Операції при вивороті нижньої слізної точки - хвороби слізних органів
Хірургічне лікування сльозотечі при вивороті нижньої слізної точки зводяться до відновлення її контакту зі слізної рідиною. Це завдання може бути вирішена по-різному. При незначних виворіт слізних точок сльозотеча може бути усунуто операціями, які застосовують при звуженні точки. Виражений виворіт слізної точки може мати місце внаслідок потовщення краю століття без відставання його від ока, але може поєднуватися з його відставанням атоническим або рубцевим. Операції при цьому різні.
Всі операції виправлення вивороту нижньої слізної точки за принципом дії можна розділити на 3 групи:
- Способи наближення слізної точки шляхом укорочення кон`юнктиви медіальної частини століття.
- Способи з резекцією кон`юнктиви і хрящової пластинки століття.
- Способи зовнішньої шкірної пластики в області внутрішнього кута ока.
- Операції виправлення вивороту нижньої слізної точки укорочением кон`юнктиви століття
Спосіб Шарц. Під слізної точкою видаляють клапоть кон`юнктиви разом з під- слизової у вигляді рівностороннього трикутника, з вершиною, зверненої до перехідній складці. Довжина бічних сторін дорівнює 3-4 мм. Підстава трикутника викроюють не по прямій, а в формі клина з тупою вершиною (рис. 80-1). Після накладення на рану 3-х швів слізна точка наближається до очного яблука, причому, для посилення ефекту середній шов після зав`язування не обрізають, а виводять через товщу століття на шкіру ближче до орбітального краю, де нитки зав`язують над марлевим валиком. У кон`юнктивальний мішок закапують дезінфікуючі краплі, закладають антибактеріальну мазь, накладають легку асептичну пов`язку. Якщо на наступний день при перев`язці з`ясується, що ефект недостатній, шов на валику розв`язують і подтягівают- при гіпереффект шов послаблюють.
Мал. 80. Виправлення вивороту нижньої слізної точки по: 1 - Шарц- 2 - Блашковічу- 3 - Родіонову-Вагіной- 4 - Бодіану- 5 - Міцкевічу- 6 - Алексєєву
Спосіб Блашковіч полягає в висічення ділянки кон`юнктиви у вигляді еліпса під слізної точкою. Верхній розріз роблять на 3-4 мм нижче точки. Величину висікаються клаптя встановлюють залежно від ступеня вивороту. Для посилення ефекту резецируют і шматочок хряща до кругової м`язи. На краю рани накладають шви з захопленням орбікулярного м`язи і підшкірної фасції (2).
Спосіб Родіонова-Вагіної. Операція є комбінацією трикутної резекції задньої стінки слізної точки з видаленням еліпсоїдного ділянки кон`юнктиви під слізної точкою - поєднання операції Титова і Блашковіч (3).
Спосіб Бодіана. По суті цей спосіб відрізняється від операції Шарц лише формою кон`юнктивального клаптя: в модифікації Бодіана клапоть прямокутної форми. Під слізної точкою проводять два розрізи кон`юнктиви перпендикулярно краю століття, що доходять до нижнього склепіння. Тут кінці розрізів з`єднують третім, що йде паралельно нижньої перехідній складці. П-подібний клапоть отсепаровивают, вкорочують в залежності від ступеня вивороту слізної точки, а потім підтягують до склепіння і пришивають (4).
Спосіб Міцкевича. З задньої стінки початкової частини канальця вирізують трикутний клапоть, як при операції розширення слізної точки по Титову, але завдяки подовженню розрізів і наданню їм сходиться напрямки, січуть клапоть перетворюється в ромб, гострі кути якого звернені відповідно до слізної точки і до нижньої перехідній складці. Нижню половину ромбовидної рани стягують накладенням одного шва. Додаткова, в порівнянні зі способом Титова, ексцизія тканин створює умови для більш щільного прилягання слізної точки до очного яблука (5).
Е.С. Ванштейн і Е.И Бурдянская (1959) робили близьку по техніці операцію, але на відміну від способу Міцкевича шову не накладали. За їхніми даними рубець і без того добре підтягує повіку, повертаючи слізну точку в правильне положення.
Спосіб Кунта. Ця операція, запропонована для випадків починається вивороту століття у внутрішнього кута, може бути цілком придатна і для лікування сльозотечі при атонической Еверс слізної точки.
Нижню повіку вивертають і фіксують на платівці Егера. Перехідну складку розсікають від внутрішнього кута до середини. Кон`юнктиву отсепаровивают до нижнього краю хряща. На край отсепарованно кон`юнктиви накладають 2-3 матрацних шва на відстані 5 мм одна від одної. Знявши пластинку, виколюють шви з перехідною складки через всю товщу на шкіру, нижче нижнього краю орбіти на 10 мм, зав`язують на валиках. Видаляють їх на 5-6 день.
Спосіб Затлере. У 3-4 мм під нижньою слізної точкою вирізують трикутний клапоть кон`юнктиви з вершиною, зверненої до склепіння. Розміри сторін трикутника варіюють від 2 до 4 мм, в залежності від ступеня вивороту точки. Бічні сторони трикутного дефекту стягуються в горизонтальному напрямку одним або двома швами. Олах модифікував в цій операції техніку накладення шва. Вкол голки виробляють з боку шкіри на 5 мм нижче слізної точки. Вістря голки направляють до середини підстави трикутного дефекту і тут, на кон`юнктиві під слізної точкою, роблять викол. Потім голку вколюють у вершини трикутника і через товщу століття, косо донизу, виводять на шкіру. Кінці нитки підтягують і зав`язують на валику. Проведення косо спрямованого шва через всю товщу століття підсилює ефект операції.
2.6.2. Виправлення вивороту нижньої слізної точки електрокоагуляцией кон`юнктиви століття
Еверс слізної точки, обумовлену незначним виворотом краю століття, можна усунути коагуляцией кон`юнктиви. Поворот століття до ока відбувається за рахунок рубця, що утворюється на місці опіку.
Спосіб Алексєєва. Веко вивертають на платівці Егера. Плоским круглим наконечником електрокаутера наносять лінійне або ряд точкових припікання кон`юнктиви. Лінію припікання починають на 0,5-1 мм латеральніше слізної точки і ведуть під тупим кутом в 105 ° до осі канальця (рис. 80-6). При незначному вивороті коагулюють тільки кон`юнктиву, при більш сильному захоплююче хрящ. Пов`язку не накладає, призначають часті закапування дезінфікуючих крапель.
Спосіб Моргенстерн. Електрокоагуляцію виробляють тонким наконечником. У 3-4 мм, під слізної точкою, паралельно краю століття наносять 2 ряди точкових коагулятов по 5 припікань в кожному ряду.
2.6.3. Операції виправлення вивороту нижньої слізної точки впливом на хрящ і кон`юнктиву століття
Спосіб Тихомирова. Анестезія звичайна: крапельна 0,5% розчином дикаїну і інфільтраційна, в товщу нижньої повіки по всій його довжині вводять 2 мл 2% р-ра новокаїну. На нижню повіку накладають 2 Уздечноє шва: один в 2-3 мм латеральніше слізної точки, інший в зовнішній третині століття. Шви проводять через всю товщу століття, як можна ближче до війкового краю, щоб вони не заважали подальшого виконання операції. Під повіку підводять пластинку Егера, на яку його вивертають швами з деяким натягом. На кон`юнктиві під слізної точкою лезом намічають кордону підлягає резекції клаптя в формі ромба. Його ширина не повинна перевищувати 5 мм, вершина нижнього кута не повинна доходити до зводу. Від верхненаружной боку ромба, уздовж краю століття в сторону скроні, намічають кордону другого клаптя двома розрізами, що сходяться під гострим кутом. Довжина цієї клиноподібної смужки 20-25 мм, ширина 2-2,5 мм.
Мал. 81. Виправлення вивороту нижньої слізної точки по Тихомирову (а, б, в) і Похісову (г)
Верхній розріз проводять паралельно краю століття в 1-1,5 мм від останнього (рис. 81-а). Потім за допомогою ножиць проводять висічення окресленого клаптя (рис. 81-6). Кон`юнктиву січуть разом з підслизової тканиною, а в області поздовжньої смужки разом з підметом хрящем. Перший шов з`єднує горизонтально розташовані кути ромба. Він наближає слізну точку до очного яблука і забезпечує повернення її в нормальне фізіологічне положення щодо слізного озера.
Шви на поздовжню вирізку (4-5 швів) проводять через кон`юнктиву і хрящ (рис. 81-в). Вони виправляють легкий виворіт краю століття. Щоб уникнути завороту не можна виводити шви через інтрамаргінальное простір. Шви коротко обрізають, інсталюють дезінфікуючі краплі. Hа очей накладають легку пов`язку. Шви видаляють на 5-6 день.
Спосіб Похісова. Ця операція дуже подібна до попередньої і з технічного виконання і за механізмом дії. Різниця між ними полягає в тому, що по Похісову під слізної точкою видаляти не ромбоподібний, а трикутний клапоть (рис. 81-г). На край століття через всю товщу накладають 3-4 Уздечноє шва. Веко вивертають на платівці Егера. Лезом окреслюють клапоть у формі трикутника, основа якого (ширина 3 мм) лежить під слізної точкою, а вершина звернена до склепіння. Від трикутника уздовж краю століття на відстані 2 мм від нього у напрямку до зовнішнього кута очної щілини проводять два сходяться під дуже гострим кутом розрізу довжиною 20-25 мм. Так само як і при попередній операції, трикутний клапоть кон`юнктиви, розташований під слізної точкою, видаляють разом з підслизової тканиною, а клапоть, що йде уздовж століття видаляють разом з тканиною хряща. На краю рани накладають 3-5 швів. Першим швом кон`юнктивальний мис, що утворився при викроювання клаптів, підтягують до внутрішнього кута рани, інші 3-4 шва накладають на поздовжню рану Шви коротко обрізають, за повіки закладається бактерицидна мазь, очей закривають легкої пов`язкою. Шви видаляють на 5-6 день.
Описуючи цю операцію в своїй монографії (1958), автор рекомендував дотримуватися, здавалося б, дрібні, але суттєві деталі. Щоб уникнути утворення складок на кон`юнктиві зовнішнього краю, довгу смужку уздовж краю століття необхідно викроювати таким чином, щоб вона сходила нанівець під гострим кутом. Намічений клапоть слід отсепаровивать поступово, починаючи з клина під слізної точкою. Відразу, як тільки відділення смужки почнеться в горизонтальній частині, слід накласти перший шов, який забезпечить правильне з`єднання країв рани і попередить кровотеча. Нижня вершина трикутного клаптя не повинна доходити до самого зводу, щоб в рубець була втягнута полумісячну освіту кон`юнктиви. При накладенні швів потрібно захоплювати тільки кон`юнктиву, не захоплюючи волокна орбікулярного м`язи. Необхідно також стежити за тим, щоб виколи голки не доводиться на міжреберні простір. Повною мірою ці зауваження слід враховувати і при виконанні операції по Тихомирову.
Мал. 82. Виправлення звуження і вивороту нижньої слізної точки по Міцкевичу (а, б) і Султанову (в, г, д)
Спосіб Міцкевича. Цей спосіб поєднує в собі елементи операції трикутного розширення слізної точки по Титову і виправлення її вивороту по Тихомирову - Похісову. З задньої кон`юнктивальної поверхні століття безпосередньо від слізної точки, з включенням її задньої стінки, вирізають ромбоподібний клапоть. Його нижній кут доходить майже до перехідної складки.
Від зовнішнього тупого кута ромба вздовж краю століття, у напрямку до зовнішньої спайці, вирізають довгу (20 мм) Кон`юнктивальна-хрящову пластинку у вигляді витягнутого гострого кута. На рану накладають шви в такий спосіб: перший шов - на нижній кут ромбоподібної рани, два інших - на поздовжню рану. Верхня половина посіченого ромба залишається сяючою в ампулу канальця (рис. 82 а, б).
Спосіб Султанова. Після місцевої крапельної і інфільтраційної анестезії нижню слізну точку розширюють конічним зондом. Проводять розріз слізної точки і верхньої стінки канальця довжиною 3 мм. Потім від кінців цього розрізу роблять два вертикальних розрізу задньої стінки канальця і кон`юнктиви довжиною 2-3 мм вниз від слізної точки і 6-8 мм - медіальний розріз. Цей клапоть отсепаровивают, а потім двома сходяться розрізами видаляють другий клапоть у формі рівнобедреного трикутника в горизонтальному напрямку довжиною 8-12 мм (в залежності від протяжності атонического вивороту століття), і вершиною зверненої до зовнішньої спайці. Таким чином, в цілому, січуть клапоть кон`юнктиви має прямокутну форму з захопленням задньої стінки канальця і подкон`юнктівальних тканини. Потім краю треугольно-горизонтальної рани адаптують П-образним швом, кінці якого після зав`язування виводять на шкіру у нижнього краю орбіти, підтягують і зав`язують на валику бантиком. При необхідності в наступні дні цей шов розв`язують і злегка підтягують. Видаляють його через 7-8 днів (рис. 82 в, г, д).
Спосіб Черкунова. Після обробки операційного поля і анестезії на ресничний край нижньої повіки накладають 2 або 3 Уздечноє шва, якими повіку вивертають на платівку Егера або Рабиновича, забезпечену рухомий муфтою для зміцнення Уздечноє швів.
Щоб краще орієнтуватися в топографії канальця і не пошкодити його під час операції, в нього вводять тонкий конічний зонд. Відступивши середини і назовні від слізної точки на 2,5 мм і від краю століття на 2 мм у напрямку до зводу проводять 2 косих розрізу кон`юнктиви, що сходяться під кутом 60 °. Таким чином планують кордону рівностороннього трикутного клаптя розмірами 5x4,5 мм. Клаптик отсепаровивают, прошивають у вершини швом і перегинають через край століття (рис. 84). Після цього, починаючи від утвореної трикутної поверхні рани, уздовж краю століття і в 2 мм від останнього, січуть Кон`юнктивальна - хрящову смужку, у вигляді тригранної, гостро закінчується призми. Ширина смужки в області слізної точки варіює від 2 до 3 мм, довжина - від 10 до 20 мм в залежності від вираженості вивороту точки. Висічення смужки закінчують біля основи слізного м`ясця сходяться розрізами. Потім, адекватно розмірам спочатку утвореного кон`юнктивального клаптя язичка, на протилежній від нього стороні рани видаляють ділянку кон`юнктиви трикутної форми, вершиною зверненої до нижнього склепіння. Накладають шви наступним чином. Трикутний клапоть-язичок підтягують донизу в підготовлене ложе, де і фіксують раніше проведеним швом. Для адаптації горизонтальної рани накладають ще 3-4 шва, які проводять із захопленням тканини хряща (рис. 83 б). Уздечноє шви видаляються, за повіку закладається бактерицидна мазь, очей закривають пов`язкою. Шви видаляються через 6-7 днів. До цього моменту настає відновлення слезоотведения, задня поверхня століття в області слізної точки, на відміну від інших операцій, залишається гладкою, що забезпечує більш щільний контакт слізної точки з поверхнею очного яблука.
Мал. 84. Виправлення вивороту нижньої слізної точки по Березинській
Мал. 83. Виправлення вивороту нижньої слізної точки по Черкунова
Спосіб Березинській. Веко вивертають і відтягують донизу пальцем. Беруть дві шовкові нитки № 2 з двома голками на кінцях. Перший вкол роблять з боку кон`юнктиви досередини і донизу від нижньої слізної точки на 2 мм, направляють голку через всю товщу століття перпендикулярно краю і виводять на шкірі на відстані 10 мм від вій. Вкол другий голкою роблять назовні від першого на 4-5 мм, голку проводять аналогічним чином і виводять також на шкіру на відстані 6-7 мм назовні від першого виколи (рис. 84). В результаті вийшов П-подібний шов з невеликим розходженням ниток. Другий аналогічний шов накладають латеральнее першого між внутрішньою і середньою третиною століття. Після цього виробляють розщеплення інтермаргінального простору протягом 12-15 мм на глибину 7-10 мм, так, щоб слізна точка і каналец були в задній Кон`юнктивальна-хрящової платівці (рис. 85 а).
Виведені на шкіру лігатури підтягують і зав`язують над ватяними валиками. У кон`юнктивальний мішок інстилюють дезінфікуючі краплі, закладають антибактеріальну мазь, очей закривають пов`язкою. Пов`язку знімають через добу, шви видаляють через 8-9 днів. Рана інтермаргінального простору поступово гранулює. Операція має двояке дію: з одного боку кон`юнктивальної-хрящова пластинка разом зі слізної точкою зміщується донизу і кілька прогинається. У той же час зміщені догори м`язові волокна кругової м`язи підсилюють дію атонічной м`язи Ріолан. Завдяки цьому ресничний край століття щільніше прилягає до очного яблука.
Спосіб Пенькова. На край нижньої повіки накладають Уздечноє шов, яким повіку відтягують і вивертають на платівку. Уздовж нижньої перехідної складки проти слізної точки проводять розріз кон`юнктиви довжиною 6 мм і тупокінцевими ножицями розшаровують тканини до нижньо-внутрішнього краю очниці. В рану вводять голку Ома з шовкової або кетгутовой ниткою, захоплюють глибокі шари тканини, окістя і виводять кінці шва по обидві сторони кон`юнктивальної рани. Лігатуру затягують до отримання легкого гіпереффект і затягують. Шов знімають через 2 тижні. Виворіт нижньої слізної точки виправляється за рахунок рубців, що утворюються по ходу лігатури.
2.6.4. Шкірно-пластичні операції при вивороті нижньої слізної точки
Спосіб Коліна показаний при невеликих ступенях атонического вивороту медіальної частини нижньої повіки. Проводять дугоподібний розріз шкіри довжиною 20 мм, який починають над середньою частиною медіальної спайки століття, направляють косо вниз і назовні і закінчують в 10 мм під слізної точкою. Від середини цього розрізу починають другий, який направляють назовні паралельно нижньому століттю і закінчують в 5 мм під слізної точкою. Виходить розріз у вигляді перевернутої букви &ldquo-У&rdquo- (рис. 85 а). Окреслений розвилкою розрізу клапоть отсепаровивают, краю верхньої частини рани також подсепаровивают. Потім клапоть прошивають через вершину, підтягують до верхньої точки рани, де фіксують вузловим швом. З боків клапоть зміцнюють додатковими швами (рис. 85 б, в).
Мал. 85. Операція Коліна при вивороті нижньої слізної точки-а - розріз шкіри-б і в - накладення швів на шкірний клапоть
Внутрішня канторрафія по Полякові. В 1 мм від краю очної щілини в області внутрішнього кута роблять підковоподібний розріз шкіри, оздоблюють слізні канальці, в які попередньо вводять тонкі зонди для кращого контролю за їх топографією. Краї рани отсепаровивают на 1-1,5 мм, а потім на них накладають шви в такий спосіб. Спочатку двома або трьома швами з`єднують краї рани, які ближче прилягають до канальцям (рис. 86 а). Кінці цих швів після затягування виводять в слізні озера і коротко обрізають. Потім накладають 3 шва на зовнішні краї рани (рис. 86 б, в). Такі двоповерхові шви забезпечують щільне прилягання і надійне зрощення ранових поверхонь. Шви знімають через 5-6 днів. Корчмарос (Korchmaros, 1962) при внутрішньої канторрафіі по Полякові герметизувати рану трьома матрацними швами, причому, петлю середнього мав на нижньому столітті, а петлі двох бічних - на верхньому.
Мал. 87. Операція Лі в модифікації Каллахана при рубцовом вивороті нижньої слізної точки: а - розрізи шкіри-б - вкорочення шкірного лоскута- в - накладення зовнішніх швов- г - накладення швів на зовнішні краї шкірної рани
Мал. 86. Медійна канторрафія по Полякові при важкому вивороті нижньої слізної точки: а - розріз шкіри і проведення заглибних швов- б - шви на зовнішні краї шкірної рани
Внутрішня канторрафія по Лі в модифікації Каллахана. Ця операція показана при вираженому рубцовом вивороті нижньої слізної точки. Вона поєднує в собі внутрішню канторра- фию з додатковою шкірною пластикою. На відстані 2 мм від країв внутрішнього кута очної щілини на верхньому і нижньому століттях проводять два сходяться розрізу шкіри, ретельно оберігаючи цілісність слізних канальців.
Розріз на нижньому столітті продовжують на 5-6 мм вгору в косому напрямку, а звідси направляють його вертикально вниз по боковій стінці носа також на 5-6 мм (рис. 87 а). Клаптик отсепаровивают і підтягують догори і досередини настільки, щоб слізна точка занурилася в шар сльози і прийняла правильне положення щодо очі. Надлишкову частину шкірного клаптя відрізають (рис. 87 б), після чого накладають шви (рис. 87 в). Рану століття вздовж внутрішнього кута очної щілини герметизують двоповерховими швами, також як і при внутрішній канторрафіі по Полякові, тільки внутрішні краї рани вшивають кетгутом. Скорочений шкірний клапоть підтягують догори в кут рани і фіксують швом, проведеним через медіальну зв`язку. Додатково накладають бокові шви (рис. 87 г).
Хірургічне лікування сльозотечі при важких рубцевих або паретичних виворіт повік зводиться, в першу чергу, до відновлення їх правильного положення шляхом шкірно-пластичних операцій типу Кунта-Шимановського та ін. Вони докладно описані в посібниках з очної хірургії і виходять за рамки цієї монографії.
Як зазначалося вище, патологія слізних точок є однією з найбільш частих причин сльозотечі і в хірургічній діяльності офтальмолога, особливо поліклінічної ланки, операції на них займають переважне місце. В інструкціях по очної хірургії, при описі дрібних операцій звичайно не даються їх порівняльні характеристики. Тим часом, практичного офтальмолога необхідно знати достоїнства одного і недоліки іншого методу, йому повинні бути відомі найбільш часто зустрічаються труднощі і помилки, як під час операції, так і після неї. У журнальних статтях і інших літературних джерелах можна зустріти критичні оцінки різних операцій, але ці матеріали настільки розкидані і не систематизовані, що відшукати їх представляється справою неабиякою складності.
У зв`язку з цим ми вважаємо не зайвим навести деякі літературні дані про порівняльну ефективність операцій на слізних точках, торкнутися зустрічаються ускладнень і помилок, і на підставі власного досвіду лікування хворих, висловити свої зауваження.
Літературний матеріал показує, що операції трикутного розширення нижньої слізної точки (Арльт, Титова та їх модифікації) при її звуженні, не різко вираженою атонической Еверс, а також дислокації, в переважній більшості випадків дають стійкий позитивний результат. Вони менш ефективні при вираженій Еверс слізної точки і зовсім марні при атоническом вивороті нижньої повіки. Так за даними Поляка (1947) операція Арльт, вироблена їм при звуженні і дислокації слізної точки дала лікування в 52%, поліпшення в 38,5% і не дала ефекту в 9,5% випадків. У той же час при атонической Еверс лікування спостерігалося тільки в 16%, поліпшення - в 26%, а в 58% випадків операція не дала позитивних результатів. Приблизно такі ж дані отримав І.Г. Титов (1951), який виконав 228 операцій в своїй модифікації. А.П. Бутиріна (1951), перевіривши порівняльні дані операцій Арльт і Титова, кращі результати отримав від способу Титова. Виключно високих результатів від застосування операції Титова домігся І.Ф. Кузін (1956), який отримав 95,9% вилікуваних з 217 випадків. Обидва автори застосовували операцію головним чином при стенозах слізної точки. І.В. Сергєєв (1936), застосувавши свою методику, мав 85% лікування, рецидиви після операції виникли тільки в 4% випадків. Менш вражаючі результати отримали ті автори, які застосовували ці операції при Еверс слізної точки, хоча і тут вони надавали певний позитивний ефект. М.Г. Марголіс (1947) справив 253 операції Арльт при звуженні нижньої слізної точки, дислокації і навіть при незначному вивороті її. Безпосередній позитивний результат отриманий у всіх випадках, однак у 27 хворих, головним чином при наявності вивороту, виникла необхідність вдатися до повторної, більш радикальної при вивороті операції Тихомирова-Похісова. Про те, що ефективність операції Арльт і її інших видозмін цілком залежить від ступеня вивороту слізної точки є дані В.І. Родіонова і Н.М. Вагиной (1960). При незначному вивороті слізної точки позитивний результат отриманий у 30% хворих, при вивороті середньої і значною мірою він досягнутий в 10% випадків.
На підставі наведених даних можна з усією визначеністю сказати, що при звуженні слізної точки всі варіанти операції її трикутного розширення є досить ефективними.
Однак при Еверс слізної точки до вибору операції треба підходити диференційовано. Тут успіх втручання багато в чому залежить від ступеня отстояния слізної точки і сосочка від очного яблука, від вираженості атонії вивороту війкового краю століття. При стенозі слізної точки, що поєднується зі слабким ступенем її вивороту, краще варіант операцій, при якому саме місце розширення направлено до основи вертикального коліна слізного канальця, наприклад, спосіб Титова. Операції, при яких підставу видаляється трикутного клаптя направлено до краю століття (операції Арльт, Сергєєва, Грев- са, Коркашвілі) менш надійні. Недостатній ефект цих способів пояснюється тим, що при них січуть більше верхневнутреннего стінка канальця і розширена слізна точка спрямована, в основному, догори. Вона не буде щільно примикати до ока, як при операції по Титову, яка забезпечує більш щільний контакт широко розкритої ампульної частини канальця зі слізним озером.
Таким чином, спосіб Титова, як найбільш простий по техніці і найбільш ефективний за результатами має переваги перед іншими операціями цього типу. Він показаний при хірургічному лікуванні стенозів, слабкої вираженості атонической Еверс і дислокації нижньої слізної точки, як узятих окремо, так і в взаімосочетанія.
Деякі автори, вказуючи на високу ефективність операції трикутного розширення слізної точки, стверджують, що вона універсальна і може бути альтернативою більш складним хірургічним способам, спрямованим на виправлення атонического вивороту століття і Еверс слізної точки (тряска А.А., 1954- Вайнштейн Е.С . і Бурдянская Є.І., 1959). Таке трактування може привести до помилок вибору показань для тих і інших операцій. Цілком очевидно, що якщо точка розташована на столітті, відстає від очного яблука, то скільки б ми її ні розширювали, вона навіть в новому, розширеному стані, не змінить положення століття. Важко собі уявити, яким чином, розширюючи слізну точку, можна домогтися виправлення атонического вивороту століття, і навпаки, способу, спрямованому на усунення атонического вивороту століття і Еверс слізної точки можна пред`являти вимоги операції, що розширює слізну точку. Йдеться про абсолютно різних патологічних станах, що вимагають принципово різних методів хірургічного лікування.
Щодо ефективності інших операцій при звуженні слізних точок, хотілося б відзначити наступне. Спосіб Коркашвілі, що вимагає введення в каналец веберовского ножа, вже цієї своєї технічної архаїчністю не може займати .предпочтітельного місця на тлі інших, менш небезпечних операцій. Операція утворення нової слізної точки шляхом трепанації за способом Рябошапко або Варга заслуговують на увагу, але наш особистий досвід в цьому питанні дуже скромний. Однак, справедливості заради, можна констатувати, що кілька виконаних нами операцій залишили приємне враження. Якщо вжити заходів до попередження облітерації новоствореного отвори, проведенням через нього нитки, нова слізна точка, повністю занурена в слізне озеро, безсумнівно, повинна поліпшити якщо повністю відновити функцію слезоотведения, за умови повноцінності нижчих відділів слезоотводящих шляхів.
З технічного боку, операції &ldquo-кривавого&rdquo- розширення слізних точок відноситься до найдрібніших і малотравматичним очним операціями. При їх виконанні зазвичай не виникає ніяких непорозумінь. Тим часом, практика показує, що нерідко вони виробляються неправильно і не дають задоволення ні лікаря, ні тим більше пацієнтові. Показаннями до них повинні бути тільки: 1) звуження слізної точки, після безуспішної спроби її розширення конічними зондамі- 2) поєднання звуження точки з легким ступенем Еверс або дислокації.
Ми досить часто консультували хворих, які страждають сльозотечею, у яких правильно виконана операція &ldquo-три надрізи&rdquo- не давала ефекту лише тільки тому, що у хворих не були діагностовані стенозирующие процеси в нижніх відділах слезоотводящего тракту. До помилку, звичайно, призводить проходження рідини в ніс під час промивання слізних шляхів при негативній або різко ослабленою канальцевої і носової кольорових пробах. Слід мати на увазі, що далеко не завжди вільний витікання рідини з носа, свідчить про нормальну функціональної прохідності. Зокрема, наявність клапанних складок в гирлах канальців не заважає току рідини, що вводиться шприцом, під певним тиском, якого немає в нормальних фізіологічних умовах. Ці клапанні складки, завжди наявні в гирлі канальців, можуть стикатися одна з одною, злипатися слизом і перешкоджати нормальному слезооттоку, в той час як при шприцевий нагнітанні рідини вони роз`єднуються і не заважають її вільному проходженню. У цих випадках, при явищі функціональної недостатності слезоотведения, розширення слізних точок ніякого лікувального ефекту не зробить. Його не буде і в тих випадках, коли при промиванні слезоотводящих шляхів рідина вільно проходить в ніс, але частково при цьому випливає з верхньої слізної точки. Це явне свідчення наявності якогось часткового перешкоди, що локалізується в нижніх відділах, при якому втручання на точці не має логічного обгрунтування.
Технічні похибки операції трикутного розширення можуть бути різними, але частіше нам доводилося констатувати наступне. При висічення трикутного клаптя розріз виходить в зону інтермаргінального простору. Цього завжди треба остерігатися, так як головна умова для всмоктування сльози повний контакт слізної точки з очним яблуком - при цьому буде досягнуто. Розширене отвір точки, що виявилося на верхній стінці канальця, не буде повністю потопати в слізному озері і не буде всмоктувати сльозу. Неправильна резекція задньої стінки вертикальної частини канальця так само може стати причиною неуспіху операції. Січуть ділянку виявиться або занадто малим, або занадто великим. У першому випадку недостатність новоутвореного отвори може вийти навіть тоді, коли лінійні розміри висікаються ділянки повністю відповідають вимозі обраного способу операції. Так наприклад, якщо при операції по Титову площину ріжучих браншей ножиць в момент проведення бічних розрізів буде перебувати під кутом, а не перпендикулярно до площини задньої поверхні століття, то кон`юнктивальне сторона резецируемой трикутника виявиться набагато більше за розмірами, ніж сторона, звернена в просвіт канальця. У цьому випадку в стінці канальця замість запланованого отвору може виявитися лише вузька щілина, в той час як форма і розміри дефекту на кон`юнктиві будуть відповідати трикутнику з правильною довжиною сторін (рис. 88 А, а). У другому випадку, коли резецируют кон`юнктивальний клапоть занадто великих розмірів, подальше грубе рубцювання може захопити і краю новоутвореного отвори і привести до повної його облітерації. Операція не дасть бажаного ефекту і при повторному втручанні, яке стає необхідним.
Мал. 88. Залежність величини висікаються ділянки канальця від нахилу ріжучої площини
Критерієм правильно виконаної резекції трикутника, крім дотримання його розмірів, повинно служити отримання зяючого отвори в задній стінці вертикального коліна і в ампулярной частини канальця (рис. 88 Б, б).
Помилку, вчасно помічену на операційному столі, треба негайно виправити. Якщо буде виявлено, що посічений недостатніх розмірів клапоть і просвіт канальця не світить, то необхідно додатково підрізати його задню стінку, але не на стільки, щоб впасти в іншу крайність. Якщо ж з`ясується, що кон`юнктивальний клапоть вирізаний занадто великим, то для попередження рубцевої облітерації точки, в каналец із каркасною метою необхідно вставити невеликий відрізок (12-15 мм) товстого сухого кетгуту і фіксувати його швом. Намокнув в сльозі, він стане м`яким, його виступаючий з слізної точки кінець не буде дратувати очей. Введення в просвіт канальця кетгуту (або іншого матеріалу) сприяє формуванню круглого отвору.
Кілька слів про операції при вродженій атрезії або рубцевої облітерації слізної точки. Один пробний поперечний надріз краю століття, не призвів до переконливого перетинанню зяючого просвіту канальця, не повинен зупиняти хірурга від додаткових надрізів краю століття. Абсолютно невиправданим буде захоплювати в розріз передній край століття: каналец розташовується ближче до заднього ребру. Надріз треба починати в інтрамаргінальном просторі і поглиблювати його у напрямку до кон`юнктивальної стороні століття. Шукаючи каналец, слід почекати повної зупинки хоча і незначного, але заважає кровотечі, а потім розвести рану. Не треба поспішати вставляти зонд, помітивши отвір на зрізі: край століття навколо канальців багатий сполучнотканинними волокнами, і, не маючи достатнього досвіду, можна будь-яку щілину між ними прийняти за каналец. На зрізі справжній каналец завжди зяє круглим отвором з характерним епітеліальних покриттям внутрішньої поверхні. Багаторазовим введенням зонда в кожне схоже на каналец отвір, можна тільки зіпсувати справу і зробити помилковий хід. Найнадійніший контроль - обережне промивання через тонку канюлю. Якщо хірург переконаний, що знайшов каналец, але просвіт його звужений і не пропустить канюлю, то слід скористатися конічним зондом. Доступ до виявленого просвіту канальця необхідно розширити видаленням невеликої ділянки задньої стінки, а в його просвіт на кілька днів вставити відрізок товстого кетгуту із каркасною метою.
За операціями, що застосовуються при атоническом вивороті слізних точок. хотілося б відзначити наступне. Поверхнева термокоагуляція кон`юнктиви малоефективна навіть при Еверс незначній мірі (Родіонов В.І. і Вагіна Н.М., 1960). Розраховувати на освіту стягивающего рубця можна тільки при більш енергійному припікання кон`юнктиви разом з підлеглими тканинами століття. Термокоагуляція кон`юнктиви також безрезультатна при Еверс слізної точки в комбінації з атоническим виворотом століття і в цих випадках не відображено (Алексєєв А.А., 1952- Тихомиров П.Є., 1959).
Кращим хірургічним методом виправлення атонического вивороту нижньої слізної точки слід вважати операцію Тихомирова-Похісова в чистому вигляді або в модифікаціях. Родоначальники способу мали позитивний результавт в 94,5% випадків. Не випадково операція Тихомирова-Похісова набула широкого поширення. У літературі, однак, можна зустріти і більш скромну оцінку цього способу. При цьому не можна виключити неточності в технічному виконанні операції і в показаннях до її застосування. Свого часу (1951) ми також повідомляли про хороше враження від цієї операції (92% видужань), виконаної в нашій модифікації. М.Г.Марголіс поєднував операцію Тихомирова-Похісова з одномоментним розширенням слізної точки і перевірив результати на великій кількості хворих (понад 600): сприятливий ефект досягнутий в 97,6% випадків.
Показаннями для операції Тихомирова-Похісова і її варіантів є:
а) дислокація слізної точки-б) атонічний виворіт внутрішньої половини нижнього століття-в) виражений виворіт слізної точки без одночасного відставання нижнього століття-г) поєднання атонического вивороту століття з виворотом слізної точки-д) легка ступінь рубцового вивороту нижньої повіки.
Труднощі під час операції іноді виникають при досить сильному в деяких випадках кровотечі з крайової судинної дуги краю століття. При цьому може виникнути необхідність в накладанні на судину, що кровоточить затиску або шва.
Операція Д.І. Березинській (1948) зі спостереження автора в більшості випадків дає стійкий ефект і може бути використана там, де інші методи не дали позитивного результату. Однак в літературі є суперечливі враження від цього способу. Ф.М. Епштейн (1949), М.Я. Хейфец (1952), Є.В. Федоренко (1958) та інші дають йому дуже високий бал за. А.А. Тряски (1954) при порівнянні ефективності операції трикутного розширення слізної точки і операції Березинській прийшов до висновку, що при помірному атоническом вивороті слізної точки ефективність способу Березинській не вище, ніж при операції трикутного висічення задньої стінки слізної точки. При значному вивороті операція Березинській зовсім марна. Автор вважає недоцільним застосовувати цю операцію і пропонує вилучити її з арсеналу лакрімальной хірургії. Навряд чи можна погодитися з таким некоректним висновком А.А. Трясковий, заснованому на досвіді всього 4 операцій, які ніяк не можуть вирішувати долю методу. Ми виробляли операцію Березинській у випадках вираженої Еверс слізної точки зі значним отстояния краю століття і прийшли до переконання, що вона дає стійкий ефект. Ця операція настільки радикальна, що при неточному дотриманні технічних особливостей може наступити гіпереффект.
Операції при рубцовом вивороті слізної точки, в основі яких лежить шкірна пластика, сильно порушують косметику. Запропонована Б.Л. Поляком для виправлення вивороту слізних точок операція медійна канторрафія за повідомленням автора (1947 1957) є радикальною і по ефективності перевершує всі інші методи лікування атонической Еверс. Однак вона має істотний недолік: після неї утворюється деформуюча внутрішній кут ока складка у вигляді епікантуса, що породжує незадоволеність хворих, часто наполягають на поверненні оці колишньої форми. Це в рівній мірі відноситься і до інших варіантів внутрішньої канторрафіі.
