Патологія слізних точок - хвороби слізних органів

Глава 2. Патологія слізних точок

2.1. вроджені аномалії

Пороки розвитку горизонтальної частини слезоотводящих шляхів можуть зачіпати або тільки слізну точку, або слізні канальці, або і ті, і інші разом. Зміни з боку слізних точок можуть проявлятися повною атрезією, звуженням, деформацією, закриттям мембранозной плівкою, розщепленням, дислокацією, додатковими точками.
Атрезія слізної точки зустрічається дуже рідко. П.Є. Тихомиров у своїй монографії (1949) вказує, що в усі роки своєї роботи подібну аномалію він не зустрічав жодного разу. У літературі є описи окремих випадків. Є підстави вважати, що вроджена атрезія слізних точок зустрічається частіше, ніж це прийнято вважати.
Варіанти цієї аномалії можуть бути різними. Найчастіше зустрічаються одностороннє відсутність однієї або обох точок, але може бути і двостороння атрезія. В останньому випадку відсутні можуть або нижні, або верхні, або нижня на одному, а верхня - на іншому столітті. Описано відсутність усіх чотирьох слізних точок, і навіть в декількох поколіннях однієї сім`ї (Sorsby, Itoi, 1972).
Ми спостерігали 12 хворих з атрезією слізних точок на 17 очах. У одного хворого була відсутність нижньої слізної точки на одному оці, у двох були відсутні обидві нижні точки, у шести були відсутні на одному оці і верхня, і нижня точки, у чотирьох хворих були відсутні всі 4 точки. Як з`ясувалося під час операцій, у трьох хворих атрезія слізних точок поєднувалася з аплазією канальців на 5 століттях.
При атрезії слізних точок краї повік медіального кута очної щілини іноді виглядають абсолютно незміненими, з нормально вираженими слізними сосочками, в інших випадках слізні сосочки згладжені. На тому місці, де зазвичай повинна знаходитися слізна точка, видно абсолютно гладка поверхня і ніяких орієнтирів місця її проекції не вдається виявити навіть при дослідженні щілинною лампою. Однак можуть мати місце випадки, коли при дослідженні слізного сосочка на його вершині виявляється точкове заглиблення, відповідне проекції початкової частини канальця. При дослідженні щілинною лампою можна бачити напівпрозоре желатінозное дно цієї ямочки - вроджена мембранозная атрезія слізної точки. Цей порок розвитку на нижньому столітті зустрічається частіше, ніж на верхньому, може бути сімейним і поєднуватися з іншими вадами розвитку слезоотводящих шляхів (Султанов М.Ю. з співавт., 1988).
Краупа (Kraupa, 1910) вроджені аномалії слізних точок і канальців ділить на три групи:

1. нормальні слізні точки при атрезії канальців;
2. атрезія слізних точок при нормальних канальцях;
3. атрезія слізних точок і слізних канальців.

М.Ю. Султанов другий варіант вважає неможливим і обґрунтовує це закономірностями ембріогенезу слезоотводящих трубки, закладка якої починається з області слізного мішка і поширюється потім догори і донизу, диференціюючи в слізні канальці і слізно-носової протоки.

Кірк (Kirk, 1956) нарахував 23 описаних випадку поєднань атрезії слізних точок z канальців.
Оскільки дана патологія зустрічається дуже рідко, наводимо приклади деяких наших спостережень.
1. Хвора Д-я, 5 років, за словами батьків, страждає сльозотечею з лівого ока з народження. При огляді лівого ока виявлено наступне. Ширина і форма очної щілини правильні, симетричні правої. Відзначається помірне сльозотеча - розширений слізний струмок. Повіки щільно прилягають до ока. Нижній слізний сосочок злегка згладжений, слізної точки на його вершині не вдалося виявити навіть при огляді щілинною лампою. Верхній сосочок виражений чітко, але слізної точки на ньому також немає.
Проведена операція - поперечне надсеченная краї повік з метою розкриття просвіту початкової частини канальців. Уже після першої надсечкі заднього ребра століття медиальнее слізних сосочків на 1-1,5 мм в рані чітко зяяли просвіти канальців. Операція закінчилася формуванням нових слізних точок в надсеченная краї обох століття. Через просвіт точок, по ходу канальців, для попередження заращения отворів вставлені товсті кетгутовие нитки, кінці яких виступали кілька назовні. Хвора виписалася з повним припиненням сльозотечі: носова кольорова проба позитивна до початку 2-ї хвилини.

1. Хвора І-ва, 10 років, страждає сльозотечею з правого ока, яке відмічено батьками на першому році життя дитини. При дослідженні виявлена атрезія слізних точок на обох століттях правого ока. Інших відхилень від норми немає. Ліве око здоровий. Проведена спроба відшукати просвіти канальців. Проколи в області передбачуваної локалізації слізних точок, а також наступні поперечні надрізи краї повік виявилися безуспішними. Пункцією слізного мішка з подальшим введенням в його порожнину розчинуновокаїну доведена вільна анатомічна прохідність вертикального відділу слезоотводящего тракту.

В даному випадку мала місце тотальна атрезія слізних точок і канальців.

1. Хворий К-ов, 13 років. Скарги на завзяте сльозотеча з правого ока з раннього дитинства. Раніше неодноразово звертався до окуліста. діагноз "зрощення слізних точок&rdquo- встановлений кілька років тому. Призначалося лікування тільки в`яжучими краплями, які припадав несистематично і без помітного ефекту.

При огляді стан і форма століття правильні. Слізні сосочки злегка згладжені. На вершині нижнього слізного сосочка виявляються невеликі точкове заглиблення, яке не пропускає навіть найтоншого конічного зонда. Вершина верхнього слізного сосочка представлялася зовсім рівною, без яких би то не було ознак наявності поглиблень на місці звичайного розташування слізної точки. Додаткове дослідження щілинною лампою показало, що наявне поглиблення на місці слізної точки нижньої повіки дуже поверхове, з рівним дном. Вершина верхнього сосочка абсолютно гладка. 30 серпня 1966 року хворий прооперований. Проколом перетинки лінійним ножем з надсеченная задньої стінки вертикального коліна канальця вдалося виявити просвіт нижнього канальця, який виявився досить добре виражений, зяяв і був вільно проходимо при промиванні. Операція на нижньому столітті завершилася формуванням слізної точки по Титову. Верхній каналец відшукати не вдалося. В даному випадку мала місце вроджена атрезія нижньої слізної точки з нормальним канальцем і повна атрезія верхньої слізної точки і канальця. В результаті лікування хворий виписався з повним відновленням функції слезоотведения.

1. Хвора Пр-о, 13 років. Скарги на сльозотеча з лівого ока. При огляді на місці нижньої слізної точки замість поглиблення є виступаюче над рівнем вершини слізного сосочка щільне напівпрозоре грибоподібне освіту (наліпка) з гладкою блискучою поверхнею. Верхня слізна точка звужена, зондуванням визначається перешкода в середньої третини канальця. При промиванні верхній каналец непрохідний.

Проведена резекція блокує верхню слізну точку тканини.

Нижній каналец виявився облітерірован тільки у верхній половині вертикального коліна. Нижня точка сформована шляхом часткового видалення задньої стінки ампулярной частини канальця. Слезоотведения відновилося. У зв`язку з тим, що функціональний ефект в результаті операції на нижньому столітті виявився хорошим, реконструкція верхнього канальця не проводилася. В даному випадку мала місце вроджена атрезія слізної точки і початкової частини нижнього слізного канальця і, крім того, неповна атрезія (внутрішньої половини) верхнього слізного канальця.

1. Хвора П-а, 13 років, скаржилася на сльозотеча з обох очей з раннього дитинства. При огляді обох очей виявлені нормально розвинені слізні сосочки, але слізні точки були відсутні. 24 / 111-1961 року хвора оперирована. При поперечному надрізі заднього краю століття вдалося без особливих труднощів виявити просвіти канальців вже в самій початковій частині. Все канальці виявилися добре прохідними, і в подальшому сльозотечі не спостерігалося.

Звуження, недорозвинення слізної точки. При вираженому звуженні отвір слізної точки ледь помітна і в неї ледве вдається ввести найтонший конічний зонд. Може мати місце часткове перекриття слізної точки мембранозной плівкою. Канальцева проба або негативна, або різко сповільнена. У той же час при промиванні рідина безперешкодно проходить в порожнину носа.
Деформації і розщеплення слізної точки. Зазвичай слізна точка в більшій чи меншій мірі витягується по осі слізного канальця, приймаючи при цьому форму овалу, еліпса або витягнутої щілини. При вільної анатомічної прохідності слезоотводяшіх шляхів, що з`ясовується безперешкодним проходженням рідини при їх шприцевании, хворі зазвичай скарг на сльозотеча не пред`являють, що свідчить про те, що деформація слізної точки або розщеплення верхньої стінки (&ldquo-даху&rdquo-) канальця при їх тісному контакті зі слізної рідиною зазвичай не виходить за рамки нормальних фізіологічних взаємин, що забезпечують адекватне слезоотведения.
Додаткові слізні точки. Описані в літературі випадки ділять на дві групи: а) додаткові слізні точки без додаткових канальцев- б) додаткові точки з окремими додатковими канальцами. Найбільш часто зустрічаються подвійні слізні точки, що продовжуються в самостійний каналец (Старчак М.І., 1962- Суботін І.Г., 1963- Chignell А .. 1968), але описані випадки наявності двох і трьох слізних точок при одному канальці. Фазакас (Fazakas, 1933) і Ридл (Riedl, 1935) спостерігали три слізні точки, що ведуть у три канальця, а Бацкулін (Bacskulin, 1964) і Гольдберг (Goldberg А. з співавт., 1979) спостерігали випадки з чотирма слізними точками. Зазвичай канальці від додаткових точок йдуть на різній глибині, маючи неоднакову протяжність. Іноді вони закінчуються сліпо, іноді повідомляються між собою і тільки після цього доходять до слізного мішка. Ми спостерігали різні варіанти, серед яких зустрічалися випадки, коли додаткові слізні точки були сильно витягнутими або представляли собою розщеплений каналец &ldquo-без даху&rdquo-, що минає, як і здоровий каналец, в слізний мішок.
Додаткові слізні точки при нормальному слізному канальці можуть не викликати розладів слезоотведения і є найчастіше випадковими знахідками офтальмологів.
Казуїстично рідкісну форму ембріонального дисгенеза слезоотводящих шляхів представили Ніранхарі і чадцев (Nirankari М., Chaddah, 1962). В їх спостереженні додаткова слізна точка і слізний каналець розташовувалися в слізному м`ясця. Абсолютно неймовірним було те, що при промиванні через всі три слізні точки рідина вільно протікала в ніс.
Дислокації слізних точок. Локалізація слізної точки на вершині слізного сосочка є нормальним варіантом її розташування. Однак зустрічаються різні відхилення: дислокації наперед, назад, назовні або досередини від вершини слізного горбка. Може бути й таке змішання, при якому дислокація в сторону одночасно поєднується з переднім або заднім відхиленням. Фазакас і П.Є. Тихомиров вважали, що будь-які зміщення слізної точки призводять до наполегливої слезотечению. На думку М.Ю. Султанова (1975), при оцінці функціональної здатності дислокованої слізної точки потрібно виходити з того, яке становище вона займає щодо слізного струмка. &ldquo-Зміщення слізних точок по ходу потоку сльози (досередини, досередини і вкінці, вкінці, назовні, назовні і вкінці) не перешкоджає функції слезоотведения і, отже, відносити ці варіанти її розташування до патологічних немає підстав. Патологічними слід вважати тільки три форми дислокацій слізних точок: наперед, наперед і назовні, наперед і досередини&rdquo-. Вони виходять за межі слізної облямівки і присмоктувати сльозу не можуть, внаслідок чого функціональні кольорові проби, як правило, дають негативний результат, що є вирішальним ознакою необхідності оперативного лікування.

2.2. Придбані зміни слізних точок

До набутих змін слізних точок відносяться їх звуження, заращения і виворіт, зазвичай є наслідком атонического відставання від ока медіальної частини нижньої повіки. Сюди можна віднести і розвиваються в літньому віці гіпертрофію і склерозування слізних сосочків.
Звуження слізної точки найчастіше розвивається у осіб, які тривалий час піддавалися впливу холоду і вітру, або працювали в атмосфері шкідливих виробничих факторів (пил, дим, дратівливі гази і т.д.). Зазвичай воно має місце у осіб, які страждають хронічними блефарокон`юнктівітамі, а також, досить часто - у літніх людей при нормальному положенні століття і здоровою кон`юнктиві.
При розширенні слізної точки конічними зондами з метою подальшого промивання відчувається досить значний опір, обумовлене рубцеві зміни навколишніх тканин. Після відпадання цього звуження зонд далі просувається вільно.
Зрощення слізної точки, так само, як і звуження, найбільш часто спостерігається у осіб, які страждають хронічними блефарокон`юнктівітамі. При цьому нижележащие відділи, слізні канальці, слізний мішок і носослізний протоку зберігають нормальну прохідність. Необхідно відзначити, що тривало перебігають хвороби шкіри повік і кон`юнктиви нерідко призводять до згладжування і закруглення заднього ребра століття, до рубцювання тканини навколо слізних точок і, як закономірний наслідок цього, до звуження або повного зрощення останніх. Що виникає при цьому сльозотеча змушує хворих часто витирати сльозу, що призводить до відставання внутрішньої частини нижньої повіки, а разом з ним і до Еверс слізної точки. У більшості подібних випадків, при гістологічних дослідженнях посіченою під час операції задньої стінки початкової частини канальця в області нижньої слізної точки, знаходять не- специфічний запальний процес, виражену проліферацію, розростання сполучної тканини (Моторний В.В., 1991). Описані випадки зрощення слізних точок при тривалій інстиляції адреналіну у хворих відкритокутовій формою глаукоми (Romano і співавт., 1973).
Виворіт нижньої слізної точки. Цей утвердився в офтальмологічній літературі термін, на нашу думку, анатомічно невірний. Ніякого вивороту самої слізної точки, як такої, по суті, ніколи не відбувається. При цьому виді патології має місце відсутність контакту нижньої слізної точки зі сльозою, що виникло в результаті настав відставання нижньої повіки від очного яблука. Таким чином, не прилягає саме повіку, а разом з ним і слізна точка.
Однією з найбільш частих причин відставання слізних точок від очного яблука, що приводить до стійкого сльозотеча, є атонія орбікулярного м`язи, зокрема, м`язи Горнера. Це проявляється в`ялістю століття, втратою його еластичності і прогресуючим відхиленням століття від ока. Спочатку нещільний контакт відзначається тільки у внутрішній частині століття, потім повіку відстає по всій довжині. Ми виділяємо 3 ступеня атонической Еверс: легка, середня і важка. Легка - крапка не повністю занурена в слізний струмок. При закапуванні флюоресцеіна (або 1% розчину бенгальського червоного) слізна точка потрапляє в зону пофарбованого епітелію кон`юнктиви частково. Середня ступінь Еверс - точка розташовується поза слізної облямівки, від лінії фарбування зміщена допереду, але не більше, ніж на 1 мм. Важка ступінь - точка віддалена від слізного струмка більш, ніж на 1 мм.
Серед інших причин нещільного прилягання століття до ока може бути рубцеве натяг шкіри внаслідок опіків, місцевої рентгенотерапії, а також різних шкірних захворювань, в результаті яких формуються рубці. Завзяті блефарокон`юнктивіти, що протікають з інфільтрацією країв повік і кон`юнктиви, є однією з найчастіших причин вивороту слізної точки. Що виникає при цьому постійна сльозотеча змушує хворих безперервно витирати сльозу, і це механічне відтягування століття підсилює тяжкість вивороту.
Нам представляється правомірним зарахувати до порушень взаємного розташування слізних точок щодо слізного струмка або озера ті відставання медіальної частини століття, які мають місце при дуже високому перенісся у осіб з &ldquo-орлиним виглядом&rdquo-. Хоча цей вид патології не відноситься до виворіт слізної точки, механізм порушення слезооттока і тут, і там однаковий. Сльозотеча в обох випадках можна усунути тільки хірургічним шляхом, спрямованим на відновлення контакту слізних точок зі слізної рідиною.
Стареча гіпертрофія слізних сосочків. У літніх людей слізні сосочки сильно витягуються з слізних горбків, і слізні точки, опинившись в фізіологічно неправильному положенні по відношенню до слізного струмка, позбавлені з ним щільного контакту і не беруть участь в слезоотведения. Крім того, у літніх відсмоктування сльози канальцами може бути ослаблене через склерозування м`язових і еластичних волокон, оточуючих слізну точку.