Операції на носослізний протоку - хвороби слізних органів

       Глава 6. Операції на носослізний протоку

6.1. Дакріодукторіностомія

Дакріодукторіностомія - операція, запропонована М.Ю. Султановим і Н.С. Тагізаде (1994). В основі методу - дакриоцисториностомия, проте слізний мішок залишається інтактним, а ріностому формують між верхньою частиною слізно-носового протоки і порожниною носа.
Розріз шкіри і м`яких тканин роблять під медіальної зв`язкою століття. Нижній відділ слізного мішка і початкову частину слізно-носового протоки отслаивают від кістки. Круглий отвір в кістці створюють ручної трепанофрезой (d = 10 мм) в місці переходу ямки слізного мішка в слізно-носовий канал із захопленням його внутрішньої стінки на 4-5 мм. При необхідності отвір в стінці слізно-носового каналу розширюють кусачками. Слизову оболонку носа в межах отриманого кісткового отвору січуть. З передньої і внутрішньої стінок слізно-носового протоки викроюють клапоть по Таумі з підставою до нижнього краю кісткового вікна, перекидають його в порожнину носа і підтискають гумовим дренажем із смужки рукавички, введеним в сполучення і передньої тампонадою носа. Марлевий тампон з носа видаляють на наступний день, дренаж з соустя - через 3-4 дні.
За описаною техніці виконано 285 операцій у 268 хворих з різними формами хронічного дакриоцистита. Лікування досягнуто в 96,5% випадків.
Одним з достоїнств запропонованого способу автори вважають те, що повністю зберігається внутрішня зв`язка і слізний мішок, а в разі рецидиву захворювання можливе повноцінне виконання дакриоцисториностомия.

Відео: Бог розкрив слізний канал без зондування - imbf.org

6.2. Дакріоцістодуктостомія

Запропонованої операцією дакріоцістодуктостоміі Bauer F. (1967) розраховував відновити носослізний протоку за рахунок регенерації слизової слізного мішка. Суть способу: слізний мішок виділяють і перетинають у місця переходу в проток. Рубцово- змінену слизову протоки ретельно видаляють, після чого нижній кінець мішка пришивають до периосту біля входу в слізно-носовий канал.
Ідея відновлення слезоотводящих шляхів в їх природному вигляді далеко не нова. Ще С.С. Головін (1923), не отримавши позитивних результатів від зондування як тонкими, так і товстими зондами товщиною 4 мм, розкривав через шкіру слізний мішок і форсовано зондував слізно-носовий канал ще більш товстими матковими зондами, &ldquo-не соромлячись при їх насильницькому введенні надламів кісткових стінок&rdquo-. При цьому він розраховував, що дефекти в слизовій оболонці покриються епітелієм, і просвіт каналу, якщо навіть пізніше він звузиться в 2-3 рази, все ж залишиться досить широким для відновлення слезоотведения.

1. Л. Канкрен (1924) рубцеву тканину, що заповнює слізно-носовий канал, вискрібали желобоватий зондом, вживаним хірургами, і намагався досягти стійкої реканализации подальшим застосуванням товстих зондів. Безпосередні результати були хорошими, проте в подальшому рецидив рубцювання був неминучим.

Одне з останніх пропозицій, розрахованих на повне відновлення слізно-носового протоки належить А.А. Хацукову з співавт. (1996). цей &ldquo-новий хірургічний спосіб&rdquo-, як його охарактеризували автори, за задумом схожий з попередніми і по суті відрізняється лише тим, що тканина облітерірован протоки січуть трепаном, після чого з боку носа в слізні шляхи до купола мішка втягують гумово-марлевий інтубатор. На 6-7-й день його видаляють. За даними авторів, заснованим на аналізі 142 операцій, досягнуті &ldquo-унікальні&rdquo- результати: в 132 випадках повний, в 8 - частковий успіх. Рецидиви мали місце у 2 хворих, які були усунені реопераций за тією ж методикою. Настільки висока ефективність, по суті, давно перевіреного і залишеного способу мало переконлива.

6.3. Інтубація носослезного протоки

Найбільша кількість операцій на носослізний протоку пов`язане з пропозиціями відновлення його прохідності шляхом інтубації. Ще в другій половині XVIII століття Foubert (1753), Richter (1770), Wathen (1 781) через шкірний розріз слізного мішка зондуванням розширювали звужений або форсували облітерований носослізний протоку, після чого вставляли в нього золоті або срібні трубочки. Відзначався хороший результат, але тримався він недовго. До цієї ідеї офтальмологи поверталися пізніше багаторазово. Чергові пропозиції часто копіювали без змін. З появою матеріалів полімерної хімії були випробувані трубки з різних пластмас: поліхлорвінілу (Пеньков М.А., 1961- Моторний В.В., 1968: Барцевіч Б.М., 1971- Raimondo, 1954- Miilfay et all, 1963 і ін. ). поліетилену (Краснов М.М., 1960 Malbran, 1953- Bietti, 1953- Loubere, 1955- Vicencio, 1956- Ricci. 1957), метілме- такрілата (Valentin-Gomazo, 1955), нейлону (Wilk-Wilczynska, 1959) , супрамід (Kleberger, 1954), силікону (Reinecke, 1969) та інших пластмас. І.М. Курлов (1958) і В.І. Кулешов (1960) застосовували трубки, зроблені з гетерогенної очеревини.
Минуло понад 200 років від перших операцій, однак і досі арсенал інтубацій продовжує поповнюватися новими пропозиціями. За даними багатьох авторів ефект інтубації тимчасовий. Рецидив непрохідності обумовлений блокадою протеза грануляціями або рубцевої тканиною. Нерідкі випадки зміщення або випадання трубки в порожнину носа (Papst, 1953- Weizenblatt, 1957- Fasanella, 1958 і ін.).

Мал. 155. Інтубація слізно-носового протоки по Irvine
Для попередження дислокації пропонувалися протези з воронкоподібним розширенням (рис. 155) або з бортиками на кінцях, як у шпульки (Yrvine, 1961) виробляли тимчасову интубацию носослезного протоки через розкриту порожнину слізного мішка трубками з великою кількістю перфораций з подальшими промиваннями слезоотводящих шляхів. Нижній кінець трубки виводився в носову порожнину, за який потім трубка витягалася. Аналогічний варіант застосовував В.Ф. Екгардт (1966) з позитивними результатами.
Не можна не відзначити, що крім протезування носослезного протоки через розкритий слізний мішок, є чимало пропозицій його ендоназальной інтубації.
Як би там не було, при наявному безлічі варіантів введення трубок в слізно-носової протоки з метою відновлення його прохідності через канал імплантату, ця приваблива ідея поки не знайшла більш-менш задовільного рішення, здатного стати альтернативою дакриоцисториностомия.

6.4. Бужування носослезного протоки

Зондування зазвичай відносять до консервативних методів лікування. Однак це навряд чи справедливо по відношенню до всіх відомих способів його технічного виконання. Поряд з малотравматичними варіантами без нанесення &ldquo-кривавих" пошкоджень структурам слезоотводящих шляхів відомі способи, що вимагають розрізу слізних точок, канальців, стріктуротоміі, форсованого розширення носослезного протоки і навіть його кісткового каналу, які ніяк не вписуються в рамки консервативних способів лікування.
Перші відомості про лікування слезоотводяшіх шляхів зондуванням з`явилися на початку XVIII століття. У 1702 році Stahl запропонував спосіб відновлення прохідності носослізного протоки тривалим бужуванням скрипкової струною, яку він проводив через верхню слізну точку. При цьому він одночасно розкривав слізний мішок, в порожнину якого періодично вводив тампон з бальзамом. Пізніше про бужировании носослезного протоки скрипковими струнами повідомляли Palluci (1762), Richter (1770), Beer (1790), Himly (1805) та ін. Anel (1731) застосовував для лікування дакриоцистита зонд з тонкої срібною дроту, яким зондував носослезного проток через верхню слізну точку. Слідом за цим Bianchi (1716) і Laforest (1739) для лікування дакриоцистита запропонували Ендоназальні зондування. Mejan (1750) за допомогою срібного дроту з отвором на кінці проводив через все слізні точки в ніс шовкову нитку, до нижнього кінця якої підв`язував шматочки корп і за верхній кінець втягував їх у слізно-носової протоки. Для проведення ниток він застосовував також і порожнистий зонд.
Літературні джерела свідчать, що за трьохсотрічну історію були запропоновані найрізноманітніші способи як &ldquo-жорсткого&rdquo-, так і &ldquo-м`якого&rdquo- зондування слезоотводящих шляхів. Причому деякі з них забувалися, а потім неодно- кратно повторювалися і видавалися як нові, хоча принципово нічим не відрізнялися від раніше відомих способів. Доречно зауважити, що повідомлення про "нових&rdquo- способах лікування дакріостенозов зондуванням зустрічаються в періодичній пресі і до останнього часу.
До появи дакриоцисториностомия зондування широко застосовувалося при лікуванні дакріоциститів. У його поширенні велику роль зіграло поява дуже зручного набору циліндричних зондів різної товщини (№№ 1-6, від 0,5 до 2 мм), запропонованого Боумену (Bowman, 1857). Ці зонди дожили до наших днів і добре відомі кожному офтальмолога.
Про те, наскільки популярним було свого часу зондування, образно характеризують спогади В.П. Страхова (1944). &ldquo-В самому кінці минулого і в перші роки нинішнього століття серед загальної маси очних хворих, які наповнювали амбулаторію Московської очної лікарні, виділялася досить численна група з увіткненими в слізно-носові канали зондами Боумена більшою або меншою товщини (до № 6 включно). У деяких з них можна було розрізнити на обличчі смуги темного кольору: після промивання слізного мішка розчином ляпісу ці смуги утворювалися від виступив срібла. Зонд був основним методом лікування при захворюванні слізних шляхів ...&rdquo-
Деякі офтальмологи, не отримавши задовільних результатів від застосування зондів Боумена, застосовували товсті металеві зонди до 3-5 мм завтовшки (Weber, 1861 Wiljams, 1868- Puech, 1895- Ziegler, 1910), а С.С. Головін (1923) використовував навіть маткові розширювачі товщиною 7-9 мм. які вводив в слезноносовой канал через розріз слізного мішка. Інші віддавали перевагу більш щадному Ендоназальні зондування (Пучковський А.М., 1925 Шевельов М.М., 1930 Poliak L., 1902 и др.
Практика показала, що зондування давало лише короткочасний ефект відновлення прохідності слізно-носового протоки. Незаростаючі, покритого епітелієм каналу, на утворення якого розраховували автори різноманітних варіантів зондування, досягти не вдавалося. Ці надії був ^ ілюзорні, так як руйнування рубцевої тканини не могло завершитися нічим іншим, крім як утворенням нового і, як правило, більш грубого рубця. Лікарі, які застосовували зондування, розчаровано констатували, що набагато краще і гуманніше було б залишити хворих зі своєю хворобою, ніж заподіювати їм непотрібні муки. Тому на тлі загального визнання високої ефективності дакриоцисториностомия і в міру освоєння техніки цієї операції, інтерес офтальмологів до реканализации носослезного протоки жорстким зондуванням поступово згас.
І тим не менше, питання про доцільність жорсткого зондування, неодноразово викликав суперечки і, здавалося б, визнаного малоефективним заходом, не можна вважати вирішеним. У поєднанні з введенням в слізні шляхи антибактеріальних, протизапальних і протеолітичних препаратів зондування при невеликих по протяжності стриктурах слізних шляхів може давати не такі вже погані результати. Так, В.Є. Боіштян і А.І. Пахомова (1974) з 255 простежених у віддалені терміни хворих у 158 (62%) відзначили відновлення слезоотведения, у 97 (38%) наступив рецидив непрохідності.
Поява в останні десятиліття тонких, еластичних, легко розтягуються трубочок з нових, біологічно інертних полімерів дало поштовх до відродження способів відновлення прохідності слізно-носового протоки тривалим бужуванням.
З цією метою стали проводити через весь слезоотводящих тракт нитки або довгі мягкоеластічние трубочки з полімерів, здійснюючи, таким чином, наскрізне (тотальне) зондування або інтубацію. Найчастіше для цього використовують судинний катетер або трубочки з силікону (Белоглазов В.Г. зі співавт., 1998). Введені на тривалий час, вони служать бужіруют каркасом, по якому відбувається формування епітелізіровалісь каналу. При цьому сама слухавка не призначається для виконання іригаційної функції.
Деякі офтальмологи подібні способи лікування дакріостенозов, так само як і протезування слізно-носового протоки, називають интубацией, хоча, на наш погляд, це термінологічно невірно. Під интубацией (від лат. In - в, всередину і tuba - труба) розуміють введення трубок в просвіт будь-яких трубчастих утворень організму з метою безпосереднього відновлення порушеної прохідності або її попередження (наприклад, при трахеотомії, при наркозі). Тут же трубка, хоча і вводиться в слезоотводящих тракт, але вона призначається для тривалого м`якого бужирования, а не для слезоотведения через її просвіт. При цьому можливе деяке дренування сльози в ніс уздовж самої трубки.
В інших варіантах м`які трубочки вводять тільки в вертикальний відділ слезоотводящего тракту. Залежно від товщини, їх вводять або з боку слізних точок (частіше верхньої), або ендоназальним шляхом. Так, силіконові капіляри товщиною 1-1,2 мм можна легко провести зверху через все слізні шляхи, така товщина трубочки недостатня для необхідної дилятації носослезного протоки. Трубоч- tfti більшого діаметра вводять в вертикальний відділ ендоназально. Але як при першому, так і при другому способах їх протягують за допомогою попередньо проведених тонких, але міцних капронових лігатур або рибальських лісок.
М`які нитки зазвичай проводять за допомогою циліндричного зонда Боумена з вушками на кінці. Зонд, заряджений ниткою, проводять через слізні шляхи в нижній носовий хід, нитка захоплюють пінцетом і виводять назовні. Цей старий спосіб застосовують багато офтальмологи, причому не стільки для подальшого проведення більш товстих еластичних бужей, скільки для використання самих ниток в якості тривалого м`якого зондування (Бастріков Н.І., 2000). Модифікації зондів з вушком нерідко видаються як нові пропозиції до останнього часу (Султанов М.Ю. з співавт., 1991 Kaufman Н., 1962, с співавт. І ін.).
Одним із суттєвих недоліків проведення лігатур за допомогою зондів з вушком є відсутність візуального контролю за вихідним отвором носослезного протоки, звідки виходить кінчик зонда із зарядженою провідникової ниткою. Це зазвичай викликає труднощі при захопленні нитки і дістаєте її з вушка зонда. Pashby R. і Rathbum J. (1979) вихід з положення знайшли в використанні гнучкого зонда довжиною 14 см з срібного дроту, що відповідає товщині боуменова зонда № 1-2. Ведучий (нижній) кінець зонда закруглений, а верхній полого загострений. Зонд звичайним чином проштовхують через слізні шляхи в ніс, де він, завдяки гнучкості, самостійно виходить з-під нижньої раковини в ніздрю. Тут його під візуальним контролем захоплюють і виводять назовні. На верхній кінець зонда надягають (напинають) силіконову трубочку і потягіваніем за нижній кінець зонда вводять її в слізні шляхи. Потім трубочку звільняють від зонда, кінці пов`язують в &ldquo-велику кільцеву лігатуру&rdquo-.

Відео: Азнаурян І Ї Непрохідність слізного каналу

Гнучкий тонкий зонд з нержавіючої сталі з пуговчатий кінцем застосовують Tse D. і Anderson R. (1983). На виведений з носа кінець цього зонда надягають силіконову трубочку, яку ретроградно простягають через все слізні шляхи зворотним рухом зонда.
Mulfau V. З співавторами (1964) для проведення поліхлорвінілової трубочки використовують порожнистий зонд - затуплений і з-образно зігнуту голку для люмбальної пункції, яку проводять по ходу слізних шляхів і виводять кінець з Ноздрьовим отвори. Кінець трубки загострюють, втискують в канал полого зонда, заклинивают мандреном і зворотним рухом ретроградно витягають бужіруют трубочку з слізної точки.
А.А. Кошель (1959) проштовхував через слізні шляхи &ldquo-своїм ходом&rdquo- в ніс сухий хірургічний кетгут, який після намокання в носовій порожнині ставав м`яким і висмарківать хворим, не вимагаючи для вилучення ніяких інструментів. Таким же чином лікарі XVIII-XIX століть проводили скрипкові струни, які, як і кетгут, готують з кишок тварин.
Оригінальний спосіб проведення шовкової нитки через слізні шляхи в ніс за допомогою промивання запропонував Н.І. Панфілов (1996). Для цього довгу ніпельну гумову трубочку довжиною 15-20 см під`єднують одним кінцем до прямої канюле для промивання слізних шляхів, а на іншій надягають муфту ін`єкційної голки (остання повинна бути спиляно або витягнута). У канюлю і трубочку поміщають тонку шовкову нитку, і розтягуванням трубочки створюють в її просвіті надлишок нитки у вигляді &ldquo-гармошки&rdquo-. Цю систему приєднують до шприца, канюлю водять в нижній слізний каналець. При нагнітанні рідини нитка захоплюється в слізні шляхи і проникає в порожнину носа. Іноді для цього потрібно кілька шприців рідини.
Однак найпростішим, загальнодоступним і надійним способом є проведення нитки за допомогою полого зонда. М`які нитки для цього зовсім не підходить, хоча відомо повідомлення Karbowski (1932), який вводив заряджений ниткою порожнистий зонд через все слізні шляхи до упору в нижню раковину і пропонував хворому робити глибокі вдихи і старанно сякатися до тих пір, поки кінець нитки не з`явиться з носа . Чи цю методику можна сприймати схвально, та й результативність її ніким не підтверджена. Вільно через порожнистий зонд можна провести в ніс тільки нитки, що володіють певною жорсткістю і пружністю.
Ми з незмінним успіхом проводили через порожнистий зонд сухий кетгут, так само, як застосовував його в свій час Т. Є. Тихомиров (1949). Кетгут має і дуже вигідні якості: його нижній кінець в носі при намоканні втрачає пружність, завдяки чому легко виходить з-під нижньої раковини в ніздрю, стає доступним для візуального виявлення та вилучення гачком або пінцетом. М`який кетгут також легко виходить самостійно назовні при сморкании хворого в серветку.
Ідеальним матеріалом є капронова рибальська волосінь товщиною 0,25 0,3 мм. Ми застосовували таку техніку її проведення. Порожній зонд заправляють відрізком волосіні завдовжки 25-30 см, який попередньо туго намотують на який-небудь предмет циліндричної форми (наприклад, на корпус шприца) для створення стійкої спіралі. У зондуючого кінця опалювальному над полум`ям спиртівки утворюють маленький кульку і полуокружностний вигин діаметром 5-6 мм. Шарик підтягують впритул до країв отвору зонда для того, щоб при його проведенні зменшити травматизацію стінок слезоотводящих шляхів. Слізну точку і каналец розширюють конічним зондом, порожнистий зонд з заправленою волосінню вводять в слізні шляхи до упору в нижню раковину і потім на 4-5 мм витягують назад. Фіксаційні пінцетом волосінь заштовхують в порожнистий зонд на 7-10 см. Закрученность заважає волосіні йти в носоглотку, за завитки її легко вдається зачепити гачком або схопити пінцетом. Після виведення волосіні з носа порожнистий зонд видаляють.
Якщо треба в слезоотводящие шляху ввести силіконову трубочку, то її надягають на нижній кінець волосіні так, щоб оплавлений кулька занурився в просвіт на 2-3 мм. Негайно вище кульки трубочку перев`язують тонкої капронової лигатурой. Тепер потягіваніем за верхній кінець волосіні трубочку ретроградно вводять в слізні шляхи, звільняють від волосіні, а кінці або пов`язують, або окремо прикріплюють - верхній на верхньому столітті, нижній - у крила носа, або нижній кінець трубочки залишають вільно в носовій порожнині, а верхній закріплюють лейкопластиром на верхньому столітті.
Можна провести трубочку і з боку слізної точки. Для цього на верхньому кінці волосіні опалювальному утворюють кульку і аналогічним чином підв`язують трубочку до волосіні. Потягуванням за нижній кінець волосіні трубочку втягують в слезоотводящие шляху і фіксують одним із зазначених способів.

Для тривалого бужирования слізно-носового протоки в його просвіт ретроградно вводять більш товсту силіконову трубочку або інший матеріал (пучок ниток, скручений в джгутик смужку перчаточной гуми і ін.), Підв`язавши її до нижнього йонцу волосіні. Положення дренажу в вертикальному відділі слізних шляхів фіксують у брови тієї ж волосінню, виведеної з верхньої точки. Однак пружна пружна волосінь викликає пролежень стінки канальця. Тому краще дренаж закріплювати на лігатурі, яку підв`язують до волосіні, а потім вже втягують його в слізні шляхи і пластиром фіксують нитку до шкіри надбрів`я. Але і в цьому випадку треба стежити, щоб нитка, виведена з верхньої точки, що не була натягнута, так як вона теж може привести до пролежневой прорізування слізної точки і стінки канальця (рис. 156).
С.А. Верба і Н.Ф. Боброва (1995) запропонували більш складний спосіб проведення через слезоотводящих тракт пружною нитки, направляючи її за допомогою полого зонда в носоглотку. Звідси через рот її виводять назовні. Потім через відповідну половину носа в носоглотку вводять еластичну трубочку, через яку проштовхують другу капронову нитку і також під візуальним контролем пінцетом через рот виводять назовні. Порожній зонд і трубочку видаляють, виведені з ротової порожнини. кінці ниток зв`язують, фіксують до щоки липким пластиром і залишають в якості бужа на 1-1,5 місяці (рис. 157). Автори застосовували цю методику, головним чином, у дітей при вродженому дакриоцистите після безрезультатного лікування неодноразовим зондуванням і досягли лікування у всіх випадках (19 хворих). Про позитивні результати м`якого зондування слізних шляхів ниткою при лікуванні дакріоциститів є численні повідомлення (Галеев Р.С., 1996 Fridmann, 1964- Dalglisch, 1965- Kolesz6r, 1968 і ін.).

Мал. 157. Проведення через слізні шляхи бужіруют лігатури по Верба-Бобрової (пояснення в тексті)
В.Г. Белоглазов з співавторами (1992) при початкових стадіях дакриоцистита застосовували тотальну интубацию трубочкою з силікону. Для цього через слізні шляхи проводився порожнистий зонд, по якому в ніс проштовхувалась капронова волосінь товщиною 0,5 мм. Носовий кінець волосіні зачіпався гачком і витягувався назовні. Трубочку діаметром 1,2 мм прошивали швами, підтягували до носового кінця волосіні і разом з нею ретроградно витягували через верхню слізну точку. Нижній кінець трубочки вільно розташовувався в носовій порожнині, а верхній закріплювали лейкопластиром на верхньому столітті. Силіконову трубочку залишали на 3 тижні. За цей час через нижню точку виробляли промивання слезоотводящих шляхів розчином фурациліну або риванолу 1: 5000 з додаванням 0,5% гідрокортизону. У кон`юнктивальну порожнину протягом всього періоду лікування інсталювалися 0,25% розчин левоміцетину і 0,5% розчин гідрокортизону (дексаметазону) 2-3 рази на день.
Після видалення силіконової трубочки слізні шляхи промивали розчином лікозіма з подальшим введенням желе солкосерил 1,0-2,0 мл через день в кількості 5 процедур.
З 35 хворих, яким було проведено лікування за цією методикою, у 22 досягнуто усунення сльозотечі і припинення загострень дакриоцистита, у 9 спостерігалося сльозотеча на холодному вітрі при позитивних функціональних пробах, у 4 відзначений рецидив дакриоцистита.
Автори вважають перспективним цей метод лікування хворих з початковими стадіями дакриоцистита, що дозволяє в більшості випадків уникнути дакриоцисториностомия. Близьку з техніки тотальну интубацию силіконовою трубочкою при непрохідності назолакрімального каналу у дітей, коли звичайне зондування було неефективним, застосовував B.C. Рикун з співавторами (1982) і підтверджують її ефективність. Тимчасовий імплантат з слізних шляхів перші автори видаляли через 4-6 тижнів, другі витягували трубочку через 4 місяці. Struck Н. і Fikentscher R. (1984) при важко виліковних вроджених дакриоциститах звичайним зондуванням ретроградно в верхній відділ слізних шляхів вводили силіконовий шнур довжиною 4 см і товщиною 2 мм. По кінцях цей м`який дренаж прошивали нитками. Верхню нитку виводили через верхню точку і пов`язували з нижньої, виведеної з носа, в кільце.
М`який зонд залишали на 3-7 тижнів. У 7 дітей з 8 досягнуто вилікування, у одного хворого лікування виявилося неефективним.

В.І. Колосов (1979) застосовував подібну по техніці ретроградну інтубацію слізно-носового протоки при хронічному дакриоцистите поліетиленовим катетером з діаметром просвіту 1,5-2,0 мм і довжиною 60 мм. Імплантат втягувався в слізні шляхи рибальської волосінню перетином 0,8-1,0 мм. Останню автор проводив у слізні шляхи &ldquo-своїм ходом&rdquo- після зондування зондами Боумена №№ 2,3,4 і введення персикового (або оливкової) олії для кращого просування волосіні. Трубка нанизувалася на що вийшов з носа кінець волосіні, втягувалася з певним напруженням вгору до слізного мішка. Після цього назальний кінець імплантату підшивався до крила носа, надлишки його відрізалися, капронова волосінь витягалася. Трубку залишали на 3-4 тижні. Гарну прохідність назолакрімального протоки вдалося відновити в 85,3% випадків. Ці дані співзвучно перегукуються з результатами вищезазначених авторів, які застосовували м`яке зондування наскрізний силіконової интубацией при постсаккальних дакріостенозах.
Останнім часом з`явилися повідомлення про вдалі спроби дилатації носослезного протоки за допомогою спеціальних мягкоеластічних розтягуються балонів-катетерів з замкненою порожниною (Григорьева Т.Г. з співавт., 1997)
Запропоновано розтягують пристрої, що складаються з двох балонів, з`єднаних трубкою (Катаєв М.Г., Фадєєва Е.А .. 1999). Балон-катетер через ніс вводять в носослізний протоку, зовнішню частину фіксують на щоці пластиром. Його обсяг поступово збільшують введенням рідини за допомогою шприца 2 рази на тиждень протягом 2 місяців, після чого балон-катетер витягають. За повідомленнями авторів, які застосовували цей спосіб тривалого тканинного розтягнення, він може бути перспективним методом лікування стенозів слізних шляхів в відібраних випадках.
На ускладненнях, які можуть виникнути при проведенні через слізні шляхи самого полого зонда, зупинятися не будемо. Вони аналогічні таким при жорсткому зондуванні зондами Боумена і викладені в частині 2 (див. &ldquo-Лікування дакріоциститів дитячого віку&rdquo- 4.3.3).
На завершення викладу цього невеликого розділу вважаю за необхідне ще раз звернути увагу на деякі можливі труднощі при виконанні основної процедури м`якого зондування - проведенні через порожнистий зонд капронової нитки або пружного кетгуту.

1. Порожній зонд вставлений в слізно-носової протоки правильно, що підтверджено промиванням, проте кетгут або волосінь насилу проштовхуються в канал зонда.

Найбільш імовірною причиною є або неправильно підібрана товщина кетгуту (волосіні), або занадто товстий або занадто тонкий і недостатньо пружний м`який кетгут (волосінь). Необхідно підібрати оптимальну по товщині волосінь (0,25 мм). Пружність кетгутові надає обробка його настоянкою йоду з подальшим просушуванням в распрямления вигляді. Можна вводити порожнистий зонд з попередньо заправленим кетгутом (волосінню) і зі &ldquo-стартовою&rdquo- позначкою у верхнього кінця на рівні муфти, але при цьому виключається можливість перевірити правильність введення зонда промиванням, хоча при деякому навику зондування особливої потреби в цьому не виникає.

1. Нитка пройшла вільно до нижнього кінця зонда, але надалі не проштовхується. Це пов`язано зазвичай з тим, що кінець зонда уперся в нижню раковину або в дно нижнього носового ходу. Щоб розблокувати перешкоду, треба витягнути зонд назад на 5-10 мм і продовжувати проштовхування кетгуту (волосіні).
2. Нитка безперешкодно проштовхується в ніс на необхідну довжину (7-10 см і більше), але не виходить назовні.

Якщо капронова нитка не з`являється з носа самостійно або при сморкании (сильному видиху через ніс), а також не зачіпається гачком і не виводиться назовні, значить, зонд був заправлений прямий волосінню, яка після виходу з-під раковини попрямувала в носоглотку. В цьому випадку часткове витяг нитки назад і повторне її заталківаніе при носових видихах хворого може виправити становище, але краще волосінь повністю витягти, надати її зондіруемой кінця спіральну зігнутість, після чого повторне введення гарантовано призведе до успіху. Як зазначалося вище, придане викривлення нитки при поступальному просуванні в ніс створить завитки, що заважають їй прослизнути в носоглотку, які також сприяють виштовхування нитки з носа струменем повітря, що видихається. Завитки волосіні легко зачіпляються гачком або захоплюються пінцетом.

1. Нитка-провідник вправляється в зонд легко і сам хворий відчуває її в носоглотці. Дана ситуація близька до вищеописаної і для її корекції необхідно застосувати ті ж прийоми, що і в попередньому пункті.

Щодо ускладнень від тривалого перебування в слізних шляхах м`яких бужіруют матеріалів можна відзначити наступне. М`які зонди з полімерних, біологічно інертних матеріалів, введені на тривалий час, не роблять самі по собі скільки-небудь помітного шкідливого впливу. У великої частини хворих все-таки спостерігаються не різко виражені явища подразнення у внутрішньому куті очної щілини з катаральним і гнійним виділенням, але при відповідному медикаментозному лікуванні дезінфікуючими та протизапальними краплями і мазями вони легко усуваються.
Що стосується лигатурного пролежня слізної точки і канальця або пролежня їх від бужіруют трубочок, то, як правило, вони розвиваються виключно через недогляд лікаря або самого хворого, який повинен бути ознайомлений з особливостями лікування, проведеного більшу частину часу, а то і весь період, в амбулаторних умовах. В результаті ці пролежні завершуються розширенням слізної точки без серйозних функціональних розладів. Освіти стриктур зазвичай не відбувається, хоча виключити їх можливість повністю не можна. Тому не випадково при проведенні лікування зондуванням вибирають верхній каналец, щоб інтактним залишався нижній. При наявності в ньому стриктур м`яке тривалий зондування здійснюють і через нижній каналец.
Підводячи підсумки всього того, що в загальних рисах стосувалося питання лікування дакріостенозов зондуванням, доречно нагадати ставлення до нього наших авторитетів - затятих прихильників дакриоцисториностомия М.І. Авербаха і В.П. Страхова, які на підставі великого багаторічного досвіду категорично попереджали, що зондування ніяк не можна забути. Повністю викреслити його з арсеналу лікувальних заходів при стенозуючий патології слезоотводящих шляхів - значить, у багатьох випадках обеззброїти лікаря-офтальмолога.
Про те, що за певних показників воно може бути ефективним, вказував і Дюк-Елдер. Згадані авторитети мали на увазі, перш за все, жорстке зондування зондами Боумена. Не підлягає сумніву, що в більшій мірі це повинно відноситися і до щадному м`якому зондування, тим більше, що в останні десятиліття накопичено досить переконливий досвід успішного застосування для цих цілей нових полімерних матеріалів.