Дакриоциститах дитячого віку - хвороби слізних органів

4.3 дакриоциститах дитячого віку
Дакриоциститах в дитячому віці зустрічаються досить часто. За даними найбільшої статистики дитячих очних установ Москви і Санкт-Петербурга, вони складають від 7 до 14% очної захворюваності (Рубинчик М.І., 1964- Григор`єва В.І. і Шелаєва З.П., 1968). Приблизно такі ж дані наводить ряд інших авторів, в тому числі і зарубіжні офтальмологи. Настільки висока частота патології пов`язана, в першу чергу, з ембріональними особливостями розвитку слезоотводящих шляхів, а також з віковими особливостями будови носа у новонароджених.
Непрохідність слезоотводящих шляхів може бути обумовлена не тільки аномаліями розвитку самих слезоотводящих шляхів, а й прикордонних з ними областей, наприклад, при різних дізостози верхньої щелепи, при яких кістковий слезноносовой канал може частково або повністю відсутні. Іноді це може бути пов`язано з ушкодженнями під час пологів при накладанні щипців. Важливу роль у виникненні дакриоцистита можуть грати запальні захворювання носа і параназальних синусів, що розвиваються на тлі гострих респіраторно-вірусних і дитячих інфекцій. Чимале значення належить патогенності збудників і загальному стану організму дитини.
Дакриоциститах у дітей, які не розпізнані і не вилікувані вчасно, таять в собі ризик найсерйозніших ускладнень. Постійний резервуар гною, яким є слізний мішок, підтримуючи явище кон`юнктивіту, становить серйозну загрозу для рогівки можливим розвитком гнійної виразки з важкими наслідками, аж до сліпоти. Гнійна інфекція з слізного мішка може поширюватися в орбітальну клітковину, в порожнину черепа, бути джерелом септичних метастазів і септикопіємії.
Дакриоциститах, не усунуті на ранніх стадіях розвитку простими і ефективними способами, в подальшому погано піддаються лікуванню і в багатьох випадках вимагають складних хірургічних втручань.
Крім того, постійна сльозотеча не може розцінюватися лише як неприємний симптом, що, втім, теж важливо. У майбутньому воно обмежить у молодих людей вибір професії.
Дакриоцистит дитячого віку - поняття збірне.
Залежно від причин і термінів розвитку Є.І. Ковалевський (1969) запропонував виділяти первинні (вроджені) і вторинні (придбані) дакриоциститах у дітей.
Первинні (вроджені) дакриоциститах зазвичай виникають в перші дні або тижні життя в зв`язку з вродженою непрохідністю слезоотводящих шляхів будь-якого механізму. Традиційно їх називають дакриоциститах новонароджених.
Вторинні (набуті) дакриоциститах з`являються в більш пізні терміни у дітей від однорічного до шкільного віку. Вони пов`язані з непрохідністю слізно-носового протоки внаслідок його запалень або сдавлений при захворюваннях і пошкодженнях суміжних з слезоотводящих шляхами тканин орбіти, особи і носа.
Такий поділ виправдано тим, що орієнтує лікаря на правильний тактичний вибір лікування. При вроджених дакриоциститах в переважній більшості випадків вибір лікування повинен бути націлений на усунення перешкоди слезооттоку в гирлі слізно-носового протоки шляхом розриву ембріональної плівки масажем, промиванням або зондуванням. У той же час придбані дакриоциститах вимагають дакриоцисториностомия або інших складних втручань, які відновлюють слезоотведения.
За віковою ознакою виділяють дакриоциститах недоношених, новонароджених, грудних дітей і дітей молодшого дошкільного і шкільного віку.

4.3.1. дакриоцистит новонароджених

Зустрічається у 1-2% всіх новонароджених (Беклемишева М.Г., 1973). Основною причиною розвитку дакриоцистита новонароджених є атрезія вихідного отвору носослізного протоки, що блокує слезоотток. Як відомо, в нормі вільний сполучення між носослізний протоку і порожниною носа формується тільки на восьмому місяці ембріонального розвитку. До цього вихідний отвір протоки закрито тонкою перетинкою, а його порожнину до моменту народження заповнена желатінообразний масою, що складається з слизу і отторгнувшіхся епітеліальних клітин. До моменту появи на світ у більшої частини дітей перетинка має зворотний розвиток. Однак в ряді випадків (1-7%) плівка зберігається, причому у 5-10% дітей з обох сторін.
Слизисто-желатинозная пробка мимовільно проходить в ніс при перших дихальних рухах і крику новонародженого, після чого створюються умови для нормального слезоотведения. Іноді пробка затримується в просвіті слізно-носового протоки, порушуючи його прохідність. Це може бути пов`язано з анатомічними особливостями нижнього кінця протоки у його переходу в носову порожнину, коли він відкривається не відразу у кісткового отвору, а проходить під прикриттям слизової носа вузьким канальцем, зміщеним наперед або назад від кісткового каналу (3-й і 4-й тип закінчення слізно-носового протоки по Свержевскому).
Застій виділень в верхньому відділі слезоотводящих шляхів сприяє розвитку інфекції і дакриоциститах, спочатку серозного, а потім і гнійного.
Вроджена часткова або повна непрохідність слезоотводящих шляхів може бути викликана і іншими аномаліями розвитку і анатомічними особливостями. Розвитку дакриоцистита сприяє звуження в місці переходу слізного мішка в слізно-носовий канал, наявність дивертикулів, складок і нерівностей рельєфу слизової, викривлень, звужень по ходу кісткового і мягкотканного каналу. Порушення прохідності сльози у новонароджених може бути пов`язано з викривленням носової перегородки, з перекриттям вихідного отвору слізно-носового протоки порівняно товстої нижньої раковиною, яка може повністю перекривати нижній носовий хід і упиратися в дно назальной порожнини.
Клінічно дакріоцистит новонароджених протікає спочатку у вигляді катарального, а потім гнійного запального процесу. Останній може приймати флегмонозну форму.
Першими ознаками захворювання є поява убогого слизового або слизово-гнійних виділень з одного або обох очей, якщо процес двосторонній, а також їх почервоніння, більш виражене всередині, в ангулярного частини очної щілини, без будь-яких змін з боку шкіри області слізного мішка. У деяких дітей вони з`являються через 1 -2 дні після народження, але частіше - через кілька днів.
Таким дітям акушери та педіатри нерідко помилково ставлять діагноз кон`юнктивіту і, беручи до уваги його за скільки-небудь серйозне захворювання, призначають альбуцид або антибіотики у вигляді крапель і мазей. Незабаром, проте, стає абсолютно очевидно, що &ldquo-кон`юнктивіт&rdquo- не припиняється, хоча деяке тимчасове поліпшення може бути зазначено.
Тим часом, кожному такій дитині слід провести прості загальнодоступні дослідження на виявлення дакриоцистита.
По-перше, зробити натиснення пальцем (краще це робити кінчиком мізинця або скляною паличкою, оберненої ватою) на область слізного мішка у медіального кута ока. При наявності дакриоцистита з слізних точок (зазвичай з нижньої) з`явиться слизові або слизово-гнійні виділення, і діагноз захворювання стане безсумнівним.
Судити про непрохідність слезоотводящих шляхів по надлишкової зволоженості очі не доводиться, так як у новонароджених сльоза відсутня, і її секреція з`являється в кінці другого - початку третього місяця життя. До цього очей зволожується лише мастильним секретом слизових залоз кон`юнктиви.
При недостатній упевненості необхідно инстиллировать 2% розчин коларголу для проведення канальцевої і носової проб. Якщо прохідність слезоотводяшіх шляхів не порушена, то очей, пофарбований коларголом, буде знебарвлюватися, хоча при рідкісних мігательних рухах це буде відбуватися повільно.
Для проведення носової проби необхідно очистити від слизу і гною кон`юнктивальну порожнину і ніздрю. Під нижню раковину на глибину 2 см від входу в ніс занурюють ватний гніт. В око закапують 1 краплю розчину коларголу, дитини протягом 5 хвилин утримують у вертикальному положенні з нахилом головою вперед і вниз. Якщо після закінчення цього часу очне яблуко буде залишатися забарвленим, а витягнутий з носа через 10 хвилин ватний гніт виявиться чистим, то це з великою ймовірністю буде свідчити про непрохідність слезоотводящих шляхів.
Будь-які сумніви в постановці діагнозу зніме промивання слезоотводящих шляхів, яке повинен робити тільки лікар-офтальмолог.
При зверненні 2-3-місячної дитини об`єктивно виявляється сльозотеча - додатковий ознака, що свідчить про непрохідність слезоотводящих шляхів. При мізерному і чистому виділеннях, що частіше буває у хворих, яким регулярно інсталюють в око антибактеріальні препарати, цей симптом може бути більш інформативним, ніж здавлення слізного мішка. У цих дітей процес може перейти в хронічний і тривати довгий час протягом багатьох місяців або ряду років.
Гнійний дакріоцистит розвивається з серозного при інфікуванні вмісту слізного мішка вульгарною флорою, проникаючої з кон`юнктивальної порожнини. У ряді випадків процес протікає спокійно і відразу протікає як хронічний без загострень з гнійними виділеннями з ока, спочатку мізерними, потім рясними, з вираженим Слезостоянія.
Багато матерів відзначають, що очі у дітей почали гноїтися ще в пологовому будинку. У деяких дітей може з`явитися випинання в області слізного мішка. Слід зазначити, що у дітей при хронічному дакриоцистите дилатація слізного мішка може з`явитися дуже рано, іноді в перші тижні життя. Harris G.I. з з- авт. (1982) спостерігали різко виражене дакріоцеле у чотириденного дитини.
Постановка діагнозу хронічного гнійного дакриоцистита зазвичай не викликає труднощів, так як кардинальний ознака захворювання - гнійні виділення з слізних точок при здавленні слізного мішка - тут чітко виражений.
Флегмона слізного мішка, флегмонозний дакріоцистит або гострий гнійний перідаріоцістіт. Флегмона слізного мішка є ускладненням гнійного дакриоцистита і розвивається при його загостренні. Частота її, за даними різних авторів, досить разноречива - від 2 до 22%, і становить в середньому не більше 5-7% від усіх випадків вроджених дакріоциститів.
Вирішальними факторами у розвитку флегмонозного дакриоцистита є особливо вірулентні інфекція і виникає в результаті запалення блокада усть канальців, що перешкоджає відтоку гною в кон`юнктивальну порожнину. З патогенних мікроорганізмів найчастіше знаходять гемолітичний стафілокок, рідше - стрептокок (Flooks, 1962- Allen, 1996).
Вважають, що непрохідність канальців може виникати при Запевняю їх просвіту (Axenfeld, 1958- Holt, 1964- Allen, 1986 і ін.). За нашими спостереженнями, блокада канальців найчастіше пов`язана з перекриттям гирла набряклими складками слизової, що утворюють синус Майера. Розтягування порожнини мішка сприяє переходу запального процесу на навколишні тканини.
Ознаки флегмонозного запалення слізного мішка можуть виникати у дітей різного віку-дуже часто в перші дні після народження, але частіше на другий-третьому тижні життя новонародженого (Каторгіна О.А., Грицюк С.М., 1972). Флегмонозний дакріоцистит характеризується бурхливим розвитком явищами запалення в області слізного мішка, з різкою багряної гіперемією шкірних покривів, щільною інфільтрацією навколишніх тканин, сильним набряком століття і щоки.

Мал. 42. Флегмонозний дакріоцистит новонародженого (власне спостереження)
Мал. 43. Тривале зондування при дакриоцистите новонародженого (Velhagen)
Протікає важко і супроводжується загальними симптомами: високою температурою, інтоксикацією, неспокійною поведінкою дитини. Як правило, мають місце лейкоцитоз крові, підвищена ШОЕ (рис. 42, 43).
На другий-третій день інфільтрат розм`якшується, в центрі формується флюктуирующий абсцес, який розкривається назовні. У ряді випадків гній проривається в носову порожнину, іноді запальний процес поширюється в орбіту і ускладнюється флегмоною орбіти, менінгітом, сепсисом. Флегмона слізного мішка може завершитися утворенням зовнішньої або внутрішньої (в порожнину носа) фістули. В останньому випадку може наступити самолікування. Воно може наступити також і після гнійного розплавлення ембріональної плівки в гирлі носослезного протоки, чому сприяють два фактори: підвищення тиску в вертикальному відділі слезоотводящих шляхів при накопиченні гною, а також активізація протеолітичних ферментів, викид яких стимулюється запаленням.
Однак найчастіше загострення рецидивують на тлі хронічного перебігу, і розвиток флегмонозного запалення може наступити в будь-який момент, незалежно від віку.
Дакриоцистит новонароджених при аплазії кісткового слізно-носового каналу. Клінічні прояви самого дакриоцистита при відсутності слізно-носового каналу практично не відрізняються від &ldquo-класичної&rdquo- форми дакриоцистита новонароджених, описаної вище. Складнощі виникають з розпізнаванням патогенетичної сутності захворювання. Серйозні підозри на відсутність слізно-носового каналу виникають ретроспективно, після неодноразових невдалих спроб зондування і виявлення інших аномалій розвитку лицевого скелета, часто мають синдромний, спадково обумовлений характер. Діагноз може бути правильно встановлений попередніми рентгенологічним дослідженням, але до його застосування у новонароджених при &ldquo-типовою&rdquo- клініці захворювання офтальмологи зазвичай не вдаються.
Застосування абсолютно безпечною комп`ютерної та ядерномагнітнорезонансной томографії має в цих випадках попередити лікарські помилки.
Лікування. Усунути дакріоцистит і створити сполучення між слізним мішком і носом при даній патології можливо тільки шляхом дакриоцисториностомия.

Дозволю собі далі привести один, доречний тут, випадок з нашої клінічної практики.
Ми спостерігали хвору К. (Рязанська очна клініка, 1990 г., історія хвороби № 2760/492) з вродженим комплексом краниального дизостоз з аплазією верхньої щелепи (синдром Биндера), у якій, за словами матері, ще в пологовому будинку гноїлися очі. З діагнозом &ldquo-двосторонній дакріоцистит новонародженого&rdquo- дівчинка багаторазово госпіталізувалася в В-ську очну клініку, де 16 раз (важко повірити!) проводилося зондування слезоотводящих шляхів, яке дало ніяких позитивних результатів.
У нашій клініці в Одинадцятимісячний віці на правому оці та віком 1 рік 3 місяці на лівому оці, дитині проведена дакриоцисториностомия, при виконанні якої встановлено відсутність обох кісткових слізно-носових каналів. Операції привели до повного виліковування двостороннього дакриоцистита і відновленню слезооттока. Віддалений термін спостереження - близько 3 років.
Можна не сумніватися, що в цьому випадку лікарі, наполегливо робила багаторазові зондування, занурювали зонд в м`які тканини за помилковими ходам.
Описаний приклад - унікальний в нашій практиці, хоча аплазию кісткового слізно-носового каналу ми спостерігали ще в кількох випадках.

4.3.2. вторинні дакриоциститах

Виділення вторинних дакріоциститів у дітей в окрему клінічну форму Є.І. Ковалевський (1969) обгрунтовував іншими причинами їх розвитку і принципами лікування, що відрізняються від таких при первинних дакриоциститах новонароджених.
Причини можуть бути наступні: неправильне лікування первинних дакріоцістітов- запальні процеси, хто сходить у слізний мішок з боку кон`юнктиви і канальцев- запальні процеси в носовій порожнині і її придаткових сінусах- різні патологічні процеси м`яких і кісткових тканин, що примикають до слезоотводящих путям- травматичні ушкодження, провідні до здавлення або руйнування кісткового слізно-носового каналу і протоки.       
Клінічні ознаки типові для хронічного дакриоцистита і мало чим відрізняються від захворювання у дорослих. Характерні скарги на наполегливий сльозотеча, слизові або гнійні виділення з ока. При натисканні на область слізного мішка з слізних точок виділяється слизисто-гнійна або гнійна рідина. Кон`юнктива в області медіального кута, полумісячну освіту, слізне м`ясце гипереміровані, виражене Слезостоянія з розширенням слізного струмка і переповненням вологою слізного озера.
Носова проба з коларголом або флюоресцеином негативна - пофарбована сльоза в ніс не проходить. При промиванні рідина в ніс також не проходить. Зондування, як правило, можливо тільки до кісткової частини слізно-носового каналу, далі зонд не проходить.
При тривалому існуванні дакриоцистита в області слізного мішка може з`явитися випинання, яке свідчить про розтягуванні його порожнини - Ектазій.
Лікування вторинного дакриоцистита тільки хірургічне. Мета його полягає в утворенні штучного сполучення між слізним мішком і порожниною носа класичної дакриоцисториностомия або створенні анастомозу з використанням трубчастих слезоотводящих протезів із синтетичних полімерів, яке може бути виконане як зовні - з боку шкіри, так і зсередини - з порожнини носа.

4.3.3. Лікування дакріоциститів дитячого віку

Різні патогенетичні механізми, давність і особливості розвитку дакріоциститів у дітей визначають диференційовану тактику їх лікування. Існують консервативні та хірургічні методи лікування. До перших відносяться щадні методи: масаж області слізного мішка, промивання слезоотводящих шляхів, введення в них протеолітичних і протизапальних засобів. До хірургічних методів належать різні види зондування (хоча деякі з них займають проміжне положення), бужування з пролонгованим введенням еластичних синтетичних ниток, порожнистих трубочок, операції на слізному мішку і слізно-носовому протоці, відновлюють їх сполучення з порожниною носа.
Лікування дакріоциститів новонароджених
Незважаючи на давність існування проблеми дакриоцистита новонароджених, до теперішнього часу залишається чимало спірних питань про вибір методів і термінів лікування. Рекомендації різних авторів - з чого починати лікування - часто діаметрально протилежні, хоча вони спрямовані на усунення головної патогенетичної причини захворювання - руйнування ембріональної мембрани в вихідному отворі носослізного протоки і відновлення фізіологічної прохідності слезоотводящих шляхів. Відомо чимало прихильників раннього зондування, точку зору яких аргументовано заперечують переконані прихильники консервативних заходів.
Наші авторитетні офтальмологи 20-х і 30-х років починали лікування з масажу і знаходили його успішним не менше ніж в 10-30% випадків (Рощин В.П., 1925 Копп І.Ф., 1931 і ін.). Не можна не згадати слова навченого великим досвідом Казаса І.І. (1929) - пропагандиста щадять способів лікування, який писав, що не треба бентежитися тривалістю лікування дакриоцистита новонароджених масажем слізного мішка: &ldquo-одужання настане завжди, якщо лікаря не прийде в голову думка зіпсувати справу зондуванням&rdquo-.
Мабуть, ці слова надмірно оптимістичні, проте в одному з кращих в світі фундаментальних посібників з офтальмології Duke-Elder-a є дані про те, що у переважної більшості дітей (84%) з невідкриття вихідного отвору слізно-носового протоки дакріоцистит мимовільно усувався до кінця третього тижня після народження.
Переважна більшість сучасних офтальмологів рекомендують поетапну тактику лікування, починаючи його з масажу слізного мішка. Попередньо діти повинні бути ретельно обстежені і проконсультовані педіатром і оториноларингологом.
Масаж слізного мішка. Масаж проводять декількома штовхоподібними або вібруючими рухами пальця з деяким тиском, спрямованим зверху вниз. Вважають, що при цьому рідкий вміст мішка і слізно-носового протоки за рахунок створеного підвищеного тиску проштовхне желатинозную пробку або прорве наявну ембріональну плівку. Перед масажем в кон`юнктивальний мішок закапують дезінфікуючі краплі, краще з антибіотиків. Від інстиляції концентрованих розчинів сульфацила натрію (альбуциду) краще утриматися, так як деякі вважають, що міститься в ньому сіль може викристалізовуватися і тим сприяти ущільнення желатинозной пробки (Пильман Н.І.).

Масаж проводить навчена цій маніпуляції мати і робить її не менше 2-3 разів на день. При контрольних зверненнях до офтальмолога 2 рази в тиждень масаж повинен проводити сам лікар. До лікування необхідно приступати відразу, як тільки встановлено діагноз. Якщо є ознаки гострого запалення, навіть найнезначніші, від масажу слід відмовитися через небезпеку прориву гною в навколишні мішок тканини з подальшим розвитком флегмони.
Яка повинна бути тривалість лікування із застосуванням масажу?
Велика частина офтальмологів вважає, що якщо позитивний ефект не настає в найближчі дні, масаж слід продовжувати 2-3 тижні. Ефективність масажу з повним лікуванням дакриоцистита у дітей грудного віку до 3-х місяців досягає 60% - в 3-6 місяців вона знижується до 10% - в другій половині першого року не перевищує 2% (Пильман Н.І. і Сергєєва П.А ., 1968).
Після 10-15 днів безуспішного масажу слід перейти до промивання слезоотводящих шляхів - другого етапу більш енергійного нетравмірующего лікування дакриоцистита.
Промивання під тиском по М.І. Вольфсон і С.І. Марьясис (1956). Попередньо з слізного мішка видавлюють його вміст, очей промивають дезинфікуючим розчином. Анестезію здійснюють інстиляцією 0,25% розчину дикаїну в кон`юнктивальний мішок або, що краще, аплікацією на слізну точку вати, накрученою на кінчик зонда і зволоженою тим же анестетиком.
У 2-х або 5-грамовий шприц з тупою канюлею (спеціальної Анелевской або виготовленої з ін`єкційної голки) набирають стерильний фізіологічний розчин з добавкою антибіотика (0,1 мл - 5-10000 од.). Дитина лежить на столі, помічник щільно фіксує його головку. Веко відтягують назовні, слізну точку розширюють конічним зондом (дилататор), після чого канюлю шприца обережно проводять по слізного канальцу. Зустрічаються іноді еластичні перешкоди в гирлі канальця (клапанну складку) обходять зміною напрямку канюлі. Права рука зі шприцом повинна спиратися на кисть лівої, що зволікає нижню повіку і спирається на вилицю дитини, щоб в разі руху голови рука зі шприцом переміщалася разом з нею як єдине ціле. Це попередить вислизання канюлі з канальця, а також убезпечить очей і каналец від пошкоджень. Після того, як буде досягнута внутрішня стінка слізного мішка, канюлю злегка витягають назад і під досить сильним (але не надмірним!) І рівномірному тиску проводять промивання слезоотводящих шляхів. Протилежну слізну точку і каналец злегка здавлюють скляній лопаткою. Якщо розчин проходить в ніс, що визначають за опором поршня при нагнітанні рідини, по ослабленню випливає струмки з парної слізної точки, а також по ковтальним рухам дитини, то на цьому процедуру закінчують або, для контролю, промивання повторюють, помінявши шприц без вилучення канюлі з канальця. При спорожнення шприца необхідно уважно стежити за шкірою в області слізного мішка.
Введення рідини треба відразу припинити, якщо з`явиться хоча б ледь помітне здуття. Воно виникає при прориві стінки мішка і витіканні рідини під шкіру. У цих випадках від продовження промивання слід відмовитися і надалі переходити до зондування або повернутися до повторення промивання, але не раніше, ніж через 3-4 дні і робити його з особливою обережністю.

Промивання можна робити і при вертикальному положенні дитини, при якому успіх процедури видно по випливає з носа рідини.

Мал. 44. Система Панфілова для промивання слізних шляхів
Однак втримати дитину і маніпулювати в такому положенні важче, ніж в положенні лежачи на столі.
Щоб убезпечити процедуру промивання у дітей, Н.І. Панфілов (1966) використовує м`яку систему (рис. 44), в якій канюля з`єднується зі шприцом за допомогою тонкої гумової трубочки. Канюля вставляється в нижній або верхній каналец, а трубочка зміцнюється на щоці трохи нижче зовнішнього кута ока липким пластиром. Таким чином, навіть при русі голови канюля по відношенню до канальцу залишається нерухомою і не випадає з нього.
В останні роки з`явилися м`які іригаційні канюлі, які використовуються при внутрішньоочних операціях. Їх з успіхом можна застосовувати і для промивання слезоотводящих шляхів у дітей.
Лікування промиванням у дітей першого місяця життя ефективно в 75% випадків-в віці 1-8 місяців - у 60% і після 8 місяців - не більше 50%. Ефективність лікування підвищується, якщо в слезоотводящие шляху вводяться розчини протеолітичних ферментів (гіалуронідаза, трипсин, хімотрипсин, фібринолізин та ін.), Антибіотиків і кортикостероїдів.
За даними Н.І. Пильман (1967), 1-2-кратного промивання виявилося досить приблизно у 1/3 хворих-приблизно такий же частині потрібно 3-5 промиваній- більше 5 раз промивання застосовувалося у 6% дітей.
Таким чином, висока результативність консервативного лікування масажем і промиванням не повинна викликати сумнівів. Однак його успіх залежить від ряду причин і, в першу чергу, від своєчасної діагностики захворювання. Чим в більш ранні терміни після народження дитини виявлено дакріоцистит, тим легше з ним впоратися за допомогою масажу і промивання і тим рідше доведеться вдаватися до зондування. Чим старша дитина, тим тривалішим і менш ефективне лікування.
Чи виправдано затягувати занадто довго консервативне лікування. Дакриоцистит у дітей може рано ускладнитися дилатацией мішка. Якщо протягом місяця (2 3 тижні масажу і 1-2 тижні промивання) консервативне лікування виявилося безуспішним, необхідно переходити до зондування.
Зондування носослізного протоки. Істотним недоліком лікування вродженого дакриоцистита масажем і промиванням є великі витрати часу і непередбачуваність кінцевих результатів. Хвороба усувається далеко не у всіх і не відразу, і тоді виникає необхідність в наступному етапі лікування - освіту отвори в мембрані слізно-носового протоки зондуванням. Багато офтальмологи негативно ставляться до консервативного лікування і відразу вдаються до зондування (Епштейн Е.Д., 1963- Захаров А.П. Панфілов- Н.І., 1964- Theodore F., 1961). Вони однозначно визнають його найнадійнішим і швидким способом, що дозволяє вирішити питання хвилинним дією.

Приступати до зондування слід тільки після ретельного обстеження дитини, при цьому обов`язковими повинні бути укладення педіатра і оториноларинголога. У необхідних випадках для виключення кісткових аномалій слізно-носового каналу проводиться рентгенологічне або ультразвукове дослідження томографії слезоотводящих шляхів.
Зондування має проводитися лікарем, який має достатній досвід виконання цього втручання. Він повинен знати анатомічні варіанти будови і вікові особливості слезоотводящих шляхів і носа у дітей, у яких досить часто має місце увігнута або сплюснута форма носа, низьке і широке перенісся, відсутність нижнього носового ходу і інші зміни (Григор`єва В.І., 1968).
Питання про те, через яку - верхню чи нижню - слізну точку треба зондувати, не має значення, хоча деякі офтальмологи, шкодуючи нижній, як нібито найбільш важливий в акті слезоотведения каналец, виробляють зондування виключно через верхню слізну точку (Копп І.Ф. і ін.). Більшість офтальмологів виробляють зондування класичним чином, через нижню слізну крапку.
Для зондування краще брати легкосгібаемие (НЕ пружні і пружні!), Найтонші зонди Боумена № 1 і 2, мають на полого-звуженому кінці плавно закруглену голівку. Втручання краще робити в операційній під загальним наркозом.
Техніка виконання зондування описана в п. 1.3, але в цьому викладі вона застосовується у дорослих. У новонароджених і грудних дітей зондування має деякі особливості.
Вміст слізного мішка видаляють видавлюванням. Кон`юнктивальна порожнину очищають стерильним ватним кулькою, в око закапують 1 -2 краплі антибіотика. Після розширення слізної точки конічним зондом або дилататор слізний мішок промивають розчином фурациліну. Нижню повіку відтягують вниз і назовні, і в цьому положенні зонд вводять в слізну точку в вертикальному положенні. Після просування на 1,5-2 мм поворотом назовні його переводять в горизонтальне положення і далі направляють медіально по ходу канальця до упору у внутрішню стінку слізного мішка. У тій же фронтальній площині зонд переводять у вертикальне положення і, як тільки кінець увійде в початкову частину слізно-носового протоки, його кілька згинають і подальше просування здійснюють вниз і кілька кзади при щільному прижатии зонда пальцем до медіальної стінці орбіти.
При певному досвіді сліпий кінець протоки відчувається як персистуюча мембрана, яка розривається при подальшому зануренні зонда. Слід мати на увазі, що якщо у дорослих при повному введенні зонда в проток до упору в дно носа пластинка з нанесеним номером відповідає рівню брови, то у дітей вона повинна знаходитися вище на 1,5-2 см. Правильно введений зонд займає стійке вертикальне положення . Якщо ж він змішається в сторони - це явне свідчення того, що зонд проведений неправильно, повз слізно-носового каналу і знаходиться під шкірою в м`яких тканинах щоки. В такому випадку зонд необхідно негайно витягти, в слізні шляхи ввести 0,1-0,2 мл розчину антибіотика широкого спектру дії і не робити повторних зондувань протягом 4-5 днів.
Правильно введений зонд слід покачати круговими рухами, наскільки це можливо, для того, щоб збільшити утворене отвір в ембріональної плівці. Після цього зонд витягують повторенням зворотних рухів, вироб-одят контрольне промивання слізних шляхів. При їх відновленої прохідності рідина виходить з носа або потрапляє в носоглотку, викликаючи рефлекторні ковтальні руху. Часто безпосередньо після зондування з носа може здатися кілька крапель крові. Кров і згустки повинні бути повністю вилучені з носа промиванням, інакше це може негативно позначитися на результатах.
На заключному етапі в слізні шляхи вводяться антибіотики з додаванням кількох крапель глюкокортикоїдів і кровоспинних засобів. Ті ж самі препарати закопуються в ніс. На другий день після зондування промивання повторюють, а потім протягом декількох днів роблять спадний масаж-в око інсталюють антибактеріальні краплі і стероїди.
Є пропозиції про внесення удосконалень в техніку зондування.
Одним з них є повідомлення С.Н. Грицюка (1971). На думку автора, класичний метод зондування має ряд недоліків: багаторазове (тричі - конічним зондом, зондом Боумена і канюлею для промивання) входження в слізний каналець різними інструментами призводить до зайвої його травматизація а при недостатній делікатності проведення процедури або при важко керованому русі дитини (якщо втручання проводиться без наркозу) - і до утворення помилкових ходів, що зводить нанівець всю очікувану ефективність зондування.
З метою усунення цих недоліків і підвищення ефективності при проведенні процедури розроблено пристрій для одномоментного зондування і промивання слізних шляхів. Його головна відмітна здатність - використання полого зонда, який за допомогою поліхлорвінілової трубки довжиною 250 мм з`єднується зі шприцом, як у м`якій системі Н.І. Панфілова для промивання. Зонд виготовляється зі звичайної ін`єкційної голки довжиною 40 мм із зовнішнім діаметром 0,8 мм. Кінець голки запаяний і закруглений, а на відстані 1 мм збоку зроблено отвір, через яке проводиться промивання, як в момент проходження зонда в порожнину носа, так і при його зворотному отриманні.
У модифікації зондування по Н.Ф. Бобрової (1996) порожнистий зонд-канюля надаватися жорстко безпосередньо на кінчик шприца.
Слід мати на увазі, що при наявності фістули слізного мішка зондування носослізного протоки з успіхом може бути виконано через свищевое отвір з попередніми і наступними промиваннями дезінфікуючими розчинами. Технічно воно може бути набагато простіше, ніж звичайне зондування, і навряд чи виправдано упустити таку можливість. При рецидивах захворювання показано тривале зондування (рис. 43).
Ефективність лікування зондуванням. За даними Американської академії офтальмології (1992), лікування дакриоцистита зондуванням ефективно у 90% дітей у віці до 9 місяців. Зондування особливо ефективно, якщо воно проведено в ранні терміни.
П.Г. Красніков (1983) від одноразового зондування у 1468 дітей 2-6-місячного віку отримував лікування в 99% випадків з перевіркою віддалених результатів через 3-14 років. Зі збільшенням віку ефективність зондування знижується і після 9 місяців життя дитини не перевищує 84% випадків (Stager et al., 1992).
А.С. Строгаль (1983) за 10 років роботи в Центрі охорони зору м.Донецька провів зондування слізних шляхів у 2270 дітей з катаральним дакріоциститу, причому у 207 (0,9%) воно було неодноразовим і у 5 виявилося абсолютно безрезультатним.
Ю.В. Дірсене з співавт. (1983, м Вільнюс) повідомила, що одноразового зондування буває досить у 58% дітей, дворазового - у 24%, а в 1% випадків було потрібно повторити зондування більше трьох разів.
У тих випадках, коли неодноразові спроби звичайного &ldquo-класичного&rdquo- зондування не дають позитивних результатів, через слезоотводящие шляху з боку канальців або ретроградно, з боку носа, проводять еластичні трубочки і залишають їх на тривалий час (Рикун BC з зі авт., 1993- Lavergne, 1961- Dortzbach R. et al. , 1982- Struck H., Fikentscher R., 1984 і ін.). Значно простіше це вирішується методом &ldquo-відкритого&rdquo- або &ldquo-кривавого&rdquo- зондування по С.А. Бархаш (1961) через розкриту передню стінку слізного мішка. Близько 70% дітей, безуспішно лікувалися масажем, промиванням і звичайним зондуванням, виліковується цим простим оперативним прийомом. Техніка цих втручань викладена в розділі хірургічного лікування.
Показання і протипоказання до зондування. Основним показанням до зондування є безрезультатність лікування дакриоцистита консервативними методами. Прихильники раннього зондування вдаються до нього відразу, при встановленні діагнозу. Є.І. Ковалевський рекомендує починати його через тиждень, Н.А. Плетньова - не раніше 6-місячного віку. Більшість офтальмологів кращим строком для зондування вважають 2-3-місячний вік дитини. Ознаки початку дилатації мішка повинні прискорювати показання до зондування.
Абсолютним протипоказанням до лікування дакриоцистита новонароджених зондуванням є передбачуване або твердо встановлена відсутність кісткового слізно-носового каналу з розташованим в ньому протокою. Тут ця процедура абсолютно безперспективна і технічно нездійсненна.
Багато офтальмологи вважають протипоказанням для зондування флегмонозний дакріоцистит і рекомендують в цих випадках проводити його в холодному періоді після повного стихання запалення. Однак окремі автори не вважають флегмону слізного мішка протипоказанням до зондування (Авербух С.Л., Маркова Г.М., Остапенко Г.М., 1971- Каторгіна О.А., Грицюк С.М., 1972).                                    
Ускладнення зондування. В.П. Страхов в &ldquo-Керівництві очної хірургії&rdquo- В.П. Одинцова і К. Х. Орлова (1933) наводить цілий ряд ускладнень, пов`язаних з зондуванням слезоотводящих шляхів, в тому числі:
а) розрив слізного канальця, який може статися при занадто передчасному повороті зонда з горизонтального положення у вертикальне до входу в слізний мішок-
б) прорив стінки слізного мішка з проникненням зонда між м`якою стінкою слізно-носового протоки і кістковим каналом-
в) пошкодження стінки кісткового каналу з проникненням зонда в гайморову порожнина
г) зонд може прорвати передню стінку слізного мішка і зануритися в м`які тканини уздовж передньої поверхні верхньої челюсті-
д) при грубому просуванні в горизонтальному напрямку можливе порушення цілості слізної кістки і проникнення в носову порожнину.
Згадується сумний випадок зі смертельним результатом від менінгіту, описаний певним ліплю.
Гроссман і Путц (Grofimann Т., Putz R., 1972) при зондуванні 1000 новонароджених, грудних і маленьких дітей спостерігали за все 3 ускладнення: перфорація слізної кістки, перфорація піднебінної даху і сильна кровотеча в зіві, які не мали серйозних наслідків.
Невеликі носові кровотечі, які зустрічаються дуже часто, навряд чи можна зараховувати до ускладнень, так як вони пов`язані з неминучими незначними ушкодженнями слизової носа у місця виходу носослізного протоки.
Одним з можливих ускладнень може стати розвиток флегмони при прориві стінки мішка і заметі гнійної інфекції в навколишні тканини.
В.Г. Абрамов (1993) наводить ексквізітний випадок ускладнення зондування, опис якого цитую: &ldquo-В клініку був привезений матір`ю дитина 6 місяців. Їх супроводжував дуже досвідчений, приватно практикуючий лікар-окуліст, який вдома виготовляв дитині (чи не в тисячний раз) зондування з приводу дакриоцистита новонародженого. Під час маніпуляцій зонд обламався, причому таким чином, що його нічим не можна було захопити і витягти. Тільки на операційному столі за допомогою внутриполосного магніту-соленоїда зонд був видалений&rdquo-.
Ці приклади свідчать про те, що при зондуванні слід дотримуватися особливої обережності і виконувати його з максимальною делікатністю. При правильній техніці воно безпечне і цілком доступно для проведення навіть в звичайних амбулаторних умовах, хоча краще це робити в умовах стаціонару.
Ендоназальні (ретроградний) зондування в лікуванні дакріоциститів новонароджених. Ендоназальні зондування широко застосовувалося в 20-30-і роки при стриктурах слізно-носового протоки у дорослих. Свого часу М.М. Шевельов (1930) для цих цілей запропонував набір вигнутих бужей. Однак цей метод був залишений через відсутність ефективності. Ринології Ф.С. Бокштейн вперше в 1929 р обгрунтував ретроградний Ендоназальні зондування слізно-носового протоки для лікування дакриоцистита новонароджених як найбільш простий, патогенетично і фізіологічно виправданий спосіб. Незважаючи на те, що окремі офтальмологи успішно застосовували його в своїй практиці (Шершевского О.І., 1941 Похісов Н.Я., 1959 Фараджаева Ф.С., 1967), він залишався привілеєм оториноларингологів. Однак в останні роки Ендоназальні зондування у дітей активно пропагують М.М. Краснов і
В.Г. Белоглазов (НДІ очних хвороб РАМН).
Наводиться опис техніки ендоназального зондування з методичних рекомендацій, складених В.Г. Бєлоглазовим (М., 1980).
Для зондування користуються трьома хірургічними пуговчатого зондами. Кінець одного пуговчатого зонда, відігнутий під прямим кутом, має довжину 3 мм, другого - 6 мм, третього - 8 мм.
Дитину сповивають і добре фіксують в положенні на спині (рис. 45). До шестимісячного віку треба застосовувати зонд, відігнутий кінець якого дорівнює 3 мм. У дітей від 6 місяців до року застосовують зонд з кінцем в 6 мм. Зонд з кінцем 8 мм застосовують у дітей у віці від року до півтора років і при повторному зондуванні у дітей старше півроку. Перші два зонда вводять по дну носа до половини довжини нижнього носового ходу без анестезії під контролем зору. При введенні, щільно притискаючи до склепіння нижнього носового ходу відігнутий кінець пуговчатого зонда, перфорируют перешкода в гирлі носослезного протоки. Відчуття провалювання в гирлі слізно-носового протоки і фіксація в ньому кінця зонда дуже характерні.

Мал. 45. Ендоназальні зондування носослізного протоки при вроджених дакриоциститах
Після зондування зонд легко витягається. У відповідну половину носа вводять ватний тампончик на 30-40 хвилин. Кровотеча зазвичай незначне і швидко відновлюється самостійно.
Для введення в слізно-носовий канал зонда з кінцем 8 мм застосовують іншу методику. Кінець зонда підводять під нижню носову раковину, а сам зонд спрямований догори і назовні у напрямку до зовнішнього кута ока на тій же стороні. Зонд повільно переводять з вертикального положення в горизонтальне, кінець зонда входить в гирлі слізно-носового протоки і ретроградно просувається по ньому при невеликому зусиллі. Витягують зонд зворотними рухами.
Після зондування необхідно промити слізні шляхи розчином антибіотика, що прискорює процес відновлення нормального слезоотведения. У випадках з позитивним результатом, зазвичай на 2-3-й день припиняються генетично і сльозотеча, і в подальшому лікуванні дитина не потребує.
При відсутності ефекту повторне зондування виробляють з інтервалом в 5-7 днів. Триразове зондування виправдано до шестимісячного віку. У дітей старше півтора років Ендоназальні зондування застосовувати марно, так як до цього віку зазвичай розвивається облітерація всього слізно-носового протоки.
Відсутність ефекту від ретроградного зондування змушує переходити до лікування зондуванням зовні за звичайною методикою, а при відсутності ефекту і від цього лікування дітям старше 2 років виробляють дакриоцисториностомия. Ендоназальні зондування менш небезпечно, ніж звичайне, але по ефективності навряд чи йому рівноцінно.
М.М. Краснов і В.Г. Белоглазов (1989) рекомендують наступну тактичну схему лікування дітей з вродженим дакріоциститу з поетапним ускладненням лікувальних заходів.

4.3.3. Лікування флегмонозного дакриоцистита у дітей

Флегмона слізного мішка відноситься до категорії важкої патології органу зору. Будучи ускладненням дакриоцистита, вона сама таїть в собі небезпеку нових, більш серйозних ускладнень: флегмони орбіти, тромбозу кавернозного синуса, сепсису з гематогенним вогнищами гнійної інфекції (Авербух С.Л. з зі авт., 1971).
У питанні лікування цього гострого процесу є дві принципово різні позиції, що стосуються ставлення до зондування.
Переважна більшість лікарів в початковій стадії флегмонозного дакриоцистита дотримуються консервативної терапії. Призначають часті інстиляції розчинів антибіотиків (0,25% розчин левоміцетину, 0,5% розчин гентаміцину і ін.), А також закапування 20% розчину сульфацила натрію, 10% розчину сульфапірадазан-натрію, закладання за повіку антибактеріальних мазей. Для придушення запальних явищ інсталюють кортикостероїдні краплі, закладають стероїдні мазі за повіку.
Всередину - сульфаніламідні препарати, внутрішньом`язово - антибіотики.
Місцево - УВЧ, солюкс, кварц, зігріваючі компреси. При формуванні абсцесу і появі флуктуації проводять розріз з дренуванням розкритої порожнини, що швидко призводить до зворотного розвитку запалення.
Навіть найзапекліші прихильники лікування дакриоцистита новонароджених зондуванням при флегмоні його не застосовувати і відкладають до настання &ldquo-холодного періоду&rdquo-. На цьому тлі іншої точки зору дотримуються деякі прихильники активного лікування флегмонозного дакриоцистита у дітей з обов`язковим включенням зондування слезоотводящих шляхів (Каторгіна О.А., Грицюк С.М., 1972). Не заперечуючи загальновизнаного в гнійної хірургії принципу лікування флегмони її широким розкриттям, вони, разом з тим, вважають, що при флегмонозном дакриоцистите новонароджених цього недостатньо. Розтин слізного мішка не призводить до лікуванню і не попереджає рецидивів хвороби. Тільки раннє відновлення прохідності слезоотводящих шляхів і відновлення їх дренажної функції є основною умовою для радикального лікування флегмонозного дакриоцистита.
Всім дітям в день надходження в стаціонарне відділення автори поряд з парентеральним застосуванням антибіотиків виробляли зондування і промивання слізних шляхів. Крім того, в наступні дні хворі отримували теплові фізіопроцедури, краплі сульфацил-натрію, колларгола, антибіотиків.

Особливості зондування складалися в використанні полого зонда, через який спочатку відсмоктували гній, потім промивали слізний мішок розчином антибіотика, після чого зондувати слізно-носової протоки з контрольним промиванням до витікання з носа рідини. В подальшому щодня проводилися промивання.
Досягнуто прекрасні результати. Вже з першого дня лікування спадає набряк, швидко ліквідовуються явища запалення. Повне одужання з відновленням активної функції слезоотведения настає через 5-6 днів. Ні в одному випадку з 20 лікувалися таким чином хворих не проводилося і не настало мимовільно розтин флегмони, і не було рецидиву хвороби.
Г.Н. Осипов з зі авт. (2000) при флегмонозном дакриоцистите у дітей перших місяців життя з успіхом застосовують неінвазивний дренування слізного мішка шляхом відсмоктування гною з його порожнини з подальшим промиванням розчинами антибіотиків (2-3 процедури). Після затихання запалення виробляють звичайне зондування носослізного протоки.
Нам здається, що ці способи раннього активного лікування флегмонозних дакріоциститів із застосуванням сучасних антибіотиків нового покоління заслуговують на серйозну увагу.
При безперервних рецидивах загострень і невтішних результатах від комплексного лікування дакріоциститів дитячого віку, включаючи зондування, постає питання про радикальне втручання - дакриоцисториностомия. Її особливості у дітей викладені нижче (див. Частина третя, глава 5).