Дакриоцисториностомия в модифікації автора - хвороби слізних органів

5.2.4. Дакриоцисториностомия в модифікації автора

Проводять прямий розріз шкіри довжиною не більше 15 мм паралельно переднього слізного гребінцю, відступаючи на 6-7 мм досередини від медіального кута очної щілини (рис. 145). Такий невеликий і прямий розріз в косметичному відношенні більш сприятливий, ніж довгий і вигнутий в класичному варіанті. Тупим поділом тканин обходять ангулярного судини і зміщують їх досередини пружинним Ранорозширювачі Аксенфельда. Виділяють внутрішню зв`язку століття, і у місця її прикріплення до кістки розрізають її разом з окістям уздовж переднього слізного гребінця по всій довжині рани і відокремлюють від кістки разом з мішком. Бормашиною проводять резекцію кістки бічної стінки носа в області слізного мішка (б-д). Якщо до кістковому отвору предлежат осередку гратчастоголабіринту, їх руйнують і витягають пінцетом. Потім проводять подовжній розріз внутрішньої стінки мішка від купола до входу в слізно-носовий канал, по кінцях розрізу зверху і знизу роблять горизонтальні насічки і утворюють два &ldquo-клаптя&rdquo- у вигляді двох стулок (е). При сильно розтягнутому мішку від горизонтальних надрізів можна відмовитися. Таким же чином утворюють клапті з слизової носа, прилеглої до кістковому вікна.

Мал. 145. Етапи дакриоцисториностомия в модифікації автора (пояснення в тексті)      
У цих випадках виникає необхідність варіювати техніку операції, про що буде сказано нижче в спеціальному розділі.

Після накладення кетгутових швів (рис. 146-е) на задні клапті (зазвичай для цього використовують голку Ома або круто вигнуті мікроголки) виробляють візуальний контроль гирла слізних канальців.

Якщо канальці виявляться вільно прохідними, то виконують наступний етап - укладання в сполучення гумового каркасу-дренажу для формування широкого співустя і профілактики його заращения. Це здійснюють наступним чином.
Через розширену конічним дилятатор верхню слізну крапку в порожнину слізного мішка проводять зонд-провідник, і як тільки його вушко з протягнутої петлею з тонкої капронової нитки вийде з гирла канальця, за петлю захльостують верхній кінець лігатурної вуздечки від дренажу (з). Зворотним рухом провідника вуздечка витягується в каналец і виводиться назовні через слізну точку. Нижній кінець нитки від дренажу носовою пінцетом виводять через ніздрю назовні.
Дренаж встановлюють у потрібному положенні (і) в ріностому почерговим натягом вуздечок. На дренажі передні &ldquo-стулки&rdquo- слизових мішка і носа добре розправляються і підходять краями один до одного. Завдяки цьому полегшується техніка накладення швів і скорочується їх кількість. При щільному контакті що з`єднуються клаптів від швів можна відмовитися зовсім.
На завершальному етапі рану припудрюють порошком сульфацила натрію або зрошують розчином антибіотика, медіальну зв`язку століття підшивають до окістя, на шкіру накладають вузлові шви або безперервний внутрішньошкірний косметичний шов.
Мал. 146. Етапи дакриоцисториностомия в модифікації автора (продовження)

Першу перев`язку роблять через один або два дні після операції. Роблять промивання слезоотводящих шляхів через нижню слізну точку з метою видалення слизу і крові з соустя. Стежать за тим. щоб нитка, що виходить з верхньої слізної точки, що не була сильно натягнута, інакше може утворитися пролежень стінки канальця. З третього дня пов`язку (або наклейку) замінюють фіранкою. В око призначають інстиляції дезінфікуючих крапель, в ніс - судинозвужувальні засоби. Каркас-дренаж видаляють на 6-7 день одночасно з шкірними швами. Для цього верхню нитку коротко обрізають у слізної точки, а за нижній кінець нитки дренаж витягують з носа. За тижневий термін на каркасі формується широкий рівний анастомоз, що є головним чинником у профілактиці його заращения.
Результати дакриоцисториностомия в модифікації автора при хронічних дакриоциститах
В даний час висока ефективність дакриоцисториностомия в класичному варіанті виконання з тимчасовим введенням в сполучення дилятаційна дренажів не повинна викликати сумнівів, про що свідчить велика вітчизняна і зарубіжна статистика. Одужання в межах 90-95% за даними більшості офтальмологів можна вважати нормальними результатами. У окремих авторів повний успіх не досягає 90% (Габбасов Р.А., 1968 Шамхалов Ш.А., 1969- Hudomel, 1960- McPherson, Egleston, 1959 і ін.), В той час як у інших він наближається до абсолютного межі (Харченко А.М., 1957- Мостінскій С.З., 1965 Бакин Л.М., 1967 і ін.). До повідомлень про практично повну відсутність невдач треба ставитися з урахуванням критеріїв оцінки результатів і термінів спостережень. Так, деякі автори до досягнутого успіху відносять як випадки з повним і стійким одужанням (припинення дакриоцистита і сльозотечі), так і випадки з усуненням лише дакриоцистита, а залишився слезотечению не надають особливого значення. Лікування хворого від дакриоцистита безсумнівно є позитивним результатом втручання, але при цьому не можна не брати до уваги, що основною метою дакриоцисториностомия є радикальне усунення дакриоцистита і сльозотечі. В іншому випадку стирається грань між екстирпацією слізного мішка і операцією соустя мішка з порожниною носа. Чи правомірно для оцінки результатів операції обмежуватися термінами 2-3 тижні і враховувати тільки вільну прохідність слезоотводящих шляхів при промиванні, як це робила А.М. Харченко (1957). На думку більшості авторів, термін 2-3 місяці цілком достатній для оцінки результатів операції. У більш пізні терміни зрощення соустя настає виключно рідко. Так, Дюпюї-Дютаном (1933) воно було відзначено лише в одному випадку на 1000 спостережень.
Для вивчення віддалених результатів операції було розіслано 650 запрошень хворим, які перенесли дакриоцисториностомия по Дюпюї-Дютану з нашими модифікаціями тампонади соустя верхівкою дитячої соски і дренажем зі смужок тонкої гуми. Викликалися особи з післяопераційними термінами від 6 місяців до 10 років. На контрольний огляд стало 385 осіб. Вік хворих варіював від 15 до 92 років. Особи самого працездатного віку (від 20 до 50 років) склали 69,8%, більшу частину хворих (86%) становили жінки.
З`ясовувалося, чи були у хворих скарги на сльозотечу, гнійне виділення, перевірялися функціональні канальцевая і носова проби, проводилося промивання слізних шляхів (незалежно від результатів носової проби), у випадках непрохідності соустя проводилася дакріоцістографія.
Одужання встановлювалося при відсутності скарг на сльозотеча і гнійневідокремлюване, при позитивній носової пробі на перших хвилинах і вільному проходженні рідини при промиванні. Воно відзначено у 94% хворих.
Поліпшення, яке характеризувалося негативною або різко уповільненою носової пробою, але наявної пасивної прохідності при промиванні, встановлено у 3,9% хворих. Рецидиви непрохідності з розвитком дакриоцистита настали у 2,12% хворих.
Результати операцій при різних клінічних формах хронічного дакриоцистита ілюструє представлена таблиця.
Таблиця 5
Віддалені результати дакриоцисториностомия в модифікації автора при хронічних дакриоциститах

Не зайве. помітити, що всі 8 чоловік з безуспішними наслідками операції вже зверталися в клініку раніше, після того, як в різні терміни після втручання (від 2 до 3 тижнів) у них знову з`явилося гнійне виділення і сльозотеча. До моменту нашого контрольного обстеження 6 з них були оперовані повторно, причому у 5 було досягнуто повне одужання. Таким чином, з урахуванням реопераций одужання досягнуто в 95,3% випадків.

5.2.5. Особливості дакриоцисториностомия при клапанних блокадах канальців і дубликатура мішка

Клапанні складки слизової в гирлі слізних канальців нерідко призводять до порушення функціонального повідомлення канальців з порожниною слізного мішка. Вони заважають нормальному слезооттоку, сповільнюючи канальцевую пробу або приводячи до її негативних результатів. Існує думка, що при негативній канальцевої пробі чи можливо відновити активне слезоотведения після дакриоцисториностомия, і в подібних випадках краще робити більш просту операцію видалення слізного мішка. В.П. Страхов (1944) з протипоказань до дакриоцисториностомия на перше місце ставив негативну канальцевую пробу. Е.М. Іванова (1935) пов`язувала випадки післяопераційного сльозотечі у багатьох хворих тільки з відсутністю присмоктуються здатності канальців до операції. Автор досягла відновлення слезооттока тільки у 2 з 11 хворих після дакриоцисториностомия з негативною канальцевої пробою до операції. В аналогічній ситуації Б.Л. Поляк (1947) і М.Ю.Султанов (1949) домоглися усунення епіфори тільки у третини хворих при повному лікуванні дакриоцистита і зовсім безперешкодному промиванні слезоотводящих шляхів. &ldquo-Якщо до операції слізні точки занурені в слізне озеро, якщо канальці анатомічно вільно прохідні, а канальцева проба все ж ослаблена або негативна, ми можемо зважати на це як з фактом, який погіршує прогноз ріностоміі, але не робить його зовсім безнадійним в сенсі відновлення слезоотведения після операції&rdquo- (Поляк Б.Л., 1947).
Постійне, безперервне надходження сльози з кон`юнктивальної порожнини в слізний мішок заважає в післяопераційному періоді склеювання країв новоутвореного соустя, і, навпаки, відсутність слезооттока сприяє зрощення ріностоми і призводить до рецидиву дакриоцистита і епіфори. Ми прийшли до твердого переконання, що усунення блокади гирла канальців, яка може мати тут місце при наявності складок слизової оболонки мішка, є одним із шляхів подальшого підвищення функціональної ефективності дакриоцисториностомия. У цих випадках операція має деякі особливості.
Доступ до слізного мішка, освіту кісткового отвору і клаптів з слизових оболонок виробляють так само, як і при класичній дакриоцисториностомия.
До або після накладення швів на задні губи слизових мішка і носа проводять ревізію гирла слізних канальців візуально з боку рани, а також зондуванням з боку слізних точок. При дакриоцисториностомия в нашій модифікації це здійснюється в усіх випадках, так як цього вимагає укладання каркаса-дренажу в сполучення, пов`язана з проведенням через канальці фіксує його лігатури. Якщо канальці мають косе напрямок до стінки мішка, то складки можуть бути чітко видно у вигляді півмісяцевих або кільцевих перетинок, частково або повністю прикривають вихідні отвори канальців. Введений зонд може упиратися
в них, створюючи хибне враження облітерації. Від рубцевої стриктури клапанні складки відрізняються легкістю пружного опору при просуванні зонда, в той час як рубцеві перешкоди відчуваються більш щільними і мало податливими. Крім того, змінюючи напрямок кінчика зонда, можна без надриву перетинки обійти її і проникнути в порожнину мішка.

Мал. 147. Переміщення клапанної складки стінки слізного мішка у гирла канальців
Залежно від обставин, подальша тактика при усуненні блокади канальців може бути різною. В одних випадках тонку перетинку розривають форсованим зондуванням, в інших виробляють її розсічення або повну резекцію. Для цього клапанну складку відтягують пінцетом і біля основи перетинають ножицями. У деяких випадках ми вдавалися до пластичного переміщенню складки, для чого поряд з її підставою січуть невелику ділянку слизової, на краю дефекту мікроголкою накладали шов (рис. 147). Слід сказати, що голка Ома для цієї мети дуже груба.
Якщо складка зміщалася зондом і проведеної слідом за ним лигатурой від дренажу, а також, якщо вона розправлялася або порушувався при натягу передньої стінки мішка, що неминуче виникає при пластиці анастомозу, ми не робили більш ніяких маніпуляцій і, встановивши в сполучення гумовий дренаж, закінчували операцію без подальших відхилень від звичайної техніки.
Іноді при операціях накладення співустя ми стикалися з наявністю двох ізольованих або сполучених порожнин слізного мішка. У таких випадках накладення анастомозу між додатковим хибним мішком, ізольованим від слізних канальців, і носом не рятує від гнійного дакриоцистита і, зрозуміло, не відновлює слезооттока. За нашими уявленнями, дубликатура слізного мішка є наслідком повного відмежування синуса Майера від основної порожнини мішка. Під тиском скупчується і не має виходу секрету слизової оболонки синус сильно розтягується. При різко вираженою Ектазій його порожнини утворюється двокамерний мішок (рис. 148-а). У цих випадках після розтину слізного мішка з нього, як зазвичай, випливає слизисто-гнійне виділення, однак, виявити гирла канальців в порожнині не вдається. При введенні боуменовской зонда і при контрольному промиванні з`ясовується, що гирла канальців знаходяться під оболонкою і не мають повідомлення з розкритою порожниною. Після розрізу цієї оболонки несподівано виявляється нова порожнину мішка, в яку впадають канальці.

в
Мал. 148. Варіанти пластики співустя (а, б, в) при дубликатура слізного мішка на схемі: 1 - діафрагма мешка- 2 - внутрішня стінка мешка- 3 - слизова носа (пояснення в тексті)
Сполучення в цій ситуації утворюють по-різному. Можна повністю посікти розділяє канальці діафрагму і зшивати зі слизової носа першу, прилеглу до слізної ямці стінку мішка (б), але можна поступити інакше, як це рекомендують Е.О. Саксонова і В.Н. Янчевская, - сікти камеру мішка, яка прилягає безпосередньо до слізної кістки, а для освіти соустя використовувати розділяє порожнини мембрану (в). Однак цей варіант, на наш погляд, не є найкращим, тому що дублікатурная діафрагма завжди тонший, ніж стінка істинного мішка, і використання її для пластики співустя загрожує більшою ймовірністю невдачі. При дублі- катуру слізного мішка його порожнини, як правило, розтягнуті, тому викроювання клаптів технічно нескладне труднощів. Надлишкову частину стінки мішка, яка має місце при різко вираженою Ектазій, слід частково посікти. Техніка накладення швів на сполучення нічим не відрізняється від проведення їх при звичайній операції.
Дакріоцисториностомія при подібної патології проведена нами 199 раз у такої ж кількості хворих. У 180 з них були виявлені клапанні складки слизової або тонкі перетинки в гирлах канальців, у 19 хворих мала місце дубликатура порожнини мішка. У всіх хворих до операції канальцевая проба була негативною або ослабленою, проте присмоктує здатність канальців, що визначається за нашою методикою (канальцевий тест), виявилася на належному рівні. На операційному столі у 123 хворих спостерігалася часткова, а у 76 - повна блокада місця виходу канальців. У 69 випадках перешкоди усувалися зондуванням, в 23 випадках проведено розтин складок, в 44 - клапани резецированной, у 8 - переміщені пластикою слизової і у 36 хворих різко виражені складки збережені, але зміщені в бік лигатурой від гумового дренажу, покладеного в сполучення.
У випадках з дубликатура мішка анастомоз з порожниною носа утворений клаптями з камери, прилеглої до кістковому вікна після попереднього повного видалення розділяє перегородки. У 2-х випадках анастомоз накладено з порожниною, що примикає до канальцям, стінка другий, медіальної порожнини резецировать. У 5 випадках з наявністю в мішку кількох осередків вони повністю січуть з усіма перемичками, створювалося вільне повідомлення гирла канальців з основною порожниною мішка, яка анастомозірованной з носом. З 199 операцій в 26 випадках уставлявся дренаж з подвійною лігатурою, кінці якої проводилися через обидва канальця. Це робилося у випадках блокади медіальних отворів канальців перетинками при повній відсутності повідомлення з порожниною мішка. Операції і післяопераційний період проходили без ускладнень.
Ця група хворих з негативною або різко ослабленою канальцевої пробою до операції цікавила нас не тільки технічними особливостями освіти соустя слізного мішка з порожниною носа. Важливим для нас було отримання функціональної ефективності втручання в сенсі відновлення активного слезоотведения і припинення сльозотечі.
Віддалені результати операцій соустя у 76 хворих при дакриоциститах з наявністю клапанних складок в гирлі канальців, а також при дубликатура слізного мішка проілюстровані представленої таблицею 6.
До складу хворих &ldquo-з поліпшенням&rdquo- увійшли особи, у яких пасивна прохідність в ніс при промиванні була вільною, але носова проба залишилася негативною або сильно уповільненою. У графу &ldquo-без ефекту&rdquo- ми віднесли хворих, у яких після операції сльозотеча залишилося, і при промиванні рідина не проходила в ніс. У них сполучення заросло, але рецидиву дакриоцистита не настав (1 випадок після флегмони і 1 випадок після водянки мішка), ймовірно, внаслідок атрофії слизової мішка і повного згасання її секреторної функції.
Таблиця 6
Віддалені результати операцій при дакриоциститах з наявністю клапанів в гирлі канальців і дубликатура слізного мішка

Наведені дані переконливо показують, що однією з причин невідновлення слезооттока можуть бути клапанні складки слизової слізного мішка у місця впадання канальців, усунення яких підвищує функціональну ефективність дакриоцисториностомия.

5.2.6. Особливості дакриоцисториностомия у дітей

Основна маса дакріоциститів у дітей має вроджене походження, вроджені дакриоциститах проявляються в перші дні або тижні життя новонародженого і, завдяки ранній щадить консервативної терапії, що складається з системи послідовного застосування масажу області слізного мішка, промивання слезоотводящих шляхів і зондування носослізного протоки, вони успішно виліковуються в 85 -95% випадків. Багато офтальмологи застосовують тільки зондування.
Залишається невелика частина дітей з вродженою атрезією носослезного протоки, у яких щадні методи лікування не дають позитивних результатів, і постає питання про необхідність застосування дакриоцисториностомия. Крім цієї групи, в хірургічному лікуванні потребують діти з так званими вторинними дакриоциститах (по Є.І. Ковалевському), у яких патогенез непрохідності носослізного протоки має іншу природу: постзапальні рубцеві облітерації, травматичні ушкодження, здавлення при патологічних процесах в прикордонних областях, дисплазії лицьового скелета і інші причини. При настільки важкою обструкції слезоотводящих шляхів лікування дакриоцистита зондуванням абсолютно безперспективно.
Дакриоцисториностомия в дитячому віці не можна віднести до розряду легких хірургічних втручань. Труднощі цієї операції полягають в цілому ряді обставин: тіснота операційного поля, віковим зменшенням розмірів анатомічних структур цієї області, ніжність тканин, кровоточивість слизової носа
та ін. Крім того, травматичність і тривалість операції вимагає її проведення під загальним наркозом. Особливо важким етапом є накладення швів при класичному формуванні соустя по Дюпюї-Дютану. Зручних і адекватних віку інструментів для цього немає, і у дітей частіше, ніж у дорослих, при накладенні швів, прорізається ніжна слизова носа. Тому у дітей малого віку операція не завжди може бути виконана з достатньою ретельністю (Бархаш С. А., 1973).
Питання про час втручання остаточно не вирішене, і це стосується, головним чином, дітей самого малого віку. У зв`язку з постійною загрозою гнійних виділень для ока і наявністю септичного вогнища в організмі дитини операцію слід було б проводити якомога раніше. Через травматичності і складності деякі офтальмологи проводять її не раніше року життя (Строгаль А.А., 1983).
В.І. Григор`єва і З.П. Шелаєва (1968) дакриоцисториностомия за способом Дюпюі- Дютана практикують з піврічного віку, особливо при двосторонніх дакриоциститах. Багато офтальмохірурги роблять цю операцію у дітей 10-12 років. Нам неодноразово доводилося оперувати дітей, які ще не досягли однорічного віку. В одному випадку дитині з двостороннім дакріоциститу операція на одному оці була проведена у віці 11 місяців, а на іншому -1 рік і 3 місяці. Операції проводилися по Дюпюї-Дютану без яких би то не було особливостей.
При клінічному обстеженні дітей обов`язкові консультації оториноларинголога, педіатра, в необхідних випадках потрібно рентгенографія слізних шляхів, укладення стоматолога і невропатолога. Дуже часто дакріоцистит поєднується із захворюваннями носа і його придаткових синусів, спостерігається наявність широкого перенісся, увігнута форма носа.
Хронічні дакриоциститах у дітей протікають зазвичай з дилятацией порожнини мішка, яка іноді носить характер вираженого гідропса. Необхідно виключити наявність передньої мозкової грижі, яка симулює захворювання слізного мішка з його ектазією. У вітчизняній офтальмологічній літературі описані випадки односторонніх передніх мозкових гриж, що не розпізнаних до операції, з летальним результатом після втручання. У всякому разі, за наявності у дитини широкого перенісся з флюктуірует випинаннями у внутрішніх стінок орбіт, особливо над медіальної спайкою століття, треба в першу чергу подумати про можливість наявності передніх мозкових гриж. На користь цих підозр можуть бути такі ознаки: 1) пульсація випинання при його пальпації 2) напруга і деяке збільшення пухлини при крику і плачу дитини-3) мозкові явища - збліднення, сопорозное стан, судоми, блювотні руху при натисканні на грижу і спробі її вправляння (Аслаян С.О., Виренкова Н.С., 1996).
На підставі свого великого досвіду хірургічного лікування дакріоциститів у дітей В.І. Григор`єва і З.П. Шелаєва (1968) відзначали, що кістки у пацієнтів цього віку значно тонше і м`якше, і на освіту кісткового отвору за допомогою долота йшло не більше 6-10 хвилин. У дітей з широким і низьким переніссям, а також увігнутою і поглибленої формою носа слізна ямка, як правило, залягала глибше звичайного в товстій кістки лобного відростка верхньої щелепи. Ускладнення, як під час операції, так і після неї, зустрічалися рідко. Автори повідомили про результати 215 операцій дакриоцисториностомия по Дюпюї-Дютану, вироблених у 203 дітей з приводу різних форм дакріоциститів. У віці від 1,5 до 3 років було прооперовано 54 хворих, від 3 до 7 років - 96, і в віці від 7 до 12 років - 53 хворих. при
спостереженні від 6 місяців до 3 років рецидив захворювання відзначений у 3 дітей, які були потім повторно оперовані. У підсумку рецидив захворювання після дакриоцисториностомия виник лише в 0,71% випадків.
С.А. Бархаш і А.М. Колесніченко (1973) в дитячому відділенні Інституту ім. акад. В.П. Філатова виробляли спрощений спосіб дакриоцисториностомия по Таумі. Вік хворих був наступним: від 3 до 4 років -16- від 5 до 7 років - 10 від 8 років і старше - 23 дитини. У всіх оперованих дітей рецидивів захворювання не було.
В.Г. Белоглазов (1980) для лікування придбаних дакріоциститів у дітей, починаючи з 2-3-річного віку, рекомендує ендоназальную дакриоцисториностомия за розробленою ним методикою.

5.2.7. Особливості дакриоцисториностомия при травматичних дакриоциститах

Травматичні дакриоциститах зустрічаються як в мирний, так і у воєнний час. Особливості хірургічного лікування наслідків бойових ушкоджень слезоотводящих шляхів описані в роботах ряду авторів на основі досвіду, отриманого ними в роки Великої Вітчизняної війни (Страхов В.П., 1944 Хаютін С.М., 1948- Кроль А.П., 1948- Колен А.А., 1951). У мирний час травматичні дакриоциститах зустрічаються досить рідко, тому в спеціальній монографічної літературі матеріали з цього питання украй мізерні. Пошкодження слізного мішка можуть виникати при ударі тупим предметом (палицею, металевої деталлю, розірвати шліфувальним диском, копитом коня і ін.), Падінні на гострий предмет, при дорожньо-транспортних пригодах, вогнепальні поранення. Ізольовані пошкодження слізного мішка бувають порівняно рідко. Набагато частіше вони поєднуються з ушкодженнями м`яких тканин століття, з переломами кісток носа і очниці, а також з пошкодженнями параназальних синусів.
Наслідки таких пошкоджень характеризуються наявністю грубих шкірних і підшкірних рубців, косметичних дефектів і, зокрема, деформацією очної щілини. Слізний мішок при цьому може бути сильно зміщений і деформований рубцями, розтягнутий або, навпаки, зморщений. Може спостерігатися дубликатура мішка, багатокамерного порожнини з рубцевими перемичками осередків, наявність дивертикулів. Часто дакріоцистит поєднується з наявністю свищів, що відкриваються в кон`юнктивальну порожнину, назовні на шкіру обличчя, в носову порожнину або в гайморову пазуху. Зміни можуть зачіпати слізні канальці з порушенням їх прохідності на будь-якому відрізку.
У таких незвичайних ситуаціях офтальмолога доводиться вдаватися до нетрадиційних втручанням, що поєднує реконструкцію слезооттока з пластичними операціями на століттях. Нерідко при порушеннях прикордонних областей втручання виробляють за участю хірургів інших вузьких спеціальностей - отоларинголога, стоматолога і навіть нейрохірурга.
Перед операцією необхідно провести весь комплекс доступних досліджень, що застосовуються при патології слезоотводящих шляхів. Особливу діагностичну цінність мають рентгенографія і комп`ютерна томографія, за допомогою яких вдається точно визначити форму, величину і положення слізного мішка, наявність дивертикулів і внутрішніх свищів, ставлення мішка до оточуючих кісток, їх цілісність, наявність переломів, товщину кісткової мозолі тощо. У всіх випадках необхідна консультація оториноларинголога, нерідко стоматолога і нейрохірурга.
Все офтальмологи, які мають досвід хірургічного лікування травматичних дакріоциститів, вказують на виняткові труднощі при утворенні соустя мішка з порожниною носа, нерідко змушували вдаватися до екстирпації мішка. Деякі хірурги иссекали мішок і, залишаючи невеликий острівець слизової навколо гирла канальців, підтягували до нього клапті слизової носа. Таким чином, слезоотток формувався за типом каналікулоріностоміі (Страхов В.П., 1944 Томашевська А.Г. і Зайкова М.В., 1957- Боіштян В.Є., 1969- Пронін М.П., 1970).
Для полегшення виділення слізного мішка, замурованого в конгломерат рубцевої тканини, С.С. Сапоровскій і В.В. Степанов (1996) вводили в його порожнину силіконову композицію, твердне при температурі тіла протягом 7-10 хвилин. Розроблена методика дозволяла проводити операцію значно швидше.
У тих випадках, коли з тих чи інших причин не представляється технічно можливим здійснити пластику анастомозу між мішком і носом, реконструкцію слезооттока виробляють шляхом лакоріностоміі з тимчасової або постійної интубацией соустя протезами (Поляк Б.Л., 1950 Зав`ялов І.А., 1955 - Панфілов Н.І., 1967- Кисельов Г.А., 1973).
Під нашим спостереженням перебувало 47 хворих з травматичними дакриоциститах. Серед них чоловіків було 39, жінок - 8. У віці до 20 років було 12, від 20 до 40 років - 22, від 40 до 60 років - 11 хворих, і старше 60 років було 2 людини. Праве око дивувався майже в 2 рази частіше лівого (32:15). За умовами виникнення пошкодження наші випадки розподілялися в наступному порядку: побутові травми - 19 (40,42%), травми під час дитячих ігор, спортивних змагань - 10 (21,27%), виробничі травми - 7 (14,89%), військові - 5 (10,63%), дорожні аварії - 4 (8,51%), хірургічні травми - 2 (4,25%). В останніх 2-х випадках пошкодження слізного мішка сталося в результаті радикальної операції на лобному синусе, виробленої отоларингологами.
Хворим даної групи було вироблено 31 дакриоцисториностомия і 16 каналікулоріностомій. Деяким хворим (6) з травматичними дакриоциститах, поєднувалися з порушенням цілісності канальців, ми також виробляли каналікуло- або кон`юнктіводакріоцістостомію в поєднанні з ріностоміей.
Значна частина операцій протікала з незвичайними труднощами, які не зустрічались ні за яких інших відновлювальних операціях на слізних органах. В першу чергу слід відзначити, що велика кількість шкірних і підшкірних рубців сильно ускладнювало виділення слізного мішка. Дефекти особи, зокрема, деформації очної щілини, змушували вдаватися до одночасного виконання пластичних операцій з косметичною метою. У 12 хворих слізний мішок виявився сильно розтягнутим, у 9 - навпаки, зморщеним, рубцово зміненим, у 3 - зміщеним в орбіту і деформованим. У 16 випадках спостерігалися стриктури канальців. У 27 хворих пошкодження м`яких тканин поєднувалися з переломами лобового відростка верхньої щелепи і слізної кістки, які в місцях зрощення були деформовані і різко потовщені. Надмірна товщина кістки сильно ускладнювала доступ до слизової носа при утворенні кісткового отвору бормашиною. Нам доводилося стикатися з резекцією кістки, товщина якої досягала 10-15 мм. Глибокий внутрішньокістковий тунель є виключно несприятливим фактором при утворенні соустя, так як при цьому ускладнюється процедура накладення швів, відбувається сильне натяг зшиваються клаптів. Поряд з гіперостоз ми спостерігали у 9 хворих кісткові дефекти з наявністю секвестрів. У 29 хворих травматичні дакриоциститах поєднувалися з руйнуванням гратчастоголабіринту, гайморової порожнини, носової перегородки, середньої раковини. У 23 випадках слизова носа виявилася щільно згуртованою з кісткою і ушкоджувалася в момент відділення її від резецируемой ділянки кістки.
Освіта соустя варіювався залежно від характеру індивідуальних особливостей ушкодження. Так, класичним способом створити анастомоз з накладенням 4-5 швів на краю слизових мішка і носа вдалося тільки у 17 хворих. У 6 випадках утворені лише два задніх зустрічних клаптя, так як передньо-медіальна стінка мішка і слизова носа виявилися поврежденнимі- в 5 випадках задня стінка анастомозу утворена з двох задніх клаптів (мішка і носа), а передня - за рахунок трансплантата аутослізістой з губи. У трьох хворих стінка мішка була рубцово змінена, потовщена і ригидна, а порожнину його виявилася лише у вигляді вузької щілини. Викрито з неї два клаптя достатніх розмірів не представлялося можливим, і задня стінка соустя була вистелена трансплантатом з губи, а передня - широким шматком з слизової носа, підтягнутою до передньої губі рани мішка.
Порожнина слізного мішка у 5 хворих виявилася збереженою лише біля самого гирла канальців, а у 9 вона була відсутня повністю. У всіх цих випадках вироблено висічення рубцевої тканини, що знаходиться в області слізного мішка, і слезоотток створювався за типом каналікулоріностоміі. Там, де біля гирла канальців зберігався острівець епітелію, до нього підтягували і підшивали клапті з слизової оболонки носа. За допомогою двох клаптів назальной слизової, підтягнутих до канальцям і фіксованих ззаду і спереду від їх гирла, анастомоз утворений у 6 хворих. Двічі викроювався лише один клапоть з основою уздовж заднього краю кісткового отвору, який підшивався до задньої губі залишків мішка. Передня стінка при цьому створювалася без епітеліального вистилання з окістя і підшкірних тканин. Тричі навколо канальцевий отворів з усіх боків підшивалися 4 клаптя, які виходили після х-образного розсічення слизової носа в межах всього кісткового вікна. У трьох пацієнтів до передніх краях слизової канальців підшивався один широкий клапоть з основою уздовж переднього краю кісткового вікна. Ще у чотирьох хворих при очевидній неможливості утворити анастомоз місцевими тканинами - вони були майже повністю посічені - був збережений лише невеликий острівець слизової мішка навколо гирла канальців. Для пластики анастомозу був узятий вільний клапоть слизової з губи хворого, яким був обгорнутий каркас-дренаж з верхівки дитячої соски (епітелієм всередину), після чого він був належним чином укладений на місце.
Одночасно з накладенням анастомозу у 12 хворих проводилася пластика повік у внутрішньому куті очної щілини з метою усунення травматичної колобоми і вивороту нижньої повіки.
У ряді випадків (16 хворих) операція супроводжувалася значною кровотечею з підшкірних тканин, з кістки і слизової оболонки носа, яке зупинялося термокоагуляція судин, тампонадою, збільшити обсяги виробництва рани перекисом водню, гемостатической губкою. В післяопераційному періоді у одного хворого спостерігалося носова кровотеча, що почалося через 6 годин після операції, яке було зупинено передньої тампонадою носа. Гумовий ковпачок віддалявся з соустя через 6-8 днів після дакриоцисториностомия і через 2-4 тижні після каналікулоріностоміі.
Безпосередні результати лікування виявилися наступними. Гнійневідокремлюване і сльозотеча припинилося у 27 хворих, в тому числі у 20 перенесли дакриоцисториностомия і у 7 після каналікулоріностоміі. Поліпшення (припинення гнійних виділень при останньому сльозотечі) відзначено у 20 хворих, з яких 12 перенесли дакриоцисториностомия і 8 - каналікулоріностомію. Негативна канальцевая проба у 5 була пов`язана з нещільним контактом краю нижньої повіки з очним яблуком. Всім цим хворим пізніше проведена операція активізації верхнього слізного канальця по Ерлишеву. Віддалені результати в строки від 4 місяців до 8 років перевірені у 32 хворих.
Повне лікування наступило у 20 - зникли скарги на сльозотечу, відновилася активна прохідність сльози в ніс. Поліпшення відзначено у 7 - залишилися скарги на сльозотечу, гнійних виділень немає, при промиванні рідина надходить в ніс. Зрощення соустя настав у 5 хворих, причому у 4 з них з рецидивом гнійного дакриоцистита. У 7 хворих мало місце відсутність функціонального ефекту операції, незважаючи на хорошу анатомічну прохідність анастомозу. Це було пов`язано з відставанням століття від очного яблука, колобоми краї повік і деформаціями медіального кута очної щілини.
Узагальнені дані про кінцевих результатах операцій наведені в поданій нижче таблиці.
Таблиця 7
Віддалені результати хірургічного лікування травматичних дакріоциститів

Таким чином, хірургічна реконструкція слезооттока при травматичних дакриоциститах шляхом дакриоцисториностомия або каналікулоріностоміі із застосуванням для формування і профілактики соустя каркасів-дренажів в переважній більшості випадків дає хороший результат. Показання до екстирпації мішка повинні бути вкрай обмежені, навіть якщо мова йде про найважчих травматичних ушкодженнях області слізного мішка.