що є однією з основних причин пошкодження слизової. Як уже зазначалося, щоб попередити це ускладнення, ми робимо пошарове резекцію кістки, поступово заглиблюючись в утворену канавку по всьому наміченому периметру. Щоб уникнути накручування на бор марлевою турунди, що також веде до пошкодження назальной слизової, турунду слід змістити донизу або повністю витягти з носової порожнини. Накручування марлевою турунди зустрічалося в період освоєння техніки освіти кісткового отвору за допомогою бормашини.

Нерідко слизова носа виявлялася зрощеної з кісткою і ушкоджувалася при її відшаруванні або в момент вивіхіваніе і видалення кісткового шматочка. При необережних діях таким чином можна пошкодити слизову носа настільки сильно, що може виникнути ситуація, при якій закінчувати операцію дакриоцисториностомия припаде до Тоті або Таумі. Місце випадкового пошкодження слизової носа ми завжди намагалися використовувати як вихідний пункт при викроювання клаптів. Одне із завдань операції - максимальне використання слизових оболонок мішка і носа для створення знову утвореного анастомозу - при пошкодженні цих тканин вимагає зваженого вибору напрямок розрізів для освіти клаптів. Якщо при великих пошкодженнях слизової не вдається сформувати ніяких клаптів, ТО кращий вихід з положення, що створилося може бути в висічення обривків тканин в межах всього кісткового отвору. Сполучення формують потім підшиванням заднього або переднього клаптя з стінки слізного мішка до окістя і
м`яких тканин навколо кісткового отвору або, при дефіциті тканини, використовують трансплантат з слизової губи.
В`яла слизова носа часто рветься при проведенні через неї швів. Вона буває настільки пухкої, що зшиває край після неодноразових проведень голки доводиться сікти.

1. Низьке розташування клітин гратчастого лабіринту, за даними Е.М. Іванової, зустрічається в 5.08%, за даними Б.Л. Поляка - в 19,0% випадків. Воно є одним з найбільш частих знахідок при зовнішньої дакриоцисториностомия і з ринологічного точки зору розглядається як варіант норми. Передлежання клітин виявляється відразу після видалення резецированной кістки з бічної стінки носа. Іноді вони у вигляді тонких лускоподібних пластинок прикривають слизову в верхньому або верхнезадней відділі рани, але можуть блокувати слизову в межах всього кісткового вікна. Стінки клітин дуже тонкі, вони легко руйнуються пінцетом і видають при цьому характерний пергаментний хрускіт. Після видалення кісткових пластинок під ними часто видно роздуваються при дихальних рухах, перлового кольору, тонкостінні оболонки. Якщо стінку надірвати пінцетом, то з порожнини виходить повітря, що видихається. Часто можна виявити не одну, а кілька таких же тонкостінних осередків. Порожнини ґратчастих осередків можуть бути заповнені слизом або гноєм, що свідчить про супутньому хронічному етмоїдиті. Заважають накладення співустя осередку необхідно ретельно видалити, поки не буде видно справжня, товща, слизова носа. Передлежання ґратчастих клітин не є фатальною перешкодою для операції.
2. Передлежання середньої носової раковини є більш несприятливим для ріностоміі моментом в тому відношенні, що ускладнює формування клаптів. У цих випадках при поздовжньому розрізі слизової відчувається, що під нею лежить щільна тканина. Введений назустріч з боку носової порожнини пінцет впирається в перешкоду на рівні кісткового вікна, і слизова не піддається проміненціі, особливо у верхній частині кісткового отвору. Однак в нижній частині вікна вістрям ножа можна легко пройти в носову порожнину, і через утворену рану вдається ввести бранши носового пінцета. Якщо рану по можливості розширити, то з`ясовується передлежання передньої частини середньої раковини, що заважає вільно увійти в порожнину носа. Це виникла перешкода в межах кісткового вікна повністю січуть і, таким чином, звільняють доступ в ніздрю. Слизову оболонку раковини використовують для пластики анастомозу. Передлежання середньої раковини зустрічається, за спостереженнями Б.Л. Поляка, в 15% випадків, за нашими даними - в 1,23% до числа всіх оперованих хворих при патології вертикального відділу.
3. Викривлення носової перегородки може бути причиною значного звуження носової порожнини в області анастомозу. У цей вузьке щілиноподібні простір іноді не вдається ввести навіть марлеву турунду, внаслідок чого при недостатній анемизации і анестезії назальной слизової операція може супроводжуватися больовими відчуттями, кровотечею. Викривлена носова перегородка може майже впритул докладати зусиль до зовнішньої стінки носа. В цьому випадку при розрізі слизової в кістковому вікні може призвести до пошкодження слизової самої перегородки з наступним кровотечею, а в післяопераційному періоді місце пошкодження може спаяні з анастомозом одним загальним рубцем.
4. Поліпи носової порожнини, розташовані на рівні середнього носового ходу, можуть блокувати область анастомозу і сприяти його зрощення. Крім того, вони ускладнюють введення марлевою турунди і гумового дренажу, що вставляється з профілактичною метою в сполучення. При виявленні поліпів ми у всіх випадках видаляли їх, як з боку операційної рани, через кісткове вікно, так і зустрічними діями з боку носа.
5. Патологія гайморової порожнини. Під час дакриоцисториностомия при резекції кістки в області слізно-носового каналу в дуже рідкісних випадках може бути розкрита гайморова пазуха. Причиною тому, з одного боку, є надмірно низьке розташування резецируемой ділянки кістки, з іншого боку - тонка зовнішня стінка слізно-носового каналу. До якихось небезпечних наслідків це ускладнення зазвичай не призводить. З профілактичною метою для попередження гнійного інфікування розкритої пазухи її слід окропити розчином антибіотика широкого спектру дії. У незрівнянно більш скрутне становище ставило нас несподіване виявлення гнійного запалення гайморової пазухи. Дозволимо собі в якості прикладів привести два наступних спостереження.
6. Хвора Б-ва А.С .. 65 років, поступила в очну клініку з приводу водянки слізного мішка правого ока. Проведена правобічна дакриоцисториностомия. Особливості операції полягали в наступному. Звертала на себе увагу величезних розмірів розтягнута порожнину слізного мішка, яка була пошкоджена при відділенні окістя. Виділилося велику кількість гною. У нижньому відділі порожнини був широкий (близько 4 мм в діаметрі) епітелізіровалісь канал, що йде донизу і назовні в гайморову порожнину. Через нього вільно проходив пінцет з зімкнутими браншамі. З гайморової пазухи через наявне повідомлення надходило рясне кількість слизисто-гнійних виділень. Марлевою турундой порожнину очищена від виділень, промита розчином пеніциліну. Свищевой хід тушировать 10% настоянкою йоду і перетягнуть навколо лигатурой. Надлишкові стінки слізного мішка посічені. Далі операція закінчена по Дюпюї-Дютану. У сполучення покладений гумовий ковпачок, 2 лігатури від якого проведені через обидва слізних канальців. Післяопераційний період протікав без особливостей. Загоєння рани первинне. На 6-й день після операції зняті шви, з соустя витягнутий гумовий дренаж- ковпачок. Хвора виписалася з одужанням: сльозотеча припинилося, носова проба з коларголом позитивна на 2-й хвилині.
7. Хворий С-ів С.П., 18 років, був направлений в клініку для усунення стійкого сльозотечі з обох очей внаслідок облітеруючого дакриоцистита. При напрямку обстежений оториноларингологом - патологічних змін з боку ЛOP-органів не виявлено. Проведена правобічна дакриоцисториностомия. Під час операції при відділенні окістя слізної ямки распатор провалився в порожнину, з якої виділилося велику кількість гною. При ревізії виявилося, що гній надходить з гайморової пазухи, через дефект округлої форми діаметром 4,5 мм, розташований поруч з входом в слізно-носовий канал. Останній облітерірован на всьому протязі. Пазуха очищена від гною, промита пеніциліном і оброблена 10% t-rae jodi. В іншому операція проходила без ускладнень і завершилася утворенням анастомозу між дуже маленькою порожниною мішка поблизу гирла канальців і порожниною носа. Через місяць проведена дакриоцисториностомия на лівому оці. Виявлена подібна патологія: початкова частина слізно-носового каналу повідомлялася широким отвором з гайморової порожниною.

Втручання було аналогічним такому на правому оці. Хворий виписаний з клініки з одужанням, було гарне слезоотведения в ніс. Однак через 1,5 місяці після операції на правому оці настав рецидив сльозотечі з непрохідністю соустя. Хворий оперований повторно. Для освіти анастомозу використовувався аутотрансплантат слизової губи. Реоперація виявилася також безуспішною. В даному випадку ми зустрілися з двостороннім гайморитом при що була повідомленні слізної ямки з верхньощелепної пазухою.

1. Патологія лобного синуса. Йдеться про наблюдавшемся нами випадку гнійного фронтіта і гнійної емпіємі гратчастоголабіринту одночасно, виявлених під час дакриоцисториностомия. Особливість хірургічної допомоги полягала в вимушеної необхідності виконувати комбіновану операцію, що поєднала дакриоцисториностомия з розкриттям лобного синуса і дренуванням його в ніс через кісткове вікно слізної ямки, а також розтин і дренування гнійних осередків гратчастого лабіринту. Наводимо його короткий опис.

Хворий Т-ко А.П., 17 років, поступив в очне відділення з приводу гнійного дакриоцистита лівого ока. Операція дакриоцисториностомия проходила самим звичайним чином до резекції кістки. Слідом за віддаленої кісткою виділилося велику кількість гною з гратчастоголабіринту. Кісткове вікно майже на всьому протязі блоковано осередками. За допомогою ложечки і фіксаційного пінцета проведено видалення всіх прилеглих до отвору клітин. Для кращого доступу до задніх відділах ураженої лабіринту кісткове отвір в слізної ямці розширено догори і вкінці. З`ясувалося, що гній надходив також з лобової пазухи, куди був досить вільний хід, який пропускав велику площину захисної лопатки. Зшита задня стінка анастомозу з зустрічних клаптів слизової мішка і носа. При введенні в сполучення ковпачка виявлені два поліпа слизової носа, які вилучені. В лобову пазуху з метою дренажу вставлена гумова трубка, нижній кінець якої через кісткове вікно виведений в порожнину носа і фіксований до лігатурі від гумового ковпачка, вставленого в сполучення. Завершальні етапи операції не відрізнялися особливостями. Післяопераційний період протікав гладко. Дренажі видалені через тиждень. Хворий виписаний з одужанням. Через два місяці після операції, він з`явився для контрольного огляду. Сльозотеча не турбує, носова проба позитивна до кінця другої хвилини. Консультував оториноларингологом - необхідності в спеціальному лікуванні не визнана.    
З наведених прикладів видно, що офтальмолога, що оперує на орбіті і слізних органах, тісним чином пов`язані з порожниною носа і параназальні синусами, доводиться стикатися на операційному столі з несподівано виявленої хірургічною патологією цих прикордонних областей. Тому він повинен добре знати цю патологію і в вимушених ситуаціях вміти надати весь обсяг необхідної хірургічної допомоги.
Не можна пройти повз тих випадків, коли після радикальних операцій на лобному синусе, вироблених оториноларингологами, у хворих ушкоджувався слізний мішок. Грубі рубцеві зміни у внутрішній частині орбіти значно ускладнювали наші відновлювальні операції. Іноді для пластики співустя при повному руйнуванні слізного мішка нам доводилося вдаватися до накладання анастомозу за типом каналікулоріностоміі, а при недостатності клаптів слизової використовувати трансплантат, узятий з слизової губи.

1. Дакриоцистит, ускладнений флегмоною орбіти серед наших хворих зустрівся тільки один раз (0,05%).

Хворий П-ів, 29 років, поступив в клініку з типовою клінічною картиною, що розвивається флегмони орбіти правого ока. До цього протягом декількох місяців відзначав сльозотеча з гнійними виділеннями. 5 днів тому в області слізного мішка з`явилося почервоніння, припухлість з різким болем. Явища запалення наростали з кожним днем. Під час операції відзначалася різка інфільтрація і розрихленість тканин, кровотеча. Порожнина слізного мішка заповнена гноєм, проте ніде не встановлено розплавлення його стінок. До отвору в кістки передлежачих гнійно-запалені клітини гратчастого лабіринту, які ретельно видалені. Анастомоз слізного мішка з порожниною носа утворений за Дюпюї-Дютану з введенням в сполучення із каркасною і дренажної метою гумового ковпачка.
Запалення швидко пішло на спад, хворий був виписаний з одужанням. Таким чином, ніяких додаткових заходів з приводу флегмони орбіти робити не довелося.
Флегмона орбіти, зобов`язана своїм походженням запалення слізного мішка, зустрічається рідко. Процес може поширюватися по венах, проте, більш ймовірний інший шлях - через гратчастий лабіринт, який, мабуть, мав місце і у нашого хворого.
На цілому ряді інших, що ускладнюють ріностомію моментів, які зустрічалися нам під час операцій з приводу адгезивних, травматичних дакріоциститів, при відновленні слезооттока після екстирпації слізного мішка, а також під час реопераций, ми зупинялися в відповідних розділах.

1. післяопераційні ускладнення
2. Кровотеча раннього післяопераційного періоду. невелике &ldquo-подкровліваніе&rdquo- з носа в перші години після його операції - картина досить звичайна і не повинна викликати ніяких особливих хвилювань. Рекомендується підняте положення голови, в порожнину носа марлевий тампон, змащений вазеліном, холодний компрес на ніс.

Рясне профузні кровотеча може з`явитися через кілька годин після операції. Якщо зазначені вище заходи по його зупинці виявляться недостатньо ефективними, то застосовують передню тугу тампонаду порожнини носа марлевим тампоном, змоченим перекисом водню або вазеліном. При вираженій артеріальній гіпертензії призначають гіпотензивні препарати, і на тлі зниженого артеріального тиску носова кровотеча може зупинитися.
Якщо ці заходи не приносять успіху, роблять і задню тампонаду. Призначають дицинон, аскорутин, вікасол, внутрішньовенно вводять 10% розчин хлориду кальцію. Іноді переливають 75-100 мл одногруппной крові.

1. Пізні носові кровотечі. Сильне профузне носова кровотеча може з`явитися через кілька днів після операції. Ми спостерігали пізні післяопераційні носові геморагії, що розвинулися в одному випадку на 8-й, в іншому - на 17 день після дакриоцисториностомия, що протікала, здавалося б, без всяких ускладнень. За нашими даними, пізні носові кровотечі зустрічалися в 1,33% випадків. За даними А.І. Томкевич, вони зустрічаються в 2,17% випадків. М.І. Авербах на 135 операцій спостерігав пізніше кровотеча тільки один раз, Е.М. Іванова на 1200 операцій відзначала пізніше носова кровотеча у 9 хворих (0,75%), Б.Л. Поляк на 310 операцій зустрів його 8 разів (2,5%).

Л.М. Бакин спостерігав у однієї хворої дуже сильна носова кровотеча на 5-й день після операції, яка тривала понад 4 години і привело в підсумку до постгеморагічної анемії. Для його зупинки безуспішно застосовувалися передня і задня тампонади носа з гемостатической губкою, призначалися викасол, внутрішньовенні введення 10% розчину хлористого кальцію.
Причини появи пізніх носових кровотеч не зовсім ясні. Е.М. Іванова у всіх своїх 9 випадках знаходила судину, що кровоточить носової перегородки, яка ушкоджувалася при резекції кістки або розрізі слизової. І.І. Ратнер і Д.Н. Матвєєв судину, що кровоточить виявляли в слизовій області анастомозу. Kunz (1934) пояснював причину таких геморрагий варикозним розширенням вен нижньої носової перегородки, В.Н. Архангельський - наявністю кісткових осколків, які травмують затромбовані судини. А.Г. Мельник і Т.П. Комлева (1972). спостерігали пізні кровотечі у трьох молодих жінок, пояснюють їх виникнення посиленням фібринолітичноїактивності крові в період Менора, яка сприяє розплавлення тромбів, що утворилися під час операції. Однак цей механізм не може пояснити пізні носові кровотечі у чоловіків.
У 27 наших хворих (19 жінок, 8 чоловіків) з пізніми кровотечами воно було зупинено передньої тампонадою в 20 випадках, передньо-задній в 7 випадках. У 2 хворих передньо-задні тампонади, гемотрансфузії, застосування засобів, що підвищують згортання крові, не привели до зупинки кровотечі, і тільки завдяки ревізії соустя вдалося впоратися з цим неприємним і тривожним ускладненням.
Наводимо витяги з історій хвороби цих двох запам`яталися на все життя хворих, у яких кровотеча було особливо важким.

1. Хворий К. А.А., 36 років, поступив в клініку з діагнозом хронічний гнійний дакріоцистит лівого ока. З боку крові протипоказань до операції не було, згортання хороша. Проведена операція дакриоцисториностомия по Дюпюї-Дютану з профілактичною тампонадой соустя по Черкунова. Спостерігалося помірне кровотеча з слизової носа, яке, однак, скоро зупинилося і не завадило нормально закінчити операцію. На передні і задні клапті анастомозу накладено по 2 шва. Відзначено рихлість і атрофичности слизової носа. Протягом 7 днів післяопераційний період протікав гладко, хворий готувався на виписку, яка в зв`язку зі святковими днями була відкладена. У ніч на 8 день після операції і на 3 день після вилучення з соустя гумового ковпачка почалася сильна носова кровотеча. Спокій, холод на область носа, внутрішньовенне введення хлористого кальцію, прийоми викасола і рутина всередину, а також передня тампонада носа не привели до позитивних результатів.

Оториноларинголог справив передньо-задню тампонаду, після чого кровотеча дещо зменшилася, але повністю не припинилося. З слізних точок струменем витікала кров. Накладення пов`язки, що давить на око, як ніби, припинило її надходження. Вранці наступного дня пов`язка промокла кров`ю, по знятті її з слізних точок і раніше струменіла кров. Вирішено провести ревізію операційної області. Доступ до сполучення відкритий шляхом поділу свіжих післяопераційних рубців. Шматки передньої стінки анастомозу виявилися розійшлися. З поперечного надрізу слизової носа, прилеглої до передніх клітин гратчастого лабіринту, кровоточив досить велика судина. Перев`язка і коагуляція судини зупинили кровотечу. З боку носа сполучення тампонувати марлевою турундой, просоченої альбуцідовой маззю. На передні клапті накладено 3 шва на м`які тканини і шкіру.
Мазевая турунда витягнута на 3-й день, кровотеча більше не повторювалося. Хворий виписаний зі стаціонару з одужанням.

1. Хвора О-ва А.П., 39 років, була оперована 23-111-65 з приводу водянки слізного мішка лівого ока. Проведена дакриоцисториностомия по Дюпюї-Дютану. На клапті, що утворюють анастомоз, накладено 5 швів: 3 на задні і 2 на передні. Операція і післяопераційний період протікали виключно гладко. 29-111-65 хвора виписана додому з одужанням. 8-IV-65 будинки у неї почалася сильна носова кровотеча. Службою швидкої допомоги доставлена в клініку. Хвора анемічні, слизові і шкірні покриви бліді, гемоглобін 56 од. Оториноларингологом зроблена передня мазевая тампонада носа. Кровотеча тривало в носоглотку. Зроблена передня і задня тампонада носа. Кровотеча помітно зменшилася, але з слізних точок продовжувала витікати кров. Давить на око не принесла особливої користі. 11-IV-65 проведена ревізія соустя. Судину, що кровоточить виходив з прилеглих до верхнього краю кісткового отвору клітин гратчастого лабіринту і. мабуть, був гілкою переднеетмоідальной артерії, пересіченій при розрізі слизової носа. Здавлення кісткових осередків затискачем і подальше припікання судини розпеченим зондом зупинили кровотечу.

В результаті багатоденної геморагії у хворої відзначалася вторинна анемія, тромбоцитопенія. Кількість еритроцитів, гемоглобіну і тромбоцитів нормалізувався тільки через два тижні після триразових гемотрансфузій.

1. Запальний інфільтрат м`яких тканин і нагноєння рани. Ці види післяопераційних ускладнень зустрічалися тоді, коли застосовувалася туга тампонада з ($ стья марлевою турундой з сульфамідної маззю по В.Н. Архангельському, що перешкоджає відтоку виділень з соустя. За нашою статистикою, вони мали місце в 0,64% випадків.

Інфільтрація швидко зникає, якщо витягти турунду, посилити місцеве застосування дезінфікуючих крапель, зробити опромінення кварцовою лампою. У випадках нагноєння іноді доводилося знімати один або два нижніх шва з країв рани. Заміною марлевою тампонади на гумові дренажі і застосуванням антибіотиків ми домоглися повного попередження цих ускладнень.

1. Частковий медіальний лагофтальм спостерігається в перші тижні після операції. При цьому змикання століття не приводить до повної герметизації очної щілини в області внутрішнього кута, заднє ребро нижньої повіки у внутрішньому куті нещільно прилягає до очного яблука. Це заважає відновленню функцій слезоотведения після оперативного втручання. Ускладнення, мабуть, розвивається внаслідок пошкодження м`яза Горнера при відділенні внутрішньої спайки і окістя від слізної ямки. За нашими спостереженнями, це нещільне змикання очної щілини можна попередити, якщо відділення окістя від слізної ямки не робити занадто глибоко за межами заднього гребінця слізної кістки, до якого прикріплюється сухожилля м`язи Горнера. При надмірно глибокому проникненні в орбіту в рані може здатися орбітальна жирова клітковина - ознака пошкодження заднього листка орбітальної фасції, яка також прикріплюється уздовж заднього слізного гребінця. Це підвищує ризик розвитку часткового лагофтальма, для попередження якого на заключному етапі операції необхідно підшивати до окістя відшарування внутрішню зв`язку століття.

Явища, медіального лагофтальма поступово проходять без будь-якого додаткового лікування.

Мал. 154. Рубцевий епікантус після операції на слізному мішку
5. Рубцевий епікантус є проминирует складку на місці кожного розрізу. Немає ніяких підстав розглядати його як ускладнення, і ми зарахували його сюди умовно. По суті, це закономірна вихідна фаза загоєння шкірної рани, що протікає, проте, з утворенням гіпертрофованого, часто келоїдних рубця (рис. 154). Вся проблема його появи впирається в косметику, і особливі розлади він заподіює зазвичай молодим жінкам. Цей дефект зустрічається досить часто, на що вказують багато офтальмологи. М.Ю. Султанов (1972), який вивчав косметичну сторону зовнішньої дакриоцисториностомия, утворення грубих рубців типу епікантуса знаходив у 11,89% хворих. М.І. Авербах в пошуках косметично непомітного рубця вивчав різні модифікації зашивання шкірної рани і не встановив жодної залежності в розвитку гіпертрофічних колоїдних рубців від швів. Він вважав, що характер рубця залежить від індивідуальних властивостей суб`єкта та його шкіри, а також від операційних і післяопераційних ускладнень (цит. За Е.М. Іванової, 1945).
Косметичні результати операції багато в чому залежать від довжини і форми шкірного розрізу, а також від характеру накладаються швів. Ми давно відмовилися від класичного довгого вигнутого розрізу в 2,5-3 см завдовжки. Контрактація рубця при довгому і зігнутому розрізі неминуче призводить до утворення виступає складки шкіри. Тільки тому ми вважаємо за краще робити невеликий прямий розріз завдовжки не більше 15-18 мм. При такому розрізі ніколи не утворюється післяопераційного епікантуса, навіть якщо є індивідуальна схильність до утворення грубої рубцевої тканини. На переваги прямого розрізу шкіри невеликої довжини, на відміну від довгого вигнутого розрізу при класичній дакриоцисториностомия, вказує М.Ю. Султанов (1972). Він також підтверджує, що при дугоподібному розрізі спостерігається утворення грубого гипертрофического рубця, в той час як прямолінійний розріз з накладенням безперервного шва помітно покращує косметичні результати дакриоцисториностомия.
Рубці виходять малопомітними, якщо при зашивання рани накладаються пошарові шви: окремо на окістя, внутрішню спайку повік і шкіру. Підшивання внутрішньої спайки століття попереджає можливе зміщення медіального кута очної щілини, а також запобігає утворенню втягнутих рубців, в які можуть залучатися і гирла канальців. Поданим К.М. Яровіцина (1963), втягнуті рубці зустрічаються у 2/3 хворих. Ми вважаємо, що однією з причин утворення грубих проминирует колоїдних рубців є непомірно туге затягування глибоко накладених шкірних швів. У здавленим швами тканинах в результаті різкої ішемії відбуваються глибокі порушення метаболізму, що ведуть до більш грубому рубцюванню. Тому з косметичних міркувань ми дуже часто накладаємо внутрішньошкірної безперервний шов-змійку і ніколи не застосовуємо глибоких перехресних 8-образних швів. Триповерхові шви вже з самого початку дають малопомітний рубець, який незабаром у більшості хворих стає нічим не відрізняється від навколишнього нормальної шкіри.
Статистика частоти операційних і післяопераційних ускладнень, а також виявленою на операційному столі супутньої ЛOP-патології, представлена в наведених нижче табл. 11 і 12. Дані, що стосуються заращении соустя, були викладені в попередньому розділі.
Супутні захворювання, утруднювали ріностомію
(У% до 2031 операції на вертикальному відділі)

Таблиця 1 + 1
Операційні і післяопераційні ускладнення
(У% до 2031 операції на вертикальному відділі)

Таблиця 12