Операції на слізних канальцях - хвороби слізних органів
Відео: Масаж слізного каналу
Глава 3. Операції на слізних канальцях
Загальні зауваження. За довгу історію проблеми лікування сльозотечі при стриктурах і облітерацією канальців запропоновано велику кількість різних способів відновлення їх порушеною прохідності. Значну частину складають способи усунення рубцевих перешкод форсованим зондуванням металевими зондами з багаторазовим повторенням процедури або з залишенням в просвіті канальця на тривалий час жорстких або м`яких бужіруюшіх матеріалів (пучки скручених волосся, рослинних волокон, ниток і трубочок з син- -тетіческіх матеріалів).
З розвитком полімерної хімії з`явилися сприятливі перспективи відновлення слезооттока при непрохідності канальців интубацией в їх просвіт трубчастих протезів. В останні десятиліття запропоновано низку нових реконструктивних операцій на слізних канальцях на основі застосування мікрохірургічної техніки. Однак, незважаючи на досягнуті успіхи, лікування сльозотечі при обструкціях горизонтального відділу слезоотводящих шляхів продовжує залишатися однією з найважчих і багато в чому невирішених проблем лакрімальной хірургії.
Коли не слід вживати ніяких спроб усунення стриктури канальця?
У деяких лікарів закріпилися невірні уявлення, швидше за все, прішедшіe зі старих посібників, про ведучого активної участі в акті слезоотведения нижнього канальця. І всякий раз при виявленні в ньому стриктури або заращения робляться самі старанні спроби тим чи іншим способом відновити прохідність, які можуть виявитися абсолютно марними. При цьому невиправдано наражається на ризик пошкодження нормальний верхній каналец, і порушення його прохідності посилює тяжкість ситуації. Тому необхідно дотримуватися на наш погляд непорушного обґрунтованого правила: якщо є непрохідність тільки одного з канальців (незалежно якого - верхнього або нижнього) при відсутності у хворого скарг на сльозотеча, то ніякого лікування не потрібно. Забезпечити нормальний відтік слізної рідини з ока може один (будь-який - верхню чи нижню), добре функціонуючий каналец.
Доречно зауважити, що за деякими даними, більш інтенсивний відтік сльози через верхній каналец зустрічається частіше, ніж через нижній, а однаковий спостерігається приблизно в рівній кількості випадків (Вадик Б. з зі авт., 1984). Тому при порушенні прохідності нижнього канальця ніяких втручань на ньому проводити не слід перш, ніж не перевірено функціональний стан верхнього канальця. При позитивній нормальної канальцевої і носової пробі необхідно утриматися від будь-яких спроб усунення наявної стриктури нижнього канальця.
Якщо у хворого зі скаргами на сльозотечу встановлена непрохідність нижнього канальця, а при дослідженні верхнього виявлені уповільнені функціональні проби на тлі абсолютно вільної прохідності рідини в ніс при промиванні слезоотводящих шляхів, то першим вибором лікування повинно бути втручання, спрямоване на підвищення присмоктуються здатності верхнього канальця. Це може бути досягнуто трехугольная розширенням слізної точки або операції &ldquo-активізації&rdquo- канальця шляхом висічення його задньої стінки по Ерлишеву. Питання про доцільність втручання на нижньому канальці, в тому числі і традиційного, або іншого, щадного варіанту зондування повинен ставитися тільки при недостатності або відсутності функціонального ефекту &ldquo-активізації&rdquo- верхнього канальця.
П.Є. Тихомиров (1949) одним з перших у хворих, які страждають епіфори, застосовував трехугольная хірургічне розширення верхньої слізної точки при порушенні прохідності нижнього канальця і отримав гарні результати. пізніше
А.П. Бутиріна та Б.А. Пилипович (1960) широко застосовували цей спосіб і дали йому високу оцінку.
Морган (Morgan О., 1950) в аналогічних ситуаціях виробляв розтин задньої стінки верхнього канальця по всій його довжині і успіх операції пояснював переміщенням зяючого просвіту канальця в медіальну частину слізного озера і усуненням, тим самим, нібито наявного в нормі невідповідності в положенні верхньої слізної точки слізного струмка.
Прихильники теорії про провідну активної ролі канальців в механізмі слезоотведения рішуче висловлювалися проти операції їх подовжнього розтину, яка свого часу мала поширення. Вони вбачали в ній згубну дію на фізіологію канальців. У своєму відомому керівництві по хірургії очних хвороб А.Каллахан (1963) підкреслено вказував, що злочинне розщеплення слізних канальців ніколи не слід проводити. Однак доведено, що якщо розсічення канальця вироблено уздовж задньої стінки, а не по інтермаргінальному простору, то це не порушує його присосуючу здатність.
Інтерес до втручань на верхньому слізному канальці сильно зріс після опублікування П.А. Ерлишевим (1958) статті про успішне лікування сльозотечі операцією, яку за рекомендацією свого наукового керівника, професора Б.Л. Поляка, він назвав &ldquo-активізацією верхнього слізного канальця&rdquo-. Суть її зводиться до иссечению задньої стінки канальця майже на всій її довжині до внутрішнього кута очної щілини. Спосіб пройшов ретельну перевірку з позитивною оцінкою і знайшов широке застосування в офтальмологічній практиці. Тим часом ми не вважаємо за необхідне сікти по всій довжині каналец, якщо резекція задньої стінки лише в початковій частині дає такі ж результати, як і операція активізації. Останню, так само як і розсічення всієї задньої стінки канальця, слід робити лише тоді, коли в канальці є стриктура, яка після цих операцій перестає бути перешкодою до слезооттоку.
Після цих загальних зауважень наводимо опис техніки деяких операцій на верхньому канальці.
3.1. Операція поздовжнього розсічення канальця
Розщеплення канальців на всю їх довжину до слізного мішка широко застосовувалося на початку XX століття при стриктурах канальців, але частіше воно проводилося з метою кращого доступу до вертикального відділу для лікування дакриоцистита зондуванням товстими зондами, набагато перевищували просвіт канальців. Для цього Вебер сконструював спеціальний ніж, що носить його ім`я. В даний час поздовжнє розсічення канальця роблять за допомогою лез по зонду.
Основні показання: а) грибкові конкременти з ектазією канальця або без неї-
б) не піддається консервативному лікуванню хронічний дакріоканалікуліт-
в) функціональна недостатність слезоотведения.
Підготовчі заходи звичайні: шкіра повік обробляється спиртом і зеленкою, анестезія інсталяційна та інфільтраційна в товщу медіальної частини верхньої повіки.
Веко вивертають на векопод`емніке або на платівці за допомогою уздечного шва. У верхній каналец вводять конічний зонд, який утримують в лівій руці. Лезом уздовж зонда, починаючи від слізної точки і далі у напрямку до кута очної щілини виробляють розсічення задньої стінки канальця на бажану довжину. Якщо операцію роблять при грибковому Каналікуліт, то розсікти необхідно не менше третини довжини, щоб видалити щільні дакріолітіческіе грудочки і добре обробити порожнину 5% розчином йоду і заповнити її протигрибковою маззю. Щодня протягом тижня краю розсіченого канальця роз`єднують шпателем, щоб попередити їх зрощення. Аналогічно роблять операцію при мікозі нижнього канальця.
Роз`єднання країв канальцевої рани виробляють і тоді, коли операція проводилася з метою посилення присмоктуються здатності канальця.
3.2. Операція активізації верхнього канальця по Ерлишеву
Мал. 89. Активізація верхнього канальця по Ерлишеву (пояснення в тексті)
Після анестезії край верхньої повіки латеральнее слізної точки прошивають Уздечноє лигатурой і вивертають на векопод`емніке або на платівці. Верхній каналец розширюють конічними зондами (до № 3) і промивають для перевірки прохідності. Після цього в каналец вводять циліндричний зонд і вздовж нього лезом або загостреними ножицями розсікають заднє ребро століття, починаючи від слізної точки і закінчуючи в 1-1,5 мм від внутрішнього кута очної щілини. У кінців розрізу роблять 2 перпендикулярні насічки задньої стінки канальця по 1,5-2 мм, і утворений вузький прямокутний шматок захоплюють пінцетом і січуть по всій довжині. В результаті виходить зяюча щілину уздовж всього канальця, звернена до слізного озера (рис. 89), що і підвищує присмоктуються функцію канальця. Уздечноє шов знімають, за повіку закладають антибактеріальну мазь, накладення пов`язки не обов`язково.
Сльозотеча припиняється або зменшується зазвичай через 4-5 днів-до цього періоду спостерігається мимовільне відторгнення слізістофібрінозного згустку, що прикриває поверхню рани.
За свідченнями операцію можна виконати одночасно на обох очах.
3.3. Операції при частковому заращении канальців
Хірургічне лікування сльозотечі при часткових зрощення слізних канальців має бути спрямоване на усунення стриктур з максимально можливим збереженням непошкоджених відділів канальців, що підлягає реконструктивної операції. Вибір лікування залежить від локалізації ураження, в зв`язку з чим розрізняють стриктури або облітерації зовнішньої, середньої, внутрішньої (назальной) частини, а також повне (тотальне) зрощення канальця.
При заращении слізної точки виникає проблема визначення поширеності процесу рубцювання. Традиційне діагностичне зондування тут неможливо. Деструкція канальця може мати місце як в самій початковій частині канальця, так і поширюватися на будь-яку довжину, аж до місця впадання в слізний мішок. У цих випадках для виявлення збереженого просвіту канальця можна зробити два способи: 1) зробити один або кілька пробних (пошукових) поперечних надрізів краю століття по ходу розташування одного або обох слізних канальцев- 2) вдатися до ретроградного зондування канальців з боку слізного мішка через шкірний розріз .
У першому варіанті першу насічку треба робити в області передбачуваної початкової частини канальця в місці заращении слізної точки. Якщо протяжність облітерації локалізується тільки в цьому місці, то дуже часто завдання може бути вирішена вже після першої насічки, після якої виявляється сяючий просвіт канальця і подальшим введенням зонда і промиванням визначається прохідність нижчих відділів слезоотводящих шляхів (рис. 90). В іншому випадку виправдано нанесення додаткових надрізів, які роблять з проміжками в 1,5-2 мм до тих пір, поки не буде виявлений нормальний просвіт канальця або не буде доведено його тотальна облітерація. На краю надрізів шви не накладають, тому що вони неглибокі і гояться абсолютно непомітно. Якщо пошуки просвіту канальця виявилися безплідними, аналогічним прийомом намагаються виявити просвіт іншого канальця.
Мал. 90. Виявлення просвіту канальця надрізом століття
Для ретроградного зондування роблять розріз шкіри в області слізного мішка (рис. 91 а), виділяють його передню стінку і через її невеликий розріз (5-7 мм) відшукують гирлі канальця, в яку вводять круто вигнутий зонд (рис. 91 б) до упору в рубцеву блокаду.
Мал. 91. Визначення протяжності заращения канальця ретроградним зондуванням (пояснення в тексті)
Над проминирует кінчиком ретроградно введеного зонда проводять надріз канальця (рис. 91 в), а потім формують нову слізну точку.
3.3.1. Відновлення відтоку при заращении зовнішньої третини канальця
Робити спроби відновити прохідність ураженої ділянки канальця в цих випадках навряд чи доцільно, оскільки це завдання - одна з найважчих в хірургії слезоотводящего апарату. Вона може бути вирішена простіше, якщо знехтувати ураженою ділянкою та, обійшовши його, відкрити новий доступ для слезооттока.
Для цього поперечним надрізом початкової або зовнішньої третини канальця відшукують його просвіт і в цьому місці формують &ldquo-нову слізну точку&rdquo- видаленням невеликої ділянки задньої стінки канальця (1-1,5 мм). Протягом декількох днів розкритий каналец неглибоко зондують, поки новостворене отвір не покриється епітелієм.
Щоб позбавити хворого від повторних відвідувань лікаря, ми одразу після формування &ldquo-нової слізної точки" вставляли через неї в каналец невеликий відрізок 10-12 мм) товстого висушеного кетгуту, виступаючий кінець якого підшивали тонким швом до кон`юнктиві століття. При намоканні кетгут стає м`яким, розбухає і служить гарним каркасом, навколо якого формується епітелізіровалісь отвір (рис. 63 б). Через тиждень цей кетгутовий каркас видаляли.
Відео: Азнаурян І.Е. Непрохідність слізного каналу
3.3.2. Відновлення відтоку при заращении середньої третини канальця
Попередньо діагностують тяжкість ураження канальців. Зовнішню (латеральну) частину заращения визначають звичайним зондуванням тонким конічним зондом і заміряють глибину її віддалення від слізної точки.
Мал. 92. Визначення протяжності зрощення за допомогою шприца (пояснення в тексті)
Протяжність заращения визначають по відчуттю опору при форсованому просуванні зонда через наявне перешкоду. Більш точно її визначають за допомогою шприца при повільному просуванні голки по ходу канальця. Як тільки кінчик голки досягне интактной медіальної частини канальця, рідина (розчин новокаїну 0,25-0,5% або стерильний фізіологічний розчин) легко, без будь-якого опору, нагнітається в слезоотводящие шляху і випливає з носа. У цей момент на голці у самій слізної точки роблять позначку. Для цієї мети краще всього на голку попередньо нанизати маленьку пересувну шайбочку у вигляді бісерного кульки (наприклад, шматочок тонкої перчаточной гуми), яка без особливого опору легко б зміщалася при упорі в краю слізної точки, зберігаючи при цьому своє становище (рис. 92). Достовірність цього способу цілком залежить від того, потрапив або не потрапив кінчик ін`єкційної голки в просвіт прохідною, нижележащей частини канальця, якщо така взагалі є.
Якщо таким чином не вдалося орієнтовно встановити протяжність заращения, то для рі- шення цього завдання доводиться вдаватися до розтину порожнини слізного мішка і ретроградного зондування канальця. Це роблять на операційному столі, безпосередньо перед виконанням основної операції, вибір якої остаточно визначається протяжністю заращения.
Застосовують бужирование і хірургічні способи лікування.
До першого відносять: традиційне &ldquo-жорстке&rdquo- зондування зондами Боумена- вставляння в каналец коротких зондів на тривалий час-проведення через каналець або через все слезоотводящие шляху мягкоеластіческой бужей (&ldquo-м`яке зондування&rdquo-).
Хірургічні способи відновлення слезоотведения при непрохідності середній частині канальця включають: неповне, дозоване розсічення канальца- утворення нової слізної точки медиальнее місця облітераціі- протезування канальця.
Бужування при непрохідності канальця. Зондування застосовується не тільки для діагностики дакріостенозов, але і як широко поширений метод їх консервативного лікування. Для цих цілей служать ті ж набори конічних і циліндричних зондів Боумена, за допомогою яких виробляють розширення звужень, а також руйнування рубцевих заращении канальців різної локалізації, в тому числі розташованих в середній третині. Щоб уникнути частих повторень досить болючих процедур, застосовують короткі прямі або Г-образно прогнуті зонди. Вони вставляються для тривалого носіння, тривалість якого залежить від тяжкості ураження (Heinsins, 1950 Veirs Е., 1952).
Внутріканальцевое стріктуроектомія відрізняється від форсованого зондування тим, що замість насильницького руйнування рубцевого перешкоди воно січуть спеціальним тонким трепаном - стріктуротомом. Ми виготовляли такий інструмент з голки Біра для спинномозкової пункції. Голку укорочували до 60 мм і заточуванням створювали гостру ріжучу кромку, як у тіпала Еліота. Пуговчатий мандрен також укорочували, а його кінець, злегка виступаючий з ріжучої кромки, закруглятися (рис. 93).
При цій простій операції спочатку виробляють розширення слізної точки і канальця дилятатор і зондами Боумена, після чого вводять трепан-стріктуротомом до упору в перешкоду. Мандрен витягають і при поступально-обертальному русі січуть зрощення ділянку канальця. Результати стріктуроектоміі перевіряють промиванням слезоотводяшіх шляхів: якщо рідина вільно проходить в ніс, значить рубцовая блокада висічена повністю.
Haefliger (Швейцарія) резекцію лакрімальних стриктур виробляє мікротрепаном Піфаретті під ендоскопічним контролем (Henahan J., 2000).
Мал. 93. Канальцевий стріктуротом
Однак стійка реканализация може наступити тільки після повної регенерації тканин на місці посіченого рубця, що є головним фактором запобігання рецидиву заращения. Для цього протягом тривалого часу, тривалість якого визначається тяжкістю ураження, в просвіті канальця повинен перебувати каркас, по якому йде відновлення слизової оболонки і сполучнотканинного остова.
З цією метою вставляють смужки гуми (рис. 94), короткі прямі або Г-образно вигнуті канальцевий зонди. Проводять також лігатури або тонкі синтетичні трубочки.
Мал. 94. Канальцевий дренаж з гумовою смужки
Канальцевий зонди можна легко виготовити з рибальської волосіні товщиною 0,6-0,8 мм. Для прямого канальцевого зонда беруть відрізок довжиною 12-14 мм, кінці оплавляют. Для Г-образних зондів беруть відрізок довжиною 30 мм і при нагріванні в киплячій воді роблять прямокутний вигин. Коротка сторона кута довжиною 10 мм відповідає горизонтальній, а велика (20 мм) - вводиться в слізний мішок (рис. 95).
Мал. 95. Канальцева зонди автора для тривалого бужирования
Канальцевий зонд вставляють негайно після висічення стриктури. При правильно підібраною довжині він повинен повністю зануритися в каналец до упору в медіальну стінку мішка. Зовнішній кінець його не повинен виступати з слізної точки.
Техніка вставляння вигнутих зондів повторює загальновідомі прийоми проведення зондів Боумена.
Витягають зонди Фіксаційні пінцетом.
Зовнішній кінець зонда легко виходить з слізної точки, якщо шкіру в області канальця зрушити досередини.
Хворого необхідно попередити про можливість випадання прямого короткого зонда. Він повинен бути навчений самостійного видалення зонда. Г-образні зонди займають стійке положення завдяки своїй формі, що повторює напрямок горизонтального і вертикального відділів слезоотводящего шляху.
Більшість офтальмологів при лікуванні канальцевий стриктур застосовують тривалий &ldquo-м`яке зондування&rdquo-. Останнім часом віддають перевагу м`яким еластичним трубочкам із силіконової гуми, які визнаються оптимальними для тривалого бужирования із каркасною метою. Воно може здійснюватися чотирма способами:
- интубацией тільки одного, пошкодженого канальця;
- проведенням &ldquo-великої кільцевої лігатури&rdquo-;
- двухканальцевой петлею з назальний виведенням її кінців;
- проведенням &ldquo-малої кільцевої лігатури&rdquo-.
Суть першого методу полягає в тому, що після стріктуректоміі або форсованого зондування заращения в каналец на всю його довжину вводять відрізок силіконової трубочки, зовнішній кінець якої підшивають до краю століття у слізної точки Adams А., 1976- Halt М., 1980).
Під утвердилися назвою "велика кільцева лигатура" розуміють проведення шовкових або синтетичних ниток, або тонких м`яких трубочок через усі відділи слезоотводящего шляху з вузловим з`єднанням їх кінців в надбрівної області або на щоці (рис. 96). Сама ідея способу не нова і має різноманітні варіанти її здійснення.
Зручним для хворого є м`яке зондування a&rsquo-demeure по Хуггерту (Huggert, 1959). Оригінальність його полягає в тому, що через слізні точки в обидва канальця, потім через вертикальний відділ в ніс, а з нього назовні проводять кінці однієї і тієї ж мягкоеластіческой трубочки, які пов`язують, підтягують і приклеюють на щоці у крила носа (рис. 97) . Цей варіант зондування називають &ldquo-проведення біканалікулоназальной петлі Хуггерта&rdquo- або просто &ldquo-петля Хуггерта&rdquo-. Виступаюча з слізних точок невелика частина бужіруют петлі майже зовсім непомітна, не заважає оці і безпечна для рогівки. Порівняно з &ldquo-великої кільцевої лигатурой&rdquo- петля Хуггерта практично не вимагає ніяких обмежень в поведінці хворого протягом всього тривалого терміну лікування.
Мал. 96. Ретроградне проведення малої (а, б. В) і великий (г) кільцевої лігатури при непрохідності канальця
Останнім часом для тривалого бужирования стриктур слізних канальців застосовують також &ldquo-малі кільцеві лігатури&rdquo- з зовнішнім вузлом в області слізного озера або з вузлом, переміщеним в слізний мішок (рис. 97 а, б). Техніка їх проведення викладена нижче (див. 3.4.2).
Мал. 97. Варіанти тривалого м`якого зондування канальців: мала кільцева лигатура з зовнішнім (а) і занурювальним узлом- в - велика кільцева лігатура- г - петля Хуггерта
Поздовжнє неповне розсічення канальця. Дозоване, неповне розсічення початкової і середньої, зрощення частин канальця Б.Л. Поляк (1947) вважав найкращим способом лікування епіфори при даній патології. Розсічення виробляють до виявлення просвіту внутрішньої частини канальця (рис. 98). В подальшому протягом 1-2 тижнів проводять зондування канальця або на той же термін проводять уздовж нього шовкову лігатуру з виколи через слізний мішок на шкіру.
формування &ldquo-нової слізної точки&rdquo- роблять під контролем зонда, ретроградно введеного через розкриту порожнину слізного мішка.
Мал. 98. Дозоване розсічення канальця
На час епітелізації точки через неї в каналец необхідно ввести відрізок м`якої силіконової трубочки або кетгуту, зміцнивши швом до кон`юнктиві виступаючий надлишок.
Висічення стриктури канальця з краєм століття по Рені. У літературі є описи операцій відновлення природної безперервності канальця шляхом висічення ділянки облітерації і заміщення його клаптями кон`юнктиви або слизової з губи, проте їх ефективність викликає сумніви.
Навіть в тих випадках, коли авторам вдавалося пластично відновити просвіт канальця, його прохідність в функціональному сенсі виявлялася недостатньою для нормального слезооттока. Це пов`язано, головним чином, з колапсом реконструйованого канальця і порушенням присмоктується сльозу механізмів. Тому операції цього типу практично ніким не застосовуються.
Найбільш вдале вирішення проблеми відновлення прохідності канальця з його природним просвітом знайшов француз Рені (Reny, 1976). Суть операції полягає в висічення рубцово- зміненої частини канальця разом з тканинами століття і його сполуки &ldquo-кінець в кінець&rdquo- так, як це здійснюють при пораненнях з розривом канальця. Краї слизової в місці стиковки з`єднують мікрошвамі. Для попередження стриктури на місці з`єднання автор виробляв розсічення канальця не перпендикулярно його осі, а косо, для того, щоб утворити подовжені зустрічні клапті слизової. Їх краю зшиваються мікрошвамі на &ldquo-пластиковому катетері&rdquo-, який у вигляді &ldquo-великої кільцевої лігатури&rdquo- залишають на 1,5 місяці. У всіх випадках автор поєднав цю операцію з дакриоцисториностомия, а при відсутності або облітерації слізного мішка - з каналікулоріностоміей. Всі етапи втручання виконують під операційним мікроскопом.
