Патологія слізних канальців - хвороби слізних органів
3.1. вроджені аномалії
Опис деяких форм вад розвитку канальців наведено вище при викладі вроджених аномалій слізних точок, оскільки вони виявляються в поєднанні. Так, розщеплення слізної точки є варіантом розщеплення стінки канальця, додаткові слізні точки є початком додаткових канальців. Згадувалося про вроджену атрезії слізних точок, що поєднується з частковою або повною облітерацією просвіту канальців.
Аномалії форми і рельєфу слизової слізних канальців. Про аномальність форми і особливості рельєфу слизової слізних канальців слід говорити більш ніж обережно, так як і в нормі ці анатомічні особливості характеризуються варіабельністю. Про різноманітність форми канальців, відхиленнях у їхньому напрямку можна судити по рентгенологічним контурам, на яких чітко відображені випадки з надмірним розширенням ампулярной частини, виражені викривлення по ходу, надзвичайно нерівний рельєф або надлишкова складчастість слизової і деякі інші зміни. Вигини слізних канальців, ямки і складки мають важливе значення для розвитку патологічних змін. Вони можуть бути сприятливим місцем для застою виділень і сльози, осідання інфекції і формування тут стенозов. При діагностичному зондуванні нерівності рельєфу слизової можуть представляти відомі труднощі і бути при цьому причиною надривів слизової і освіти помилкових ходів.
Подовження слізних канальців - синдром Ваарденбурга - Клайна. Синдром являє собою спадкову аномалію, що складається з поєднання зміщення назовні внутрішніх кутів очних щілин і слізних точок з подовженням слізних канальців. Ці зміни поєднуються з іншими: злиття брів, широке перенісся, гетерохромія радужек і ін. (Рис. 31).
31. Хворі - мати і син, з синдромом Ваарденбурга- Клайна (власне спостереження)
Дивертикули канальців. Невеликі поглиблення і ямки по ходу слізних канальців мають місце і в нормі. Крім них в стінці канальців зустрічаються більш глибокі кишені - дивертикули.
Про дивертикулі канальця можуть виникнути підозри при діагностичному зондуванні або промиванні, коли зонд або канюля впирається в карманообразние перешкоду, яке вдається обійти зміною положення зонда або канюлі з подальшим безперешкодним їх просуванням до слізного мішка. Рентгенологічні дослідження з введенням контрастних матеріалів є основними в постановці діагнозу.
- Придбана патологія канальців
- Запальні захворювання - каналікулітів
Гострий каналікуліт може супроводжувати гострим кон`юнктивітів і блефарокон`юнктівітамі, і в цих випадках локальна симптоматика може маскуватися переважанням запальних явищ з боку вік і кон`юнктиви. Інфекція в каналец може потрапляти ретроградно, з боку слізного мішка і носослезного протоки. Етіологічними факторами є гноєтворні мікроби, гриби і віруси. Про участь останніх свідчать більш часті порушення слезоотведения, пов`язані з розвитком стриктур у осіб, які перенесли вірусні захворювання очей (герпетичні та аденовірусні кон`юнктивіти). Описано каналікулітів, викликані вірусом простого герпесу. Вірус простого герпесу руйнує епітелій, досягає його еластичного шару, що в подальшому завершується рубцюванням і утворенням стриктур і облітерацій канальців (Bonzas, 1965).
Провокувати гострий каналікуліт можуть потрапили в каналец чужорідні тіла, зокрема, вії. При дослідженні патологічної флори мазок слід брати з самої слізної точки або добути виділення за допомогою шприца і канюлі.
Клініка. Шкіра по ходу канальця злегка набрякла, гіперемована і болюча при натисненні. Устя слізної точки гіперемійовані, набряклі, сосочок може виступати у вигляді кратера. Сам просвіт слізної точки звужений, але нерідко розширено. При натисканні на каналец з слізної точки виділяється слизисто-гнійне виділення. Захворює частіше нижній каналец. Хворі відзначають сльозотеча. Канальцева проба різко ослаблена або негативна. При промиванні рідина вільно проходить в ніс.
Лікування. Видалення вмісту шляхом натискання на область канальця з подальшим промиванням кон`юнктивальної порожнини і слезоотводящих шляхів дезінфікуючими розчинами. Інстиляції в кон`юнктивальну порожнину розчинів антибактеріальних препаратів - сульфаніламідів, антибіотиків, борної кислоти, сульфату цинку. Для зменшення запальних явищ показані інстиляції кортикостероїдів, а також введення їх за допомогою шприца і канюлі безпосередньо в просвіт канальця. У каналец треба вводити і кортикостероидную мазь, для чого зручно використовувати канюлю для промивання, надівши її на кінчик мазевая тюбика.
Хронічний каналікуліт. У літературі 20-30-х рр. можна знайти роботи про хронічні каналікулітах, етіологічної причиною яких була вульгарна флора. В даний час, із застосуванням сульфаніламідів і антибіотиків широкого спектру антимікробної дії, це можливо лише при недостатньо енергійному лікуванні або стійкості збудників до цих препаратів.
Старі автори описували хронічні каналікулітів туберкульозної і сифілітичної природи. В останні десятиліття найбільш часто зустрічаються хронічні грибкові ураження канальців, описують і трахоматозний каналікулітів.
Є повідомлення про дуже рідкі випадки каналікулітів, викликаних трепонемой Вінценті, що потрапила в канальці з ротової порожнини (Chatterjee В. з співавт., 1961), личинками гольфартовой мухи (Зубарєва Т.В., 1965), про тяжкі ураження канальців при синдромах Лайєла і Стівенс-Джонсона (Mamelokc з співавт., 1955 Buuzas А., 1971).
Трахоматозний хламідійний каналікуліт. Поразка слізних канальців при трахомі за старих часів зустрічалося досить часто, з нею пов`язувалася особлива частота стійких рубцевих звужень і облітерацій канальців (Покровський А.І., 1943- Павлов Н.М., 1950 Майчук Ю.Ф., 1961- Черкунов Б .Ф., 1967- Tabbara з співавт., 1980).
За даними Ш. Ісмаїл-Заде (1958), слізні шляхи при трахомі уражаються в третині випадків. Ебер (ЕЬег, 1945) спостерігав при трахомі 60% випадків ураження слізних шляхів, з них в 90% зрощення канальців. І.Ю. Руберт (1929) знаходив стриктури і облітерації канальців у 80% хворих трахомою.
Виділяють дві форми трахоматозний каналікулітів: 1) адгезівно-катаральну з різко вираженим утворенням спайок в початкових стадіях захворювання-2) гнійний каналікуліт з ектазією канальців. Перша форма супроводжує активним стадіях трахоми (I і II стадії) і в більшості випадків залишається нерозпізнаної. Увага лікарів зазвичай зосереджено на багатій симптоматиці з боку кон`юнктиви і рогівки, а стан слізних шляхів обстежується рідко. Трахоматозний катаральні дакріоканалікуліти виявлялися частіше у хворих трахомою з різко вираженою поширеною інфільтрацією слизової і підслизової тканин століття, переходить і на слізні канальці. При дослідженні таких пацієнтів часто можна бачити почервоніння і потовщення країв повік в області внутрішнього кута очної щілини і надлишкову зволоженість очі або сльозотеча зі слизових або гнійними виділеннями. Здавленням канальця скляною паличкою вдається виділити з слізних точок клейкий мутний секрет. Присмоктує здатність канальців знижена, носова проба сповільнена, при промиванні слізних шляхів рідина в ніс проходить у вигляді частих крапель або тонкою цівкою. В результаті в просвіті канальця утворюються звуження або зарощення.
Мал. 32. Кіста слізного канальця в рубцевої стадії трахоми (спостереження автора)
Хронічний каналікуліт при трахомі може протікати у вигляді гнійного. Етіологічно він не може бути пов`язаний з хламідійною інфекцією, а розвивається в результаті приєднання до неї вульгарною флори. При цьому по ходу канальців виникає інфільтрація і гіперемія. Внутрішній кут очної щілини через це може бути щілиновидним. Краї слізної точки набряклі, сама точка здається збільшеною, хоча просвіт її здавлений оточуючим інфільтратом.
При натисканні на каналец з слізної точки виділяється густа гнійна слиз. Скупчуються виділення, не маючи вільного Отт ока ні в бік слізного мішка, ні в бік кон`юнктивальної порожнини, призводить до розтягування стінок канальця і формування кістозної порожнини (рис. 32). Вона може досягати значної величини і з`єднуватися з аналогічною кістою іншого канальця Rubert, 1934).
P.M. ХОЛМЕЦЬКИЙ (1962) і Nath К., з співавт. (1964) описали випадок хронічного трахоматозний дакріоканалікуліта з сильно розтягнутої порожниною трьох канальців. Ми спостерігали 9 хворих з хронічними гнійними трахоматозний дакріоканалікулітамі, в тому числі з ураженням нижнього канальця - 5, верхнього - 1, обох канальців - 2, всіх чотирьох канальців - 1. Останній випадок, мабуть, є виключно рідкісним ще й тому, що поєднувався з незвичайно великий ектазією всіх чотирьох канальців. Наводимо його короткий виклад.
Хвора 3-ва (історія хвороби 175/89, 1969 г.), 74 років, спрямована в Куйбишевську очну клініку з приводу двостороннього пухлиноподібного утворення внутрішньої частини століття.
В анамнезі трахома з давністю хвороби близько 40 років.
При дослідженні очні щілини виглядають укороченими за рахунок кістозних утворень медіальної третини століття в області слізних канальців і назовні від них.
Встановлено діагноз: трахома IV обох очей, тотальний мадароз усіма віками, заворот століття, старі судинні помутніння рогівки, гідроцеле всіх слізних канальців.
21 / 1-69 м вироблено розсічення канальців на обох очах з частковоюрезекцією надлишково розтягнутих стінок. Кістозні порожнини канальців повідомлялися один з одним на кшталт пісочного годинника і були заповнені гноєм. Слизова оболонка порожнини потовщена, нерівна.
Як з`ясувалося під час операції, на лівому оці парний каналікуліт поєднувався з гнійним дакріоциститу, з приводу якого проведена екстирпація слізного мішка. Слізний мішок не мав повідомлення з канальцями, його порожнину виявилася незрівнянно менших розмірів, ніж порожнину кистозно розтягнутих канальців.
Лікування трахоматозний каналікулітів, що протікає на тлі активного трахоматозний процесу, має включати сучасні протівотрахоматозние кошти: сульфаніламіди, антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди (еритроміцин) у вигляді інстиляцій і мазей за прийнятими схемами призначень. У слізні шляхи доцільно вводити ті ж препарати.
При починається стенозировании перед проведенням зазначених маніпуляцій необхідно обережне зондування.
Мікотіческій каналікуліт - щодо часта патологія слезоотводящих шляхів. Зустрічається в 2,4% серед первинних хворих, які звертаються за офтальмологічної допомогою (Московченко К.П., 1985).
Найчастіше збудником микотического каналікулітів є актиноміцет Ізраеля, дуже рідко споротрихоз, аспергіллез- в літературі описані випадки кандидозу слізних канальців (Newton J.C. et al., 1962). Найбільш частий збудник мікозу слізного канальця - актиноміцет (по-старому, стрептотрікс), який раніше зараховували до особливого виду променистого гриба. В даний час актиномікоз відносять до &ldquo-псевдомікози&rdquo-, так як за біологічними і морфологічними властивостями актиноміцети є прокаріотічекскімі організмами і ближче стоять до грампозитивних бактерій. З грибами їх зближує наявність розгалужених, крихкого, що розпадається на дрібні палички міцелію. Вони in vitro чутливі до антибіотиків і нечутливі до поліеновим (ПРОТИМІКОЗНІ) препаратів (Петрушина Г.Д., 1989), але в клініці місцева антибактеріальна терапія не сприяє одужанню (Smith R. з зі авт., 1980).
Як вважають багато авторів, в слізні канальці гриби потрапляють з дрібними сторонніми тілами рослинного або тваринного походження, які заносяться током сльози.
Вперше класичні описи грибкового каналікулітів дав Грефе в 1854 р У російській літературі перша публікація про два випадки цього захворювання належить Ю. Шредеру (1894). Наступні численні повідомлення за столітній період внесли мало істотного на додаток клінічної картини микотических поразок слізних канальців.
Захворювання починається з появи сльозотечі, на яке хворі в перший час не звертають особливої уваги. Через деякий час з`являється почервоніння внутрішньої половини очного яблука, півмісяцевої складки і слізного м`ясця, а також по ходу ураженого канальця. У внутрішньому куті очної щілини скупчується в`язке відокремлюване, склеювати вранці в сухі скоринки. У цьому місці відчувається свербіж і печіння.
Мал. 33. Мікотіческій каналікуліт з вираженою ектазією нижнього канальця (а) - грибкові конкременти в широко зяючою слізної точки (б) (спостереження автора)
Протягом місяця з моменту появи перших ознак захворювання уздовж ураженого канальця наростає припухлість і гіперемія, які нерідко розцінюються як ячмінь. Припухла і запалена внутрішня третина століття призводить до незначного виворіт слізної точки, в результаті чого з`являється сльозотеча. Слізна точка, як правило, виглядає збільшеною в розмірах (іноді в 3-5 разів) і має кратероподібної форму з набряклим облямівкою. При пальпації каналец безболісний, пружний або щільний. Натискання на нього призводить до виділення з слізної точки тягучою рідини з домішкою гною. При дещо енергійному натисненні можна отримати виділення разом з гноєм кашкоподібного мас - конкрементів колоній грибка. Це вдається майже у всіх випадках, якщо завести за край століття скляну паличку і робити видавлювання вмісту канальця у напрямку від носа до слізної точки. Грибкові маси в одних випадках мають вигляд манної каші, в інших - дрібних крихт сірувато-попелястого або зеленувато-димчастого кольору, і дуже рідко - брудно-коричневого і навіть чорного кольору. Білі конкременти м`які, легко розмазуються на скляній паличці, темні - щільні, але і вони легко кришаться і розтираються (рис. 33).
Велике скупчення конкрементів іноді просвічує через стоншену задню стінку канальця у вигляді жовтуватих грудочок. При просвічуванні канальця Діафаноскопія в ньому чітко визначаються дають затемнення щільні маси. Через стоншену стінку канальця вони можуть прориватися назовні, але як правило, вапнянистими, перетворюючись в камені - дакріоліти (Kessler, 1949). Ці камені можуть досягати розмірів квасолі (Московченко К.П., 1985).
У початкових стадіях захворювання повідомлення канальця з мішком звичайно не порушено, що легко визначається промиванням слізних шляхів. У пізньому періоді розвитку хвороби каналец при впадінні в мішок може виявитися непрохідним.
За матеріалами однієї з найпізніших і великих статистик (170 хворих) Московської офтальмологічної клінічної лікарні, найбільш часто дивувався нижній каналец (56,4%), верхній - в 35,3% випадків, обидва канальця - в 8,3% випадків. Двостороннє ураження канальців виявлено тільки у 3 осіб (1,7%). Мікозів слізних канальців страждають, головним чином, жінки (82,3%) у віці 50-80 років (Петрушина Г.Д., 1989).
До того, поки не проявиться типова клінічна картина захворювання, мікози слізних канальців часто проглядається. Про можливість грибкового каналікулітів ніколи не треба забувати у всіх випадках односторонньої наполегливої кон`юнктивіту, що не піддається лікуванню антибіотиками. У стадії виражених проявів микотический каналікуліт, здавалося б, не повинен викликати труднощів діагностики, однак помилки діагнозу дуже часті. Виявлення ниток міцелію в мазку при мікроскопії або зростання культури гриба при посівах на спеціальні середовища - безперечний доказ микоза. Тим часом необхідно мати на увазі, що микотическая природа каналікулітів не завжди підтверджується при первинному мікроскопічному дослідженні.
Іноді за микотический каналікуліт приймають папилломатоз канальців. Відому допомогу тут може надати рентгенологічне дослідження з введенням контрастують речовин. Для грибкових уражень характерно нерівномірне розширення канальців, тоді як при папилломатозе може бути дефект заповнення. При бактеріальному Каналікуліт відзначаютьрівномірне розширення канальців на всій його довжині (Гомозова Є.Г., 1959).
Лікування. Консервативне лікування микотических каналікулітів визнається малоефективним, хоча є повідомлення про добрі результати від застосування в початковому періоді хвороби механічного видавлювання конкрементів з інтраканалікулярним введенням стероїдів (Алексєєв А.А., 1963), інстиляцій розчинів антибіотиків, хлорамфеніколу, слабких розчинів йодної настоянки (Ellis з співавт ., 1961-). Основним методом лікування до теперішнього часу залишається часткове або повне розсічення канальця з обережним вискоблюванням вмісту і обробкою порожнини 5% настоянкою йоду з подальшим промиванням слізних шляхів розчинами антибіотиків - мономицина, гентаміцину та ін. Промивання або рентгенологічне дослідження до хірургічного лікування не виправдано через побоювання занесення колоній гриба в інший канадець або слізний мішок (Петрунина Г.Д., 1989).
Є пропозиції замінити травматично розсічення канальця вискоблюванням його порожнини спеціальної мікрокюреткой (Баранов В.І., 1996 Szeremy М., 1967).
Туберкульозний каналікуліт. Для нього характерна наявність гіперемії, щільної припухлості і різкої хворобливості в області канальця. У стадії розпаду туберкульозного горбика з слізної точки виділяється гнійне виділення. При прориві через стінку утворюється довго незагойна, з млявими грануляціями, виразка. Найбільш ймовірний шлях потрапляння інфекції - ретроградний занос з дихальних шляхів при чханні, але не виключено попадання в око виділень хворого, інфікованого туберкульозною паличкою. Діагностичні дослідження і лікування повинні проводитися спільно з фтизіатром - офтальмологом.
Сифілітичний каналікуліт може розвиватися в третинному гуммозном періоді хвороби. Гумма проявляється утворенням в області канальця незагоєною, сальної виразки. Правильний діагноз може бути встановлений тільки на підставі серологічних реакцій. Люетіческую виразку диференціюють з туберкульозною та ракової. Лікування - специфічне, призначають і проводять венерологи. Прогноз для функції канальця несприятливий: на місці виразки розвивається грубий рубець з важкої деструкцією канальця.
3.2.2. Грануляції слізних канальців
Грануляційні розростання в просвіті канальця найчастіше з`являються в результаті пошкоджень його слизової при зондуванні, введення контрастних речовин при рентгенологічному дослідженні, промиванні слезоотводящих шляхів.
При прогресуючому зростанні їх пухка тканина з`являється з слізної точки у вигляді гладкого тонкого стерженька червоного кольору, що легко травмуються і кровоточить при спробі захопити його пінцетом (рис. 34).
Мал. 35. Кіста нижнього слізного канальця (власне спостереження)
Мал. 34. Травматичний каналікуліт з бурхливим зростанням грануляцій (власне спостереження)
Діагноз повинен бути підтверджений гістологічно. Лікування - припікання 2% розчином нітрату срібла, кортикостероїди місцево в будь-яких формах.
3.2.3. Кісти слізних канальців
Про гидроцеле слізних канальців при хронічних каналікулітах говорилося вище. Зустрічаються і інші кістозні утворення канальців (рис. 35). П.Є. Тихомиров (1931) описав геморагічну кісту нижнього слізного канальця, яка мала вигляд кулястого освіти синього кольору. Пухлина швидко збільшилася і за 11 днів перебування хворий в стаціонарі зросла від розмірів горошини до великої вишні. Ніяких ознак запалення не було, відзначалася флуктуація. Пухлина, віддалена під місцевою анестезією, виявилася кістою канальця, заповненої кров`ю.
3.2.4. новоутворення канальців
Доброякісні новоутворення найчастіше представляють собою поліпи і папіломи.
Поліп призводить до різкого локального безболісного потовщення в області канальця. Внаслідок закупорки його просвіту має місце постійна сльозотеча.
При хірургічному розтині канальця поліп виглядає як гладке м`ясисте освіту, часто грибовидной форми, плотноеластіческойконсистенції.
Папілома слізного канальця так само, як і поліп, зустрічається вкрай рідко. Bonomi і Cricchi нарахували до 1961 р 22 описаних в літературі випадку пухлин канальців, з них 7 папілом. На відміну від поліпа, поверхня папіломи нерівна, дрібно-дольчатая, схожа на тутовую ягоду або кольорову капусту. Гістологічні дослідження показують, що пухлина складається з сполучної тканини, яка містить судини. Основний стрижень пухлини дає множинні бічні вирости, вкриті потовщеним багатошаровим епітелієм (Anderson, 1967).
Злоякісні новоутворення. З злоякісних новоутворень епітеліального походження в області слізних канальців найбільш часто спостерігається шкірний базально-клітинний і плоскоклітинний рак.
Базально-клітинна епітеліома (базаліома) починається з гладкого виступає ущільнення, як би злився з декількох вузликів, пронизаних телеангі- Ектазія. Довгий час це освіта залишається незмінним, проте, в подальшому поверхню його легко ерозіруются. У міру зростання в центрі округлого освіти з чітким валікообразнимі краєм з`являється виразка, яка з часом неухильно збільшується в ширину і глибину, руйнує каналец, проникаючи в орбіту і поширюючись на шкіру медіального кута століття.
Плоскоклітинний рак відрізняється більш агресивним перебігом. Клінічно розрізняють вузлову і виразкову форми. Виразкова спочатку являє собою сероватожелтого, злегка виступаючий на слізному сосочке вузлик, який скоро із`язвляется, повністю руйнує каналец, поширюється на очну ямку, метастазує в регіонарні лімфовузли.
Лікування. Хороші результати дає близькофокусна рентгенотерапія, кріодеструкція- при новоутвореннях невеликих розмірів - лазерна коагуляція або електроексцизія.
При руйнуванні канальця про його прохідності не може бути мови. Функцію слезоотведения може повністю забезпечити другий, інтактний каналец. При його непрохідності показана операція типу кон`юнктіводакріоцістостоміі або кон`юнктіворіностоміі з можливою интубацией соустя слезоотводящих протезом.
Відео: Ophthalmology for pediatricians. Захворювання очної поверхні. Портал organum-visus.com (2)
3.2.5. Травматичні пошкодження канальців
Травматичні пошкодження канальців є однією з найважчих проблем лакрімальной патології. У ній особливо стоять два питання: надання першої офтальмологічної допомоги (первинної хірургічної обробки) і лікування посттравматичних наслідків - стриктур і облітерацій канальців, що розвиваються на місці пошкоджень.
Незалежно від того, чи йде мова про свіжому пошкодженні або старому рубцовом процесі на місці деструкції, одним з визначальних чинників при виборі хірургічного лікування є місце пошкодження. З цих позицій виділяють пошкодження:
а) початкової або зовнішньої частини (третини) -
б) середньої треті-
в) внутрішньої (проксимальної) треті-
г) тотальне, по всій протяжності канальця.
Пошкоджуватися може один або обидва канальця.
Виділяють наступні види травматичних ушкоджень канальців: поранення, контузії, опіки і променеві ушкодження.
Поранення можуть бути з частковим і повним розривом канальця. Останні, як правило, поєднуються з розтином вільного краю століття тій чи іншій ступеня тяжкості.
Механізм ранових ушкоджень самий різний. Ранящими об`єктами можуть бути Острорежущіе предмети, осколки скла, дріт, гілки дерева, кігті тварин і ін.
Лікування хірургічне. Техніка первинної хірургічної обробки поранень повік з розривами слізних канальців має принципові відмінності, що залежать від локалізації та тяжкості ушкодження. Її особливості розглядаються нижче, в розділі 3, в п. 3.4 &ldquo-Операції при травмах слізних канальців&rdquo-.
Контузіонние пошкодження канальців, в порівнянні з раневими, є більш важкими. Вони характеризуються неправильністю форм розривів століття з размозжением канальців. Просвіт канальця може бути зруйнований в будь-якому місці. Найбільш важкими є контузіонние відриви століття від медіальної зв`язки, при яких відшукати просвіт проксимальної частини канальця в тканинах размозженной рани, а також відновити міцний зв`язок століття з внутрішньої спайкою завжди дуже важко. Найчастіше такі відриви виникають під час бійок при ковзних ударах кулаком в область ока.
Лікування має на меті відновити прохідність пошкодженого канальця, однак при його размозжении це вдається далеко не у всіх випадках. Це залежить від ряду факторів, головним з яких є тяжкість і локалізація пошкодження. Вибір хірургічного лікування і його технічні рішення можуть бути індивідуальними в кожному конкретному випадку (див. &ldquo-Операції при травмах слізних канальців&rdquo-).
Опіки канальців можуть бути термічними і хімічними. Термічні опіки розвиваються при попаданні в око осколка розпеченого або бризок розплавленого металу, киплячій рідини, рідше - полум`я. Хімічні опіки виникають при попаданні в око кислот і лугів.
При наданні першої допомоги, а також при подальшому лікуванні лікарі головна увага звертають на комплекс заходів, спрямованих на боротьбу з патологічним процесом з боку кон`юнктиви і очного яблука, що цілком виправдано. Однак при цьому ніяк не можна недооцінювати серйозність наслідків опіку з боку слезоотводящих шляхів і не робити відповідного лікування. В інструкціях по ургентної офтальмології не загострюється увага на цьому.
Термічний і хімічний опік легкого ступеня не супроводжується ураженням слизової канальців і не загрожує утворенням стриктур. Тому тут не потрібно ніяких спеціальних процедур.
Опіки середнього та тяжкого ступеня з ураженням тканин медіального кута ока зазвичай супроводжуються і поразкою канальців. Тому при наданні першої допомоги, крім загальноприйнятих заходів, в просвіт канальця необхідно вставити адекватну його просвіту тонку капілярну трубочку з мягкоеластіческой матеріалів і фіксувати її мікрошвом в області слізного сосочка. При відсутності такої трубочки можна з успіхом використовувати сухий кетгут. У канальці він намокає, стає м`яким і товщим. Зовнішній кінець введеного відрізка кетгуту необхідно також підшити до століття у слізної точки. Кетгут залишають в канальці до повного розсмоктування, трубочку видаляють не раніше, ніж через 2-3 тижні, залежно від тяжкості деструкції канальців.
При хімічних опіках агресивні рідини або дрібні частинки твердих речовин засмоктуються в слезоотводящие шляху. Тому лікар-окуліст поряд з рясним промиванням кон`юнктивальної порожнини повинен промити дезинфікуючим або фізіологічним розчином і слезоотводящие шляху. У випадках потрапляння в око вапняного розчину при промиванні ми рекомендуємо зробити кілька зворотних рухів канюлі уздовж канальців з метою зрушити і проштовхнути в слізний мішок дрібні вапняні частки, звідки з потоком промивної рідини вони вільно вийдуть назовні. Потім в слезоотводящие шляху за допомогою шприца і канюлі вводять розчин антибіотика і невелику порцію мазі з сульфаніламідів або антибіотиків. Гідрокортизонову очну мазь зручно вводити за допомогою канюлі, одягненою безпосередньо на тюбик. Для того, щоб мазь заповнила всю порожнину канальця, її видавлювання з тюбика треба продовжувати до моменту повного вилучення канюлі з слізної точки. У гострій стадії опікового процесу доцільно введення розчинів контрікала або гордокса - інгібіторів протеолізу.
В подальшому лікування повинно складатися з повітряних промивань дезінфікуючими розчинами, введення масел і мазей. При вираженому запаленні в медіальному розі очної щілини можна рекомендувати підшкірне або подкон`юнктівальних введення по 0,1 мл суспензії гідрокортизону через 2-3 дня.
Якщо виявляється схильність до стенозированию канальців, що неважко визначити при промиванні, переходять на лікування ферментними препаратами, що перешкоджають утворенню рубців і сприяють їх розсмоктуванню, для чого в канальці вводять фибринолизин (1500 од. В 1 мл), хімотрипсин (0,5% розчин) , лидазу (64 од. в 1 мл), папаїн.
Тривалість лікування визначається індивідуально в залежності від тяжкості опіку. У легких випадках воно може бути обмежене тижневим терміном, в той час як при важких ураженнях потрібно місяць і більше. Якщо медикаментозне лікування не зупиняє стенозирование, потрібно ввести в каналец на тривалий час м`який силіконовий капіляр, підшитий його зовнішній кінець до тканин в області слізного м`ясця.
Якщо стенозирование діагностується і в вертикальному відділі слезоотводящих шляхів, то в цих випадках найбільш доцільно ввести ретроградно в носослізний протоку і слізний мішок пучок ниток, мягкоеластіческой смужок або трубочок з синтетичних матеріалів.
Променеві ушкодження канальців мають місце при рентгенотерапії новоутворень в області внутрішнього кута очної щілини. Так само, як термічні і хімічні опіки, вони призводять до стенозированию і облітерації просвіту канальців. Для їх попередження А.Ф. Бровкіна (1962) запропонувала вводити в канальці відрізки поліхлорвінілових трубочок діаметром 0,8-1,0 мм терміном на 2 місяці, оскільки реакція тканин на опромінення тримається приблизно такий час. У порівнянні з полі- хлорвінілові м`якшими і менш травматичними є капіляри із силіконової гуми, які ми рекомендуємо застосовувати в подібних випадках. Щоб силіконова трубочка не випадав з просвіту канальця, її треба підшити до тканин слізного сосочка.
Сторонні тіла слізних канальців зустрічаються не так уже й рідко і заносяться током слізної рідини. Найчастіше це випали вії, рослинні волокна, піщинки. Сторонні тіла можуть проникати в слізні канальці ретроградно через слізно-носовий канал. Описано потрапляння крупинок нюхального тютюну при чханні, частинок їжі і навіть гостриків (цит. За Ф.С. Бокштейн). Про знаходженні в канальцях каменів, обизвествівшіхся грибкових мас згадувалося вище.
Знаходяться в канальцях чужорідні тіла ускладнюють відтік сльози, викликають сльозотеча, каналікуліт з усіма характерними для нього симптомами (Резніков Ю.Є., 1970). Виступаючі з слізної точки вії або останки рослин викликають роздратування очного яблука і відчуття стороннього тіла у внутрішньому куті ока.
Лікування. Виступаючі з слізної точки сторонні тіла видаляють пінцетом. Сторонні тіла в просвіті канальця видаляють промиванням і обережним зондуванням, при якому вдається проштовхнути смітинки в слізний мішок і далі в порожнину носа.
Звуження і заращения канальців є наслідками каналікулітів, механічних пошкоджень, термічних і хімічних опіків. Найчастіше рубцеві стриктури і облітерації просвіту канальців бувають посттравматичного походження. Діагностика їх не складна, але при виборі і прогнозі лікування вирішальне значення мають поширеність і локалізація поразки. В одних випадках навіть повна рубцева деструкція канальця при збереженні нормальної слезоотводящих функції іншого і відсутності у хворого скарг на сльозотеча може не вимагати ніякого лікування. Якщо є сльозотеча при збереженні прохідності одного з канальців, то найбільш простим способом лікування в даному випадку буде активізація його функціональної діяльності. Коли ж порушена прохідність обох канальців, вирішення питання про усунення рубцового перешкоди стає необхідним.
При заращении слізної точи і початкової частини канальця усунення сльозотечі не повинно становити важке завдання: освіта штучної нової точки в интактном місці зовнішнього кінця канальця є найкращим способом лікування.
Обмежені, незначні по протяжності, стриктури і заращения в середній або внутрішньої частини канальця, що не перевищують 1 мм, можуть бути усунені бужуванням м`якими трубочками з синтетичних матеріалів, які вводять в каналец на тривалий час. Заращения більшої протяжності вимагають складних операцій, в тому числі з імплантацією постійних слезоотводящих протезів (див. Частина третя, гл. 3).
