Методи дослідження слізних органів - хвороби слізних органів

Глава 3. Методи дослідження слізних органів

3.1. Загальні методи дослідження слізних залоз

Обстеження хворого з лакрімальной патологією, так само як і з іншими захворюваннями, зазвичай починають з вивчення його скарг і анамнезу хвороби, на підставі яких визначається тактика подальших досліджень, що стосуються або секреторною, або слезоотводящих системи.
Загальні методи дослідження слізних залоз зазвичай зводяться до простого зовнішньому огляду і пальпації. Зовнішній огляд дає можливість виявити локальну припухлість різного ступеня вираженості у верхненаружного краю орбіти з наявністю або відсутністю ознак запалення. Збільшення розмірів слізної залози призводить до деформації очної щілини - край верхньої повіки набуває форми лежить букви S. При цьому може мати місце екзофтальм зі зміщенням очного яблука донизу і досередини, з верхненаружним обмеженням рухливості. Пальпацией визначається хворобливість, консистенція, збільшення і місце розташування залози.
У нормі доступна огляду тільки її пальпебральная частка, яку видно після вивороту верхньої повіки у вигляді виступаючого дольчатость-бугристого освіти над верхньо-зовнішньої частиною очного яблука при погляді донизу і досередини. Тканина її навпомацки м`якої консистенції. Орбітальна частина залози, прихована в кістковій ямці за верхньо-зовнішнім краєм очниці, не мають доступу для огляду і пальпації. Вона може прощупується тільки при збільшенні або зміщенні.
Останнім часом при підозрі на новоутворення слізних залоз з діагностичною метою застосовуються різні методи: рентгенографія, ангіографія, термографія, радіонуклідне дослідження, комп`ютерна томографія, сцинтиграфія, пункційна біопсія (за показаннями) і деякі інші методи дослідження, що не належать до спеціальних дакріологіческім.

3.2. Дослідження секреторної функції слізних залоз

Для визначення функціонального стану слізних залоз найбільшого поширення набула проба Ширмера, запропонована на початку нашого століття Schirmer, 1903). Її проводять у двох варіантах.
Мал. 13. Тест Ширмера

Тест Ширмер-1: приготовлену смужку фільтрувального або лакмусового паперу шириною 0,5 і довжиною 3-5 см загинають з одного кінця на 0,5 см, який заводять за нижню повіку. Вільний кінець смужки звисає на щоку. Через 5 хв смужку виймають і заміряють довжину зволоженою частини. При нормальною секреторною функції слізних залоз довжина намоклої частини смужки повинна бути не менше 15 мм-якщо вона менше, то це вказує на гіпофункцію слізних залоз (рис. 13).
Тест Ширмер-2 відрізняється від першого тим, що після закладання за край століття паперової смужки виробляють механічне подразнення слизової оболонки носа.
По тому, наскільки збільшиться довжина намоклої частини паперу, судять про рефлекторної секреції орбітальної слізної залози.
Багато офтальмологи вважають, що тест Ширмер-1 не може точно відображати стан основної сльозопродукції, так як введення в кон`юнктивальний мішок паперової смужки викликає механічне подразнення кон`юнктиви і тим самим рефлекторно посилює секрецію сльози (Тихомиров П.Є., 1949 Лялін Б.В. , 1956- Конторович Ю.І., 1960).
Ю.В. Юдіна (1973) розробила більш точну методику кількісного визначення секреції слізної рідини в вагових одиницях. Суть методу полягає в наступному. Перед дослідженням кожну паперову смужку зважують на торзіонних вагах. Після зволоження сльозою фільтрувальну папірець знову зважують і потім заміряють довжину змочування міліметровою лінійкою. Віднімання ваги папірці до змочування дає уявлення про кількість виділеної за 5 хвилин сльози в міліграмах. Ці дані відображають основну (постійну) секрецію слізних залоз, тобто секрецію додаткових залоз. Потім пацієнтові знову закладають за нижню повіку смужку фільтрувального паперу і протягом півтора хвилин з інтервалом 30 секунд пропонують зробити 3 вдиху повітря (через ніс) з парами нашатирного спирту, синхронно нагнітається спеціальним приладом. Далі смужку витягають, зважують, вимірюють довжину намоклої частини і отримують сумарні відомості про основний рахунок і рефлекторної секреції. Віднімаючи з них дані попереднього дослідження, отримують відомості про рефлекторному сльозовиділення орбітальної слізної залози. Автор визначила середні показники секреції у здорових осіб: основна - 12,5 мг-рефлекторна - 15, 5 мг-загальна - 28 мг.
Йод - крохмальна проба А.Ф. Груздева (1938) полягає в наступному. У кон`юнктивальний мішок закапують 1% водяну суспензію чистого картопляного крохмалю, після чого з інтервалами в одну хвилину до нижньої перехідній складці обережно прикладають сухі ватяні смужки, попередньо оброблені люголевскім розчином, розведеним в трьох частинах води. Як відомо, в присутності йоду крохмаль синіє. Автор вважає, що при нормальній діяльності слізних залоз і ненарушенном слезоотведения через 2-4 хвилини в кон`юнктивальній порожнині не повинно виявлятися слідів крохмалю. Однак подразнення ока неодноразовим введенням ватного тампона, тим більше обробленого розчином йодистого калію, знижує вірогідність цього способу. Автор запропонував ще &ldquo-вітряну пробу&rdquo-, для виконання якої хворий поміщається проти вентилятора. Таким чином перевіряється реакція слізного апарату на штучно створюється &ldquo-вітрове&rdquo- роздратування. Ця проба також не дає достовірних результатів у зв`язку з індивідуальними відмінностями реакції очей на вітер (Похісов Н.Я., 1958). 1
Колориметричні методи більш фізіологічні. Вони засновані на швидкості розведення якогось фарбувального розчину, введеного в кон`юнктивальний мішок. Для постановки цих кольорових тестів через певні проміжки часу беруться проби пофарбованої сльози.
Флюоресцеіновий тест заснований на швидкості розведення сльозою барвника і подальшої флюорометріі.

Останнім часом запропоновані лизоцимная і лактоферіновая проби, засновані на визначенні концентрації цих протеолітичних ферментів в сльозі, які в діагностиці сухого кератокон`юнктивіту вважають найбільш достовірними (Farris R.L. et al., 1983). Їх проведення можливе в добре оснащеної біохімічної лабораторії.
Є пропозиція визначати стан як основний, так і загальної секреції слізних залоз, за часом випаровування епікорнеальной слізної плівки, для чого сконструйований спеціальний апарат (Кірєєв В.В. з співавт., 1996).

3.3. Дослідження слезоотводящих шляхів

3.3.1. Оцінка скарг та анамнезу

Обстеження хворого із захворюваннями слезоотводящих шляхів складається з з`ясування скарг, збирання анамнезу хвороби і об`єктивного дослідження, що полягає в зовнішньому огляді та проведенні спеціальних діагностичних методів, вибір, обсяг і послідовність яких залежать від особливостей патології.
Характер скарг і суб`єктивних відчуттів може бути різним. В одних випадках хворого негайно призводять до лікаря гострий біль і &ldquo-запальний нарив" всередині під нижньою повікою, в інших - постійні гнійні виділення з ока і завзяте сльозотеча. Деяким, не дуже вимогливим до себе хворим, сльозотеча не завдає жодних незручностей, і вони довгий час, іноді протягом багатьох років, не звертаються до лікаря. Можуть зустрітися хворі, у яких ураження слезоотводящих шляхів не супроводжується сльозотечею. Це в першу чергу відноситься до хворих, які перенесли трахеї, у яких часто має місце повна непрохідність слізних шляхів, проте вони не пред`являють жодних скарг на сльозотеча. У них може не бути ніякої надлишкової зволоженості очей, що можна пояснити тільки пригніченням основний секреції сльози, пов`язаним з рубцюванням додаткових слізних залоз кон`юнктиви.
При збиранні анамнезу треба з`ясувати давність виникнення сльозотечі, його інтенсивність, чи носить воно постійний характер або з`являється тільки на вулиці у вітряну і холодну погоду. Вказівки на постійне сльозотеча, в тому числі і в закритому приміщенні, крім рідкісних випадків рефлекторного сльозотечі, напевно, гудет свідчити про зміни в слезоотводящих системі.
Необхідно з`ясувати, з чим хворий пов`язує можливу причину появи сльозотечі. Лікарю важливо знати, чи лікувався його пацієнт з приводу сльозотечі десь
то раніше, і якщо лікувався, то уточнити, яке лікування приймав: краплі, промивання слізних шляхів, зондування або оперативне втручання.
Поряд зі сльозотечею хворі можуть вказувати на гнійні виділення з ока, на появу невеликого випинання у внутрішньому куті ока на пухлиноподібне утворення, яке вони по кілька разів на день видавлюють пальцем, відзначаючи при цьому поява рясної порції гною в оці. Згодом такі видавлювання стають неможливими, і &ldquo-пухлина&rdquo- починає збільшуватися в розмірах. Чи при такому характерному анамнезі підтвердиться наявність у хворого дакриоцистита.
Характерні скарги і анамнез з усіма класичними ознаками запалення будуть при флегмоні слізного мішка.
Зовнішній огляд - початковий етап об`єктивного дослідження. Грубі, зовнішні зміни, що свідчать про явне неблагополуччя з боку слізних органів, такі як гидроцеле слізного мішка, ознаки його флегмонозного запалення, посттравматичні колобоми медіальної частини століття, видно здалеку. Досвідчений лікар на відстані помітить надлишкову зволоженість очі (&ldquo-мокрий очей&rdquo-), посилений блиск розширеного слізного струмка.
При огляді звертають увагу на краї повік, правильність росту вій, на тонус і положення нижньої повіки, його контакт з очним яблуком, на величину і розташування слізних точок. У нормі заднє ребро нижньої повіки щільно прилягає до очного яблука і слізна точка видно тільки при зволіканні століття. Якщо точка стає видимою при погляді обстежуваного догори, це вказує на її виворіт. Відтягнути пальцем донизу і відпущений нижню повіку при нормальній еластичності швидко зайняв свою попередню позицію. Атонічная, в`яле повіку на колишнє місце повертається повільно і примикає до ока нещільно. Така атоми нічность століття спостерігається не тільки у літніх осіб, а й у молодих, коли повіки втрачають еластичність від частих відтягування при витирання сліз. У цих випадках слезоотведения порушується не тільки від незануреному слізної точки в слізний струмок і слізне озеро, а й від порушень присмоктуються функції канальця, пов`язаної зі слабкістю пальпебральной м`язи Ріолан. Відсутність контакту слізної точки може бути пов`язано з деформацією і згладженими слізного сосочка, з дислокацією точки щодо його вершини, з Халазион у внутрішнього кута ока, з дуже високим переніссям.
При стійкому сльозотечі від постійного витирання сльози хусткою слизова гіпертрофується, шкіра мацеріруется, краю століття згладжуються.
Величина слізних точок схильна до значних коливань і, як правило, оцінюється &ldquo-на-віч&rdquo-. У нормі розміри кожної з них не перевищують 0,5 мм. При діаметрі просвіту менше 0,25 мм її слід вважати звуженої. Іноді слізні точки бувають настільки звуженими, що неозброєним оком виявляються з працею або зовсім не виявляються. У цих випадках вдаються до закапування 3% розчину коларголу, після чого точка, контрастіруемая пофарбованої сльозою, особливо при дослідженнях лупою або щілинною лампою, кращає помітною. Розширення слізної точки з розтягнутістю, припухлістю країв її гирла, гіперемією по ходу канальця - ознаки каналікулітів, дуже часто грибкової етіології. При цьому здавлення канальця пальцем або скляною паличкою призводить до гнійних виділень з точки з крихтами конкрементів грибків. У слізних точках можуть перебувати сторонні предмети - вії або частки рослинного походження.
При дослідженнях слізного озера звертають увагу на наповнення його сльозою, на стан слізного м`ясця і півмісяцевої складки, з`ясовують, чи немає тут запальних, гіпертрофічних або атрофічних змін, що впливають на глибину озера і фізіологічні умови дренування з нього сльози.
Оглядаючи область слізного мішка, звертають увагу на її рельєф - тут під медіальної спайкою століття може бути припухлість від незначної припухлості шкіри до пухлиноподібного утворення, що досягає розмірів лісового горіха і більше. Це ектазія слізного мішка при хронічному дакриоцистите, пов`язана з накопиченням в порожнині виділень секрету його слизової оболонки. Іноді досить велике пухлиноподібнеосвіта в області слізного мішка, що деформує собою внутрішню половину очної щілини, має сіруватий відтінок і просвічує через стоншену шкіру, що особливо демонстративно при його диафаноскопии. Так виглядає водянка мішка - дакріоцістоцеле - замкнута і заповнена рідкої слизом кіста, яка не має повідомлення ні з кон`юнктивальної, ні з носовою порожниною.
Шкірні покриви саккальной і парасаккальной області можуть мати всі ознаки, типові для гострого запалення: почервоніння, набряклість, підвищення температури і болючість. Іноді вершина такого запального інфільтрату має білувато-жовте забарвлення, що вказує на абсцедирование. Наявність рубця в цій області вказує на наявну в минулому флегмону, перенесену травму або операцію. Тут також може мати місце свищ, що виділяє прозору або з гнійної домішкою сльозу.
Важливо знати, що припухлість, що локалізується під медіальної спайкою століття, типова для патологій слізного мішка, в той час як її розташування над спайкою, швидше пов`язано з ураженням прикордонних областей - лобного або гратчастої параназальних синусів, а при широкому перенісся можна підозрювати і проникання мозкової грижі , про що не повинен ніколи забувати лікар, який оперує на слізному мішку.
Кардинальним ознакою дакриоцистита є поява виділень з слізних точок при пальпаторном тиску на область слізного мішка. Це виділення може бути прозорим, серозним, слизовим, слизово-гнійним і гнійним. За кількістю видавленого виділень можна орієнтовно судити про розміри порожнини слізного мішка.

3.3.2. Дослідження за допомогою щілинної лампи

Біомікроскопія при патології слізних органів приносить безсумнівну користь. Її застосовують, головним чином, для дослідження країв повік, слізних точок, слізного струмка і епікорнеальной плівки. При біомікроскопії країв повік досліджується інтермаргінальное простір, вивідні протоки мейбомієвих залоз, уздовж яких проходить межа з епітеліальних покровом кон`юнктиви (сіра прикордонна лінія), встановлюється щільність контакту заднього ребра століття з очним яблуком, ширина слізного струмка, особливості слізного сосочка і слізної точки.
Для кращого виявлення різко вираженою атонії і пов`язаної з нею легкої Еверс нижньої слізної точки необхідно попросити хворого подивитися догори - в такому випадку Еверс і відставання краю від очного яблука посилюються.
Б.Л. Лялін (1956) для більш точного кількісного визначення ширини слізного струмка біомікроскопіческі вимірював його спеціальною прозорою лінійкою з мікроделеніямі - епіфометром, або мікрометричною шкалою об`єктива щілинної лампи. За даними автора, ширина слізного струмка в нормі становить 0,1-0,25 мм. Розширення його до 1.0 мм вказує на помірну затримку слезооттока, а понад 1 мм - на виражену недостатність слезоотведения. Для кращого контрастування в око закапують розчин коларголу.
Біомікроскопія необхідна і при діагностиці гіпофункції слізних залоз, при якій неважко виявити витончення і убогість слізного струмка, його уривчастість, а також розриви епікорнеальной плівки, десквамированного епітелій і нитки муцина на поверхні рогівки. Для визначення ступеня тяжкості сухого кератокон`юнктивіту біомікроскопію проводять із застосуванням водних розчинів бенгальського рожевого і флюоресцена (Юдіна Ю.В., Кунічева Г.С., 1983).
Виявлення рубцевих змін в перехідних складках і склепіннях кон`юнктиви можуть вказувати на можливу деструкцію секреторного апарату кон`юнктиви.

3.3.3. Функціональні дослідження слезоотводящих шляхів

При дослідженні кожного хворого зі скаргами на сльозотечу для з`ясування його причин насамперед має бути перевірено стан прохідності слезоотводящих шляхів, їх здатність здійснювати фізіологічне дренування сльози з кон`юнктивальної порожнини в ніс. Функціональна активність слезоотводящих шляхів визначається за допомогою фарбування сльози інстиляцією в кон`юнктивальний мішок 1% розчину флуоресцеїну або 2-3% розчину коларголу з подальшим аналізом її евакуації з ока (рис. 14). Виділяють так звані кольорові носову і канальцеву проби.

Мал. 14. Функціональне дослідження фарбуванням сльози - "кольорова проба Веста"

1. . Носова проба характеризує функціональну прохідність всього слезоотводящего тракту. Її проводять у такий спосіб. У кон`юнктивальний мішок інсталюють 1-2 краплі 2% розчину коларголу або 1% розчину флуоресцеїну і просять хворого виробляти мигальні руху, але не стискати при цьому сильно повіки, щоб запобігти витіканню пофарбованої сльози з ока назовні. Необхідно голову хворого злегка нахилити вперед, так як при закинутою назад голові пофарбована сльоза піде в носоглотку, і тоді виявити її буде дуже важко. Потім через кожні 2 хвилини хворому пропонують посморкаться в марлеву серветку або білий носовичок. Якщо на серветці через 3-5 хвилин з`являється жовте забарвлення, носову пробу вважають позитивною, що свідчить про нормальну функціональної прохідності слезоотводящих шляхів. Поява фарби в більш пізні терміни характеризує уповільнене проходження сльози в ніс. Якщо серветка зовсім забарвилася, або якщо сліди барвника з`явилися після закінчення 10- 15 хвилин, то пробу вважають негативною, що вказує на повну відсутність або важку декомпенсацію слезоотведения. Рідше офтальмологи при проведенні цієї проби вводять в нижній носовий хід зонд з навернути шматочком вати, за часом забарвлення якою судять про функціональну прохідності слезоотводящих шляхів. Для правильності занурення зонда необхідно враховувати, що гирло носослезного протоки розташоване на 3-3,5 см від зовнішнього отвору носа під нижньою носовою раковиною.

Єдиного підходу в оцінці носової проби у різних авторів немає. Ф.С. Бокштейн (1929) запропонував оцінювати її в такий спосіб. Швидке проходження пофарбованої сльози в межах 3 хвилин оцінюють трьома знаками плюс (+++), через 4-6 хвилин - двома (++), через 7-10 хвилин одним хрестиком (+), фарбування в більш пізні терміни або відсутність його в протягом 30 хвилин позначають знаком мінус (-).
П.Є. Тихомиров (1949) запропонував характеризувати якість носової проби термінологічно: відмінна - якщо пофарбована сльоза проходить в ніс в межах 3 хвилин-хороша - через 4-6 хвилин-уповільнена - через 7-10 хвилин-дуже слабка - після 10 хвилин. При відсутності барвника в носі через 30 хвилин проба вважається негативною. Автор визначав появу колларгола в порожнині носа за допомогою зонда з накрученою ватою.
Якщо у хворих, що скаржаться на сльозотечу, пофарбована сльоза швидко йде з ока і з`являється в носі на перших хвилинах після інстиляції барвника, то це мало б означати, що ніяких функціональних розладів слезоотведения немає, як немає і ніяких інших перешкод слезооттоку. У цих випадках є всі підстави вважати, що причиною епіфори є рефлекторна гіперсекреція сльози.
Негативна носова проба свідчить про відсутність активної функціональної прохідності слезоотводящих шляхів, але це зовсім не означає, що вона пов`язана з якимись вираженими органічними перешкодами слезооттоку. На думку Н.Я. Похісова, швидкість появи колларгола в носі знаходиться в прямій залежності від наявності клапанних складок і дивертикулів, і запізнювання носової проби може бути не пов`язане з явищами стенозирования носослезного протоки.
Щоб встановити при негативній носової пробі анатомічну прохідність слезоотводящих шляхів, вдаються до дослідження їх прохідності за допомогою промивання.
При підозрі на риногенні причини сльозотечі носову пробу необхідно проводити після анемізації слизової носа. Якщо носова проба була негативною, а після адренализация нижнього носового ходу стала позитивною, то риногенний характер сльозотечі не повинен викликати сумнівів.

1. Канальцева проба характеризує функцію слізних канальців, їх прохідність і участь в активному присмоктування і відведенні сльози. Вона вперше була запропонована ринології Вестом (West, 1918) як спосіб доопераційного прогнозування функціональних результатів ендоназальной дакриоцисториностомия при хронічному гнійному дакриоцистите. Якщо при дакриоцистите з непрохідністю слізно-носового протоки в око закапати розчин барвника, то він в ніс пройти не може, але в слізний мішок він буде проникати при нормальній присмоктуються здатності канальців. Якщо після цього натиснути на слізний мішок, то поява з слізних точок пофарбованого виділень буде вказувати на збереження присмоктуються функції канальців.

Вест рекомендував проводити канальцевую пробу наступним чином. Слізний проток промиванням через нижню точку ретельно очищають від гною і слизу і подальшим здавленням звільняють від рідини. В око 4-5 разів з проміжками хвилини закопують 5% розчин коларголу, змушуючи хворого робити мигальні руху. Потім колларгол начисто видаляють з кон`юнктивальної порожнини, після чого пальцем натискають на область слізного мішка. Якщо при цьому колларгол виступає з слізних точок, то канальцевая проба вважається позитивною і вказує на те, що канальці (або один з них при заращении іншого) функціонують нормально. В цьому випадку можна прогнозувати сприятливий функціональний ефект дакриоцисториностомия з відновленням слезоотведения.

З 30-х років, після того, як отримала визнання теорія про провідну роль канальців в акті слезоотведения, канальцевая проба стала широко застосовуватися для дослідження їх функціональної здатності у всіх хворих, які страждають сльозотечею. При цьому методика Веста зазнала деяких змін. При оцінці проби стала враховуватися швидкість знебарвлення очного яблука, а не тільки видавлювання пофарбованої сльози з порожнини слізного мішка.
У керівництві з очних хвороб (1959, том IV) П.Є. Тихомиров канальцевую пробу описує в такий спосіб. У кон`юнктивальний мішок впускають 1-2 краплі 2% розчину коларголу і пропонують хворому робити легкі, але часті мигальні руху. Якщо через 0,5-2 хвилини колларгол зникне з кон`юнктивальної порожнини, а очне яблуко знебарвлюється, значить канальці функціонують нормально, проба вважається позитивною. При негативній канальцевої пробі колларгол надовго затримується в кон`юнктивальний мішку, і очне яблуко залишається тривалий час забарвленим. Аналогічна методика проведення і оцінки канальцевої проби описана в ряді підручників з офтальмології (Плетньова Н.А., 1950 Самойлов А.Я. і Ченцов О.Г., 1951 Румянцева А.Ф., 1957 і ін.).
Інакше рекомендує проводити і оцінювати канальцевую пробу М.М. Золотарьова (1961). Після очищення кон`юнктивальної порожнини від слизу і гною в неї двічі з проміжками в 0,5 хвилини закопують 1-2 краплі 2% розчину коларголу. Проба вважається позитивною, якщо протягом 2 хвилин колларгол повністю зникне з ока, а при натисканні на область слізного мішка буде спостерігатися його виділення з слізних точок. Так само по побілінню очного яблука і з витіснення пофарбованої коларголом рідини з слізного мішка позитивно оцінюють канальцевую пробу В.В. Волков і М.Ю. Султанов (1975), проводячи дослідження протягом 3-5 хвилин. При цьому автори вважають, що важливий сам факт наявності або відсутності всмоктування, а не швидкість зникнення фарби з кон`юнктивального мішка. За їхніми даними, не такі вже й рідко зустрічаються випадки, коли при негативній пробі ніяких атонических відхилень канальців від норми не визначається.
Таким чином, різні автори, по-різному проводячи канальцевую пробу, також неоднаково підходять до її оцінки: одні судять про функції канальців по пофарбованої сльозі, що видавлюється з слізного мішка, інші - по знебарвлення очного яблука і зникнення барвника з кон`юнктивальної порожнини, треті враховують обидва цих ознаки.
Очевидно одне, що при будь-якому з перерахованих вище способів проведення канальцевої проби для її позитивного результату крім наявності присмоктуються здатності канальця необхідно, щоб він був анатомічно цілим на всьому протязі і, крім того, мав повідомлення з нижнім вертикальним відділом слезоотводящего тракту. При цьому зовсім необов`язково, щоб останній був повністю проходимо. Досить наявності хоча б незначною порожнини слізного мішка, що сполучається з канальцем, куди б йшли з кон`юнктивальної порожнини краплі барвника і пофарбованої сльози.

Таким чином, при абсолютно интактном канальці відсутність зазначених умов призведе до негативного результату канальцевої проби, в той час, як насправді його присмоктує здатність може бути не порушена. Так, наприклад, при цілому ряді патологічних станів (відсутність слізного мішка після екстирпації, адгезивний дакріоцистит з повною облітерацією порожнини мішка, стриктури медіальної частини канальців) пофарбованої сльозі просто нікуди оттекать з кон`юнктивальної порожнини, очне яблуко не буде знебарвлюватися, темно-коричнева слізна облямівка уздовж заднього ребра нижньої повіки залишиться без змін, і тиск на область слізного мішка не приведе до виділення колларгола з слізних точок.
Тим часом не можна не відзначити добре відомий факт, що у даної категорії хворих після операція дакріоцісто- або каналікулоріностоміі, вироблених при негативній канальцевої пробі, повністю припиняється сльозотеча з відновленням нормальної функції слезоотведения. Навряд чи це можна пояснити тим, що в результаті хірургічних втручань, практично не зачіпають м`язів, що беруть участь в механізмі слезоотведения, раптом якимось чином відновився їх тонус, і канальці знову знаходять здатність до активного всмоктуванню сльози, яке було відсутнє до операції.

Мал. 15. Канальцевий тест - викид з слізної точки пофарбованої сльози при моргання
На наш погляд, все пояснюється простіше. Є досить вагомі підстави стверджувати, що суть справи в неправильній передопераційної інтерпретації канальцевої проби, що базується на традиційних способах її проведення і оцінки. У тому, що при негативній канальцевої пробі не порушена присмоктує функція канальців, легко переконатися, якщо в методику дослідження внести просте, але дуже інформативне додаток, що дозволяє виявити забарвлену сльозу в самих слізних канальцях. Для цього необхідно злегка відтягнути внутрішню частину нижньої повіки і, уважно стежачи за слізної точкою, попросити хворого зробити Мигальна рух. Якщо присмоктує здатність канальців збережена, то при цьому з слізної точки виштовхне невелика порція проникла в каналец пофарбованої сльози. Вона буде з`являтися і при повторних миготіння, поки повністю не буде витіснена з просвіту канальця його здавлює стінками (рис. 15).
Ми назвали це додаткове функціональне дослідження з виштовхуванням з слізної точки пофарбованої сльози канальцевим тестом (Черкунов Б.Ф., 1963) і застосовуємо його не тільки при негативній канальцевої пробі, але і при млявому, уповільненому знебарвленні очі, а також на самому початку проведення кольорових проб, не чекаючи повного зникнення пофарбованої сльози з кон`юнктивальної порожнини. При різкому звуженні слізних точок його краще контролювати під щілинною лампою. Пізніше Амдур (Amdur, 1965) описав подібну
з нашої методику, яку він застосовував для визначення функції слізних точок, використовуючи флюоресцеин.
Свого часу, коли ми вивчали діагностичну інформативність канальцевого тесту при обстеженні надійшли на оперативне лікування хворих, які страждають сльозотечею, було накопичено 375 випадків з негативною і 56 з сильно сповільненій канальцевої пробою, у яких канальцевий тест виявився позитивним, і, таким чином, було встановлено наявність присмоктуються функції канальців. Характер патології був наступним: стриктура обох канальців у місця впадання в слізний мішок - 94 випадки, стриктура внутрішньої 1/3 нижнього канальця, які поєднувалися з дакріоциститу - 168, з яких в 112 випадках канальцевая проба негативна, в 56 - сомнітельная- адгезивний дакріоцистит - 36 - гідроцеле слізного мішка - 83- відсутність слізного мішка після екстирпації -11- інша патологія - 39 випадків. З 431 випадку у 342 (79%) сльозотеча було усунуто.
Таким чином, ревізія негативних результатів канальцевої проби і доповнення її канальцевим тестом дозволили розширити показання до хірургічного лікування важкої патології слезоотводящих шляхів і відновити нормальний слезоотток у випадках, які вважалися малоперспективними в функціональному відношенні.
високу інформативність &ldquo-канальцевого тесту&rdquo-, більш вірогідно відображає присмоктуються функцію канальців, ілюструє наведена нижче таблиця (табл. 1).
Таблиця 1
Порівняльна інформативність різних способів виявлення функціональної здатності канальців

З таблиці видно, що при цілому ряді патологічних змін, де тиск на область слізного мішка і знебарвлення очного яблука дає негативний результат, здавлення (відтягування) канальця виявляє його присосуючу здатність.

Оцінка результатів канальцевої проби не повинна обмежуватися загальною характеристикою її основних якостей. Тут також немає уніфікованого стандарту. Ф.С. Бокштейн оцінював результати проби по 5-бальній системі.
Залежно від швидкості знебарвлення очі П.Є. Тихомиров і С.А. Дерінг розрізняють: дуже добре виражену пробу, якщо око стає білим через 0,5-1 хвилину (+++), добре виражену - через 2 хвилини (++), слабо виражену - через 3 хвилини (+), негативну - більше 5 хвилин (-).
Ю.І. Конторович (1961) більш просто оцінює результати канальцевої проби: якщо очей знебарвлюється за час, що не перевищує 2-х хвилин, проба вважається хорошою, від 2-х до 4-х хвилин - сповільненою, понад 4-х хвилин - негативною.
М.Ю. Султанов з співавт. (1985) на підставі проведених досліджень на значному контингенті здорових осіб, запропонували свою шкалу оцінки результатів канальцевої, або, як вони її назвали, &ldquo-слезовсасивающей&rdquo- проби: до 5 хвилин - позитивна, 6-10 хвилин - уповільнена, більше 10 хвилин - негативна. Автори підтвердили, що при облітерації порожнини слізного мішка, його відсутності, заращении в гирлі канальців присмоктує здатність канальців зберігається і може бути виявлена тільки по проникненню пофарбованої сльози в його просвіт пробою із здавленням канальця. оцінка результатів &ldquo-слезовсасивающей&rdquo- проби в нормі і при різних формах патології слезоотводящих шляхів не може бути однозначною. З трьох ознак для оцінки присмоктуються здатності канальця головними є зникнення барвника з кон`юнктивальної порожнини і результат здавлення канальця, а результат здавлення слізного мішка другорядний.
У нашому варіанті проведення канальцевої проби, в основі якої лежить здавлення канальця, ми оцінювали її тільки як позитивну або негативну залежно від того, з`являлася або не з`являлася з слізної точки пофарбована сльоза.
Отже, при проведенні канальцевої проби необхідно враховувати 3 тесту: здавлення канальця, знебарвлення очного яблука і тиск на область слізного мішка. Здавлення канальця має бути першим актом у всіх випадках дослідження функції слезоотводящих шляхів.

3.3.4. Дослідження прохідності слезоотводящих шляхів промиванням

Для визначення прохідності слезоотводящих шляхів застосовують їх промивання - введення рідини через слізну точку за допомогою шприца. Про стан про- хідності при цьому судять по тому, як випливає з носа нагнітається рідина: струменя. частими або рідкими краплями, а також по ретроградного відтоку з тієї ж або слізної точки.
Техніка промивання слезоотводящих шляхів в тому вигляді, в якому вона існує з даний час, була розроблена ще в XVIII столітті Анеля. Промивання проводиться шприцом і спеціальними канюлями, які можна замінити звичайною, але укороченою ін`єкційної голкою з заокругленим кінцем. Як промивної рідини зазвичай використовують стерильний фізіологічний розчин. Для анестезії в кон`юнктивальний мішок закапують 0,5-1% розчин дикаїну і, крім того на область слізної точки роблять аплікацію ватного гніту, змоченого розчином анестетика.
Мал. 16. Перегин канальця при неправильному зондуванні без відтягування століття назовні

Промивання через нижній каналец. Хворого саджають на стілець проти лікаря. В руки йому дають почкообразний тазик, який він повинен тримати під підборіддям. Голова хворого трохи закинута назад. При погляді хворого догори лікар вказівним пальцем лівої руки відтягує нижню повіку донизу назовні так, щоб була чітко видна слізна точка (рис. 16). Правою рукою проводиться розширення точки і початкової частини канальця конічним зондом або дилататор (рис. 17, 18). При цьому треба враховувати його анатомічна будова, тобто спочатку вістря розширювача вводиться через просвіт слізної точки в вертикальному напрямку, а потім - в горизонтальному по довжині канальця. Просувати далеко досередини по ходу канальця конічний зонд або розширювач не має сенсу. Після розширення точки, повторюючи ті ж рухи, вводять канюлю шприца. Занурювати її в каналец також треба неглибоко, щоб уникнути утворення помилкового ходу і не впертися в клапанні складки гирла канальців або в медіальну стінку слізного мішка.

Мал. 18. Розширення слізної точки і канальця дилататор
Шприц тримають в правій руці між вказівним і середнім пальцями, як олівець при листі. У момент введення рідини шприц повинен залишатися нерухомим. Для цього після переміщення в горизонтальне положення його необхідно притиснути до вказівного пальця лівої руки, і тільки потім великим пальцем правої руки роблять тиск на поршень. Натискаючи на поршень, необхідно весь час стежити за становищем канюлі в просвіті канальця, не робити перегину його стінок і не допускати утворення складок, інакше кінець канюлі упреться в стінку канальця, і рідина не буде витіснятися з шприца. З цих же міркувань не можна перекладати шприц з однієї руки в іншу після того, як канюля вже вставлена, в каналец. Краще користуватися короткими канюлями, щоб останні не впиралися в бічну стінку носа. Щоб рідина не затікала в носоглотку (хворий при цьому здійснює ковтальні руху), голову хворого треба нахилити над тазиком.

Мал. 17. Розширення слізної точки і канальця конічним зондом

Для промивання слезоотводяшіх шляхів на лівому оці краще встати зліва від хворого, при маніпуляціях на правому оці - праворуч від нього (рис. 19).

Мал. 19. Промивання слізних шляхів
Для цієї маніпуляції краще використовувати двограмових шприц з легко рухливої поршнем. новий &ldquo-тугий&rdquo- шприц не годиться, тому що не буде ясно, що перешкоджає запровадженню рідини: опір поршня або непрохідність слізних шляхів. Крім того, при надмірному тиску в разі наявності непрохідності збільшується ризик ін`єкції рідини в навколишні тканини.
При правильному виконанні всіх моментів промивання можливі наступні результати:

1. Рідина рясним струменем випливає з відповідної половини носа від самого незначного тиску на поршень. Це вказує на вільну прохідність слезоотводящих шляхів.
2. Рідина витікає з носа тонким струменем при кілька посиленому тиску на поршень. Це свідчить про наявність звуження в вертикальному відділі слезоот- ведучого тракту.
3. При кілька посиленому тиску на поршень велика частина рідини ви- -екает з верхньої слізної точки і слабким струмочком або краплями виходить з носа. Це характерно для різко вираженого стенозу в вертикальному відділі.
4. Витікання рідини тільки з верхньої точки вказує на непрохідність вертикального відділу, частіше носослезного протоки.
5. Витікання рідини тільки з верхньої точки з появою з неї слизу або гною (якщо попередньо проводилися кольорові проби, то будуть виділятися згустки барвника) при появі випинання в області слізного мішка свиде- -тельствует про непрохідність носослізного протоки з явищами катарального або гнійного дакриоцистита.
6. Витікання рідини з верхньої слізної точки без випинання в області слізного мішка може вказувати на адгезивний дакріоцистит або стриктуру в загальному гирлі слізних канальців.
7. Якщо рідина вводиться з працею і в незначній кількості, витікаючи при егом з тієї ж нижньої слізної точки, то це вказує на повну непрохідність у внутрішній 1/3 нижнього канальця.

При непрохідності нижнього канальця промивання роблять через верхню слізну точку і аналогічно оцінюють результати.
Промивання через верхній каналец. Порядок дій тут той же: анестезія, розширення точки дилятатор, а потім вставляння канюлі і введення шприцом рідини.
Промивання через верхній слізний каналець менш зручно, ніж через нижній: маніпуляціям зі шприцом сильно заважає надбрівна дуга. просте відтягування
верхньої повіки догори не дає достатнього вивороту верхньої слізної точки в зручне для дій положення.
Особливості техніки: верхню повіку в вивернутому положенні фіксують великим пальцем лівої руки-вся кисть долонною частиною лежить на волосистій частині голови. Відразу після розширення слізної точки в початкову частину канальця вводять канюлю, шприц направляють по осі канальця, щільно притискають до великого пальця лівої руки або до надбрівної дузі і в такому положенні утримують до кінця промивання. Результати його також будуть залежати від характеру анатомічної прохідності і локалізації блокад в слезоотводяшіх шляхах і принципово не відрізняються від попередніх.
Промивання дозованої струменем під певним тиском запропонував А.О. Авакян (1988) для об`єктивізації функціонального стану слезовиводящіх шляхів. Використовується система для промивання, поєднана з манометром, яка дає можливість об`єктивно оцінювати пропускну здатність слезоотводящих шляхів по швидкості протікання певного об`єму рідини, що вводиться під контрольованим тиском. Як переконує автор, цим способом можна оцінювати ефективність консервативного лікування стенозів, а також перевіряти стан соустя після дакриоцисториностомия у віддалені терміни спостережень. Ця методика в порівнянні з традиційними має певні переваги.
Промивання слізного мішка і носослезного протоки при заращении канальців.
Останнім часом при стриктурах канальців застосовують операції накладення анастомозу між кон`юнктивальної порожниною і слізним мішком, в зв`язку з чим перед втручаннями подібного роду офтальмолога необхідно знати про прохідності вертикального відділу слезоотводящего тракту. У цих випадках можна робити промивання, проколів заращении частина канальця, або здійснювати промивання через прокол передньої стінки слізного мішка (Черкунов Б.Ф .. 1963 1964).
В попередньо розширений конічними зондами каналец вводять ін`єкційну голку до упору вістря в рубцеве перешкода. Голка з`єднана зі шприцом, наповненим 0,5-2% розчином стерильного новокаїну. Каналец повинен бути випрямлений шляхом відтягування століття назовні. Голкою проколюють стриктуру канальця при одночасному легкому тиску на поршень шприца. Якщо збережена прохідність слізного мішка і носослезного протоки, то настане момент, коли вістря голки, минаючи перешкоду, виявиться в порожнині слізного мішка. Введена рідина вільно, майже без тиску, буде витікати з носа. Якщо голка впирається в кістку, а рідина, що не випливає з носа, інфільтрує навколишні тканини, необхідно її злегка витягнути назад або повторити дослідження. Якщо рідина все одно не проходить в ніс, то це найчастіше означає, що в рубцювання залучений не тільки каналец, але і слізний мішок. При цьому не можна виключити облітерації і в нижніх відділах (рис. 20).
Діагностичне промивання слізного мішка через прокол стриктури може бути корисним не тільки при заращении обох канальців, а й при непрохідності одного з них, що поєднується з облітерацією носослезного протоки. У цих випадках рідина, введена канюлей через єдино прохідний каналец в замкнуту порожнину мішка, при сильному тиску на поршень шприца потече назад через ту ж слізну точку. Навпаки, введення рідини через прокол заращении канальця і витікання її через іншу слізну точку (прохідного канальця) буде свідчити про вільну від облітерації верхній частині слізного мішка або, принаймні, загального гирла канальців.

Мал. 20. Результати діагностичної ін`єкції розчину новокаїну в слізний мішок через стриктуру нижнього канальця (заштриховані місця облітерації)
Якщо рідина, введена через прокол заращении частини обох канальців, не проходить в ніс, то для уточнення протяжності заращения вертикального відділу ми завжди вдаємося до іншого діагностичної проби - проколу слізного мішка через шкіру нижче місця впадання канальців в мішок з наступним промиванням. Прокол можна робити і з боку слізного озера через зовнішню стінку мішка.

Мал. 21. Пункція слізного мішка
Пункцію слізного мішка через шкіру виконують наступним чином: відступивши середини від внутрішнього кута очної щілини на 2-3 мм, безпосередньо під внутрішньої впайкі століття проводиться вкол з подальшим обережним просуванням голки в напрямку слізної ямки. Крім спайки століття вірним орієнтиром є передній слізний гребінець з його виступаючим гачком. Щоб потрапити в слізний мішок, кут між фронтальною площиною і віссю шприца повинен бути приблизно 50-55 °, I кут між сагітальній площиною і віссю шприца - 40-35 ° (рис. 21). Момент проходження голки через щільну глибоку фасцію, що покриває мішок, дуже характерний: чітко відчувається прокол еластичною стінки, що нагадує венепункцію. Після того, як голка упреться своїм вістрям в кістку, її слід витягти назад на 1-2 мм. Якщо вертикальний відділ вільно проходимо, рідина вільно нагнітається в мішок і потече з носа. Подібним же чином можна пунктировать і нижню 1/3 слізного мішка, якщо точку вкола перемістити донизу на 4-6 мм.
Залежність результатів пункцій слізного мішка від локалізації заращении і вибір лікування представлені в наведеній нижче таблиці (табл. 2).
Пункція слізного мішка зайвий раз дозволила нам поставити під сумнів загальновідому точку зору на те, що ніби-то слізний мішок при звичайних умовах знаходиться в спав стані. Якби порожнину мішка була спавшейся і його стінки прилягали щільно один до одного, то ледь би так легко вдавалося потрапити ін`єкційної голкою в його порожнину.
Таблиця 2

Результати пункції слізного мішка при зрощення слезовиводящіх шляхів

3.3.5. Особливості промивання слезоотводящих шляхів у дітей

У неспокійних дітей процедура промивання пов`язана з відомими труднощами. Діти, побачивши шприц, починають чинити опір, крутити головою і, якщо канюлю вдалося якось ввести в каналец, то часто вона з нього випадає. При цьому може бути пошкоджена стінка канальця і утворений помилковий хід, промивна рідина може потрапити в навколишні тканини.
Щоб полегшити та убезпечити процедуру промивання слезоотводящих шляхів, Флейшер (Fleischer, 1954) замість металевих канюль використовує тонкі еластичні капіляри з синтетичних пластмас товщиною 0,8 мм і довжиною 5-8 см. Вони вставляються без утруднення після попереднього розширення слізної точки і канальця. Ця капілярна трубочка може бути використана і як постійний м`який зонд. А.П. Захаров і Н.І. Панфілов (1966) застосовували наступний спосіб. Тонку гумову ніпельну трубочку довжиною 16-20 см одним кінцем надягають на канюлю для промивання, а інший з`єднують з муфтою від ін`єкційної голки. Канюля вставляється в слізний каналець, а гумова трубочка зміцнюється у зовнішнього кута очної щілини на щоці липким пластиром. Вставлена в каналец канюля залишається нерухомою і не випадає при русі головою дитини, ніж виключається можливість пошкодження стінок канальця при шприцевании.

3.3.6. Показання і протипоказання до промивання слезоотводящих шляхів

Процедуру промивання слезоотводящих шляхів виробляють в наступних випадках:
а) з діагностичною метою для визначення прохідності слезоотводящих шляхів-
б) з дезінфекційної метою перед майбутніми внутрішньоочного операціями для профілактики гнійної інфекції-
в) з лікувальною метою для введення лікарських речовин при розвивається епіфоре-
г) з лікувальної та діагностичної метою після операцій на слезоотводящих аппарате-
д) при дакриоцистите новонароджених з метою прориву ембріональної мембрани або слизової пробки в гирлі носослезного протоки.
Протипоказано промивання при флегмоні слізного мішка. Тут через гнійного розплавлення стінок мішка введена під напором рідина буде сприяти поширенню інфекції в тканини, що може призвести до тяжких ускладнень. У літературі описані випадки флегмони орбіти з амаврозом, септичні тромбофлебіти вен особи і навіть гнійний менінгіт зі смертельними наслідками, який розвинувся після промивань.
Недоцільні промивання при хронічних дакриоциститах з вираженою дилатацією стінок (гідроцеле мішка).