Кон`юнківодакріцістостомія (лакоцістостомія) - хвороби слізних органів

Глава 4. Операції штучного утворення слізних шляхів при їх важкої деструкції
Відновлення слезооттока при субтотальної і тотальної облітерації слізних канальців, а також при поєднаної важкої деструкції верхніх відділів слезоотводящих шляхів являє собою найважчу проблему лакрімальной хірургії. Не випадково постійна сльозотеча при цій незворотною патології називають &ldquo-невиліковним&rdquo-. Хоча цей термін явно застарів, та й з науково-медичної точки зору навряд чи може бути визнаний правомірним. Сам факт його існування свідчить про труднощі проблеми.
У літературі описано багато різних способів її рішення, які по закладеному в них принципу можна розділити на 4 групи:

1. операції пластичного освіти штучного слізного канальця - ка налікулопластіка;
2. освіту прямого анастомозу між кон`юнктивальної порожниною і слізним мішком - кон`юнктіводакріоцістостомія (лакоцістостомія);
3. освіту прямого сполучення кон`юнктивальної порожнини з порожниною носа
4. кон`юнктіворіностомія (лакоріностомія);
5. операції протезування соустя кон`юнктивальної порожнини зі слізним мішком (лакоцістопротезірованіе) або з порожниною носа (лакорінопротезірованіе).

Давня ідея створення штучного канальця зі стійко зяючим просвітом виявилася ілюзорною. Відомі пропозиції заново сформувати слізний каналець з аутотрансплантатов шкіри (Valiere - Vialeix, 1925,1961- Nizetic, 1939 Della Casa,

1. ,    з слизової губи (Thiel, 1942- Guy, 1943- Bergler, 1953- Veirs, 1962), з відрізків кровоносних судин (Weihmann, 1922- Тихомиров П.Є., 1949 Meyer, 1950 Olson і Youngs, 1966), з ксеногенної очеревини (Курлов І.М. з співавт., 1961- Кулешов В.І.,
2. ,    з кон`юнктиви (Колін А.А., 1951 Weiner і Scheie, 1952), проте ці операції виявилися абсолютно марними, практично ніким не застосовуються і представляють лише історичний інтерес.
3. Операції соустя кон`юнктивальної порожнини зі слізним мішком - кон`юнктіводакріоцістостомія (лакоцістостомія)

Цей напрямок в лікуванні сльозотечі при тотальної облітерації горизонтальної частини слезоотводящих шляхів стало більш перспективним, ніж каналікулопластіка. Анатомічно близьке сусідство внутрішнього кута очної щілини і слізного озера зі слізним мішком давно викликало інтерес офтальмологів до створення між ними більш короткого прямого анастомозу в обхід заращении канальців. Запропоновані в різний час численні варіанти подібних за своєю принциповою сутності операцій отримали різні назви: кантоцістостомія, лако дакріоцістостомія, лакоцістостомія, кон`юнктіводакріоцістостомія і ін.
Перше повідомлення про операції цього типу належить Emmert (1876), якому вдалося в одному випадку усунути сльозотеча при вродженої атрезії слізних канальців. Автор виконав гострим зондом тунельний хід від слізного озера до слізного мішка розтином м`яких тканин і підтримував його зяяння промасленими турундами. Однак ефект виявився нетривалим, утворений хід повністю заріс, в зв`язку з чим автор зробив повторне втручання з пластикою анастомозу клаптем мобілізованою кон`юнктиви очного яблука. Через шкірний розріз була виділена і розкрита переднелатеральная стінка слізного мішка. З кон`юнктиви внутрішнього квадранта очного яблука був викроєний клапоть підставою до слізного мішка, який через новостворений тунель підведений до отвору в слізному мішку і фіксований швами до його передній стінці. На 9 днів в сполучення був вставлений товстий металевий зонд. Було досягнуто стійке епітеліальне повідомлення кон`юнктивальної порожнини з порожниною слізного мішка, однак при перевірці віддалених результатів через рік активного слезоотведения не було, хоча знову обірваний тунель був проходимо, і при промиванні через нього рідину вільно проходила в ніс.
Аналогічну за принципом операцію з позитивним функціональним результатом справив у одного хворого Ельшніг (1922). Для цього скальпелем між півмісяцевою складкою кон`юнктиви і слізним м`ясце він зробив розріз м`яких тканин до розкриття зовнішньої стінки слізного мішка. З бульбарной кон`юнктиви він утворили клапоть шириною 1 см, провів його через утворений тунель і пришив до слизової слізного мішка (рис. 121). Цей спосіб лакодакріоцістостоміі застосовували потім багато офтальмологи, домагаючись в ряді випадків хороших функціональних результатів (Gomez- Marquez, 1928- Heinsins, 1950 Schielderup, 1967 і ін.).

Мал. 121. Кон`юнктіводакріоцістостомія по Ельшнігу (пояснення в тексті)
У своєму варіанті Zarzycki (1937) виробляв лакодакріоцістостомію шляхом глибокого розщеплення століття по ходу рубцово-змінених канальців з широким розкриттям зовнішньої стінки слізного мішка. Краї рани мішка зшивалися з кон`юнктивою слізного озера.
За Ельшнігу для пластики анастомозу використовувався тільки один кон`юнктивальний клапоть, який вистилає лише одна стінка соустя. Однак відомі способи, в яких використовують 2 клаптя слизових: один з кон`юнктиви, інший з зовнішньої стінки слізного мішка, якими вистилають дві стінки анастомозу (Боіштян В.Є., Пахомова А.І., 1967, 1974 Bangerter, 1947- Huber і Benz, 1970).

4.1.1. проста лакоцістостомія

Під простий лако (кон`юнктивіт) цистостомія розуміють операцію освіти сполучення між слізним озером і слізним мішком без епітеліальної пластики співустя. Вона полягає в проколі або тунельному розрізі м`яких тканин від слізного озера до порожнини мішка з подальшим тривалим дренуванням або інтубацією утвореного тунелю. Операція не вимагає спеціального оснащення і практично доступна будь-якому офтальмолога, що має найелементарніші уявлення про анатомічні особливості цієї області. У нашій країні вона вивчалася військовими офтальмологами і, зокрема, І.А. Зав`яловим (1961).
Прохідність вертикального відділу слезоотводящего тракту діагностують пункцией слізного мішка через шкіру або з боку слізного озера з введенням слабкого розчину новокаїну.

Мал. 122. Проста лакоцістостомія (пояснення в тексті)
Техніка операції. Після відповідної підготовки операційного поля і місцевої інфільтраційної анестезії під підставою слізного м`ясця роблять горизонтальний розріз кон`юнктиви (рис. 122-а). Рану поглиблюють до зовнішньої стінки слізного мішка тупим поділом тканин, розтягують гачками і вертикальним розрізом довжиною 5-6 мм розкривають слізний мішок. В рану вставляють смужку м`якої перчаточной гуми, змащеній 1% левоміцетіновий мазью- кінець дренажу повинен проникати в порожнину слізного мішка.
Гумову смужку біля краю кон`юнктивальної рани підшивають до внутрішньої спайці століття або підвішують на лігатури (рис. 122-6). Дренаж залишають на 2-3 тижні.
За даними І.А. Зав`ялова, сполучення вдалося сформувати лише в третині випадків, але повного слезоотведения не було досягнуто через колапс просвіту створеного тунелю. Більш надійні результати отримані при інтубації співустя спеціальними слезоотводящих канюлями-протезами.

4.1.2. Лакоцістостомія по Бангертера

У 1947 р Bangerter опублікував опис операції пластичного анастомозірованія між слізним озером і слізним мішком.
Після відповідної підготовки операційного поля і анестезії через шкірний розріз, як при дакриоцисториностомия, виділяють слізний мішок, з якого утворюють клапоть, підставою до внутрішньої стінки наперед від місця впадання слізних канальців (рис. 123-6). Відповідно кривизни внутрішнього кута очної щілини

Мал. 123. Лакоцістостомія по Бангертера (пояснення в тексті)
роблять підковоподібний розріз кон`юнктиви по передній кордоні підстави слізного м`ясця. Окреслений їм клапоть отсепаровивают від тіла м`ясця, прошивають у верхівки Уздечноє лигатурой і відвертають назовні (рис. 123-а). Слізне м`ясце майже повністю резецируют, після чого від його заснування до слізного мішка роблять тунельний хід, через який проводять кон`юнктивальний клапоть і підшивають до клаптя з мішка, утворюючи, таким чином, задню стінку анастомозу. Далі з слизової губи береться вільний клапоть розмірами 12x15 мм, який підшивають до переднього краю рани мішка, а інший кінець виводять через тунель в слізне озеро і підшивають до кон`юнктиві у медіального кута, утворюючи передню стінку анастомозу. У створений канал вставляють тонку гумову трубочку, зовнішній кінець якої прошивають швами і фіксують в кутку очі (рис. 123-в).
Автор видалив трубочку через 1,5 місяці, але через нахили лакоцістостоми до зрощення вставив її повторно ще на 6 місяців, після чого сформувалася стійка функціонуюча фістула з відновленням слезоотведения в носову порожнину.

4.1.3. Лакодакріоцістостомія по Боіштяну

Підготовку операційного поля, анестезію, розріз шкіри в області слізного мішка і доступ до останнього виробляють, як при звичайній зовнішньої дакриоцисториностомия. Виділяють передньолатеральну стінку мішка, облітерірован канальці перетинають у місця їх впадіння в мішок. Останній розрізають в вертикальному напрямку вздовж переднього слізного гребінця до самого входу в носослізний протоку. Уздовж півмісяцевою складки тупокінцевими ножицями роблять розріз кон`юнктиви довжиною 8-10 мм. Разом з м`ясце її отсепаровивают від підлеглих тканин і відводять вперед. Діссекціоннимі рухами браншей ножиць утворюють тунель у напрямку до слізного мішка. Задній клапоть стінки мішка втягують в тунель і підшивають до кон`юнктиві очного яблука трьома кетгутовимі швами. Таким чином формують задню стінку соустя. Передню його стінку утворюють з кон`- кон`юнктиви півмісяцевою складки, яку простягають через тунель і підтягують до передньої губі розсіченою стінки мішка. В утворений анастомоз з боку очної щілини вводять невеликий марлевий тампончик, просочений 2% стрептоцидовою маззю, або трубочку з полімеру довжиною до 1 см. Шкірну рану зашивають. У післяопераційному періоді в око інстилюють дезінфікуючі краплі і закладають мазь. Дренаж видаляють через 7-9 днів, потім протягом тижня промивають слізні шляхи через утворене сполучення.
Після виписки хворого зі стаціонару в оперований очей протягом місяця призначають інстиляції 30% розчину сульфацила натрію, 1% розчину гідрокортизону, закладання дезінфекційної мазі.
За описаною техніці прооперовано 24 хворих з повним або майже повним за- рощення обох слізних канальців при нормальній прохідності слізного мішка і носослезного протоки. Сльозотеча усунуто з відновленням активної функції слезоотведения у 18 хворих.

4.1.4. Пластика лакоцістостоми слизової губи або шкірою

Деякі автори для пластики лакосаккального соустя застосовували вільний клапоть слизової губи (або оральної слизової), зшитий в трубочку (Strampelli, 1953- Khalil, 1958- Міцкевич Л.Д., 1961).
В інструкціях по очної хірургії описується один зі старих способів кон`юнктівоцістостоміі по Моракса - Валер - Віале (1925) з використанням для пластики анастомозу шкірних клаптів.
По краю століття навколо слізного м`ясця роблять глибокий розріз, яким розкривають також зовнішню стінку мішка. З внутрішньої поверхні плеча беруть поверхневий клапоть шкіри по Тіршу, яким обгортають спеціально приготовлений парафіновий стрижень товщиною близько 4 мм, зшивають в трубку і закріплюють в утвореному тунелі. Парафіновий каркас видаляють через 7-9 днів.
При зрощення канальців близьку техніку лакодакріоцістостоміі застосовував Ніжетіч (Nizetic, 1939), тільки автор використовував вільний клапоть слизової губи, який на парафіновому каркасі вставляв в рану між розщепленими канальцами до порожнини слізного мішка (рис. 124).
Всі автори, які в тому чи іншому варіанті застосовували кон`юнктіводакріоцістостомію з пластикою співустя слизовими оболонками вказують, що таким чином можна добитися стійкого повідомлення кон`юнктивальної порожнини з порожниною слізного мішка, проте функціональний слезоотводящих ефект таких операцій досягається далеко не у всіх випадках (Зав`ялов І.А. , 1960 Федосєєва Н.К., 1965 Данилич В.Ф., Ушаков Н.А., 1992 Jeandelize, і Bandot, 1928- Hagedoorn, 1940- Nizetic, 1940- Thiel, 1942- Logos, 1953).
Мал. 124. Кантоцістостомія по Ніжетічу: а - парафіновий штіфт- б - вільний клапоть, обшитий навколо штифта

4.1.5. Лакодакріоцістостомія по Сталлард

Сталлард (Stallard, 1940) запропонував принципово новий спосіб утворення соустя між кон`юнктивальної порожниною і слізним мішком шляхом виведення купола мішка в слізне озеро.
Техніка операції. Підготовку операційного поля і місцеву анестезію проводять так само, як при екстирпації слізного мішка, але доповнюють її введенням 1,0 мл 2% розчину новокаїну під слізне м`ясце і в м`які тканини медіального кута очної щілини. Розріз шкіри і виділення слізного мішка роблять так само, як при його видаленні (рис. 125-а). Зовнішню стінку мішка отсепаровивают лише на половину його довжини і ножицями звільняють від облітерірованних канальців. Верхівку, відокремлену від кістки і фасциальной тканини, прошивають лігатурою, якій мішок відтягують з ложа в рану (б). Потім скальпелем з боку слізного озера у напрямку до кісткової ямці виробляють тунельний розріз м`яких тканин (в), через який пінцетом за лігатуру купол мішка виводять в слізне озеро (г). Стінку мішка підшивають до країв кон`юнктивальної рани 4-ма тонкими швами, після чого купол мішка відрізається ножицями (д). Задню стінку фасциального ложа поздовжньо підрізають для того, щоб орбітальна жирова клітковина заповнила слізну ямку і утворила м`яку прокладку навколо слізного мішка в його новому положенні. На краю шкірної рани накладають шви.

Мал. 125. Лакодакріоцістостомія по Сталлард (пояснення в тексті)
Враження від результатів першої операції, про яку повідомив Сталлард, в функціональному відношенні були найсприятливішими. Однак багато років по тому, накопичивши додатковий досвід застосування свого способу, автор відгукувався про нього більш стримано і вказував на &ldquo-недосконалість його фізіологічного ефекту&rdquo-.
В подальшому всі офтальмологи, які застосовували операцію Сталлард, відзначали, що навіть при відновленні вільної анатомічної прохідності реконструйованого слезоотводящего шляху функціональні результати в переважній більшості випадків не бувають задовільними (Rycroft, 1951- Vit, 1953- Jones, 1954- Starkiewicz, 1955- Valu, 1960 - Федосова HK, 1965 Султанов М.Ю., 1979- Busse, 1979 і ін.). Але було визнано також, що доповнюючи операцію імплантацією в сполучення слезоотводящего протеза, можна надійно вирішити проблему відновлення слезооттока при деструкції ка
нальцев. У нашій країні одне з перших повідомлень про операції Сталлард належить М.М. Краснову, який рекомендував відразу вводити в просвіт утвореного соустья пластмасову трубку і залишати її на місці протягом тривалого часу (6-12 місяців), необхідного для формування анастомозу з неспадающій зяючим просвітом.

4.1.6. Лакодакріоцістостомія по Джонсу

По суті, ця операція є модифікацією способу Сталлард. Основною її відмінністю є, по-перше, те, що вона проводиться Транскон`юнктивальна підходом до слізного мішка без шкірного розрізу. По-друге, принциповою відмінністю є те, що слізний мішок практично не відділяється від кісткової ямки і фасциально-м`язової діафрагми. Саме з цим Джонс пов`язував відсутність функціонального ефекту операції Сталлард, неможливого при виключенні слізного мішка з фізіологічного механізму слезоотведения.

Мал. 126. Лакодакріоцістостомія по Джонсу
Джонс (Jones, 1954) модифікував операцію Сталлард наступним чином. Роблять горизонтальний розріз кон`юнктиви від внутрішнього кута очної щілини до півмісяцевої складки через слізне м`ясце довжиною близько 10 мм (рис. 126-а). Рану розширюють і тупим поділом тканин доходять до купола слізного мішка і тільки його відокремлюють від кістки. Верхівку мішка розрізають в передньо-задньому напрямку, утворені клапті пришивають до країв кон`юнктивальної рани (в). Через утворений отвір в слізний мішок вводять мазевую марлеву турунду, яку залишають на 10 днів, періодично розширюючи сполучення товстими зондами Циглера. Операція, за першодруком автора, дала повний функціональний ефект. Але, як це часто буває на початкових етапах нових досліджень, результативність операції виявилася перебільшеною. Пізніше (1965) автор визнавав, що лакодакріостомія в його видозміну сама по собі, так само, як і родоначальний прототип Сталлард, в функціональному відношенні малоефективна. Тільки інтубація в анастомоз трубки створює найкращі умови для його постійного зяяння, необхідного для відновлення слезооттока.

4.1.7. Операція Джонса в модифікації автора

При уявній простоті задуму операцію Джонса слід визнати досить трудомісткою. Основні труднощі пов`язані з надзвичайною тіснотою і незручністю розташування операційного поля. Вузький простір внутрішнього кута очної щілини, що знаходиться в поглибленні між очним яблуком і бічною стінкою підстави носа, обмежує свободу дій при виділенні зовнішньої стінки мішка з боку слізного озера і особливо при накладенні швів на слизові анастомозу. Цей етап операції проводять з меншими труднощами при використанні мікрохірургічних інструментів (рогівкові голки, голкотримач, пінцети) і тонкого шовного матеріалу, від 6: 0 до 8: 0.

Наводимо опис кон`юнктіводакріостоміі по Джонсу в нашій техніці.
Шкіру повік обробляють 70 ° спиртом і 1% розчином зеленки. У кон`юнктивальний мішок закапують 0,5% розчин дикаїну. В товщу століття над верхньою і під нижньою слізними точками вводять по 1,0 мл 2% розчину новокаїну з додаванням кількох крапель адреналіну 1: 1000. Третю порцію анестезуючого розчину в кількості 2,0 мл вводять глибоко під в`язку століття до кісткової слізної ямки для анестезії слізного мішка. Анестезію доповнюють високою тампонадой загального носового ходу турундой, змоченою в 3% розчині новокаїну з додаванням 2-3 крапель адреналіну 1: 1000.
Ми відмовилися від ін`єкції новокаїну у внутрішній кут кон`юнктивальної порожнини, так як зайва інфільтрація анестезуючу розчином слізного м`ясця і підлеглих тканин ускладнює орієнтацію в топографії при підході до слізного мішка.

Мал. 127. Лакодакріоцістостомія по Джонсу в модифікації автора (пояснення в тексті)
Уздечноє швами, проведеними через краї повік назовні від слізних точок, широко розтягується внутрішній кут очної щілини. Загостреним скальпелем роблять серповидний розріз кон`юнктиви нижнього склепіння під підставою слізного м`ясця (рис. 127А). Краї рани максимально розтягують тупим дзеркальним і двома загостреними двозуб гачками. Подсепарованное слізне м`ясце зміщують досередини і кілька вперед. Зовнішній край рани відтягують захисної лопаткою для слізного мішка, яка в даному випадку прикриває очне яблуко. В результаті потрібну ділянку операційного поля стає просторіше, і оперує отримує можливість більшої свободи дій.
Поперемінним змиканням і розведенням браншей тупокінцеву ножиць шар за шаром розсовують фасциальні тканини доти, поки на дні рани не покажеться зовнішня стінка слізного мішка характерного рожево-синюшного кольору. При натисканні на неї тупим зондом чітко відчувається наявність підлягає порожнини. З діагностичною метою під візуальним контролем проводиться пункція в оголеною частини мішка з наступним введенням фізіологічного розчину або новокаїну (Б). При вільної прохідності вертикального відділу у лежачого на операційному столі хворого рідина потече в носоглотку і викличе ковтальні руху. Слідом за цим зовнішню стінку мішка фіксують пінцетом і розсікають вздовж на 5-6 мм (В). Через утворений отвір товстим зондом перевіряють стан порожнини слізного мішка і слізно-носового протоки. Така контрольна перевірка прохідності вертикального відділу промиванням і зондуванням аж ніяк не марна. Навпаки, вона зайвий раз підтверджує правильність вибору операційного втручання.
Після цього має бути найвідповідальніший момент операції - накладення швів на слизові слізного мішка і кон`юнктиви. Зазвичай ми накладаємо 6 швів: по 3 на задні і передні губи слизових (Г). Перед зав`язуванням швів необхідно перевірити, наскільки вільно мобілізуються один до одного краю зшивається анастомозу. Найменше натяг усувають подсепаровкой кон`юнктивальних клаптів, але ні в якому разі не відділенням мішка від кістки і оточуючих фасцій щоб уникнути колапсу його порожнини.
Таким чином, на відміну від техніки Джонса, ми виводимо анастомоз слізного мішка з кон`юнктивальної порожнині не через слізне м`ясце, а нижче, на дно слізного озера біля основи м`ясця або ж на місці його латеральної частини після попередньої резекції останньої. Таке розташування вхідного отвору анастомозу функціонально вигідніше.
У просвіт новоутвореного соустя вставляють дренаж, який залишається тут протягом усього періоду післяопераційних реактивних проявів (3-4 тижні). Дренаж готується з смужки тонкої гуми розміром 10x50 мм, яка складається вдвічі і перев`язується по кінцях шовковими лігатурами. Кінці лігатур не повинні бути менше 100-150 мм. Введення дренажу здійснюють наступним чином. Спочатку з боку соустя в слізно-носової протоки вставляють порожній зонд, через який в ніс проштовхують сухий пружний кетгут або тонку рибальську лісі товщиною 0,15-0,2 мм (Д). Нижній кінець кетгутовой нитки від зволоження в носі слизом стає м`яким і легко виходить назовні при сморкании хворого в серветку. Не слід проштовхувати в ніс занадто довгий кінець кетгуту, так як в цьому випадку він потрапляє в носоглотку, і тоді витягти його буде значно важче. Після цього порожнистий зонд видаляють, а кетгут залишається в слізних шляхах. Тепер з його допомогою вже не важко встановити на місце дренаж. З цією метою одну з лігатур дренажу прив`язують до верхнього кінця кетгуту. Потягуванням за нижній кінець кетгуту, виведений з носа, дренаж вводять в область соустя. Попередньо його змащують дезінфекційної маззю. Кетгут, співслужили роль провідника, відрізають, а кінці ниток від дренажу пов`язують в кільце і приклеюють над бровою у крила носа (Е).
Якщо слізне м`ясце закриває отвір анастомозу, його зовнішню частину резецируют. В око закапують дезінфікуючі краплі, накладають асептичну пов`язку.
У 6 випадках кон`юнктіводакріостомія поєднувалася з зовнішньої дакриоцисториностомия, яка проводилася одномоментно або другим етапом. Для попередження склеювання слизових, які складають цей подвійний анастомоз, в його просвіт вставляли спеціальний комбінований каркас-дренаж. Він являє собою згорнуту в трубку тонку гуму, протягнути через гумовий ковпачок (відрізок верхівки дитячої соски).
Мал. 128. Каркас-дренаж для кон`юнктіводакріоціс-торіностоміі

Мал. 129. Положення постійного протеза в оці (а) - кон`юнктіводакріоцістостома у віддалені терміни після операції (1 м 4 міс.)
Діаметр трубочки близько 3 мм, довжина 12-15 мм, довжина ковпачка 10 мм (рис. 128). Дренаж вставляли з боку рани. Ковпачок укладали в область цісторіностоми, а тонку циліндричну частину дренажу з площини мішка виводили.
У післяопераційному періоді необхідно стежити за тим, щоб дренаж займав правильне положення і виконував каркасну роль при формуванні соустя. Він повинен лише злегка виступати зовнішнім кінцем в слізне озеро і не торкатися очного яблука. Під час щоденних перев`язок дренаж витягають за нитку назовні в сторону очі, змащують дезінфекційної маззю і знову укладають на колишнє місце. З 5-го дня пов`язку замінюють фіранкою, в око призначають дезінфікуючі краплі 6-8 разів на день, а при явищах вираженої роздратування в кутку очі додають інстиляції стероїдних препаратів.
Через 3-4 тижні дренаж видаляють. До цього часу між слізним мішком і кон`юнктивальної порожниною, як правило, утворюється щілина з епітеліальними стінками (рис. 129). Необхідно, однак, відзначити, що функціональний ефект при цьому спостерігається рідко через недостатнє зяяння соустя. Після видалення дренажу в усіх випадках сполучення інтубувати поліетиленовою канюлей до остаточного формування каналу зі стійким просвітом, на що потрібно не менше 6 місяців (рис. 130).

Мал. 130. Зовнішній вигляд постійного протеза і моменти його введення через кон`юнктіводакріоцістостому в вертикальний відділ слезоотводящих шляхів
Як приклади наводимо кілька спостережень.

1. Хворий Б., 47 років, поступив в очну клініку з приводу наполегливої сльозотечі з правого ока, яке турбує його більше 10 років після перенесеного опіку. Лікувався неодноразово зондуванням, але безуспішно. Останні 6 років до лікарів не звертався. При обстеженні встановлено згладження слізних сосочків, відсутність слізних точок. Кон`юнктива рубцово змінена, нижній кон`юнктивальний звід укорочений. При пункції слізного мішка вертикальний відділ проходимо. Діагноз: наслідки хімічного опіку правого ока з облітерацією слізних канальців.

Проведена кон`юнктіводакріостомія по Джонсу. Гумовий дренаж фіксований в сполучення за допомогою ниток і Лейкопластирна наклейок. Виписаний з стаціонару з наявністю дренажу в сполучення, який був витягнутий через 1,5 місяці після операції. У сполучення вставлений протез, який віддалений через 6 місяців. Сльозотеча повністю припинилося. Останній раз хворий оглянутий 7 років по тому. Скарг немає. Кольорова носова проба позитивна на 3 хвилині. Вхідний отвір анастомозу добре відкрито, при промиванні рідина повної струменем проходить в ніс.

1. Хвора Ф., 32 роки, спрямована в клініку на оперативне лікування з діагнозом трахома IV правого ока, ускладнена непрохідністю канальців, водянкою слізного мішка. На операційному столі встановлено зрощення канальців на більшій їх протягом, непрохідність слізно-носового протоки. Проведена кон`юнктіводакріостомія по Джонсу в поєднанні з дакриоцисториностомия. Через новостворений комбінований анастомоз проведено гумовий дренаж в нашій модифікації, який через 2 тижні замінений на одну гумову смужку, скручений в м`яку трубочку. Дренаж видалений з соустя через 1,5 місяці, але замість нього вставлений Г-подібний протез з поліетиленової трубочки діаметром 1,5 мм. Сльозотеча припинилося. Хвора оглянута через 2,5 року. Скарг немає, зберігається хороша анатомічна і функціональна прохідність анастомозу і слізних шляхів.
2. Хворий Ф., 19 років, направлений в Куйбишевську очну клініку з діагнозом трахома IV, зрощення слізних канальців. Проведена кон`юнктіводакріостомія на лівому оці з частковоюрезекцією слізного м`ясця. У сполучення вставлений Г-подібний протез. Через 10 днів аналогічна операція проведена на правому оці. Операції і послеоперціонний період протікали гладко. Через півтора року на наш лист-запит хворий надіслав відповідь з довідкою місцевого лікаря-окуліста, в якій повідомлялося про відсутність сльозотечі і нормальної кольоровий слізно-носової пробі з обох сторін.
3. Хворий Е., 50 років, страждав наполегливою сльозотечею протягом 18 років після перенесеної трахоми. З приводу тотальної облітерації слізних канальців йому зроблена кон`юнктіводакріоцістостомія на лівому оці по Джонсу з установкою в сполучення дренажу нашої модифікації на тривалий час. Через 4 дні після операції хворий за порушення лікарняного режиму був виписаний з клініки для подальшого спостереження у лікарів за місцем проживання. На наше запрошення приїхати через місяць для вилучення дренажу з оперованого ока хворий не з`явився. Він був оглянутий при повторному зверненні лише півроку тому. Хворий розповів, що він сам витягнув дренаж за нижню нитку через місяць після операції. Сльозотеча припинилося, однак через деякий час з`явилося знову, хоча турбувало його менше, ніж раніше. При обстеженні вхідний отвір анастомозу має вигляд вузької щілини, канал вільно проходимо для зонда і при промиванні, але активна прохідність сльози недостатня. Для посилення слезоотводящего ефекту сполучення інтубувати канюлей, яку хворий носив протягом 8 місяців. Після видалення трубочки сльозотеча повністю припинилося.
4. Хворий Г., 29 років. З приводу облітерації канальців на правому оці в 1961 р проведена кон`юнктіводакріостомія по Джонсу з подальшою інтубацією соустя слезоотводящих канюлей. Її рекомендувалося видалити через 3-4 місяці. Повторно хворий з`явився в клініку 11 років по тому, перебуваючи в нашому місті на декадники-семінарі в інституті культури. Сльозо- протягом у нього повністю зникло, але вранці зазначалося невелике виділення з правого ока. Трубочку він видаляти не став, тому що, з одного боку, вона його зовсім не турбувала, з іншого - він боявся, що її витяг призведе до повернення болісного сльозотечі. Хворий також розповів, що він систематично &ldquo-продував&rdquo- трубочку шляхом підвищеного тиску в носоглотці при видиху з закритим ротом і носом. Після нашого огляду трубочка була видалена, хворому рекомендовано перед від`їздом в своє місто знову здатися в клініку. Він з`явився через 2 тижні, зраділий результатами: сльозотеча не турбувало і без протеза.

Через 1,5 року після цього від нього було отримано лист, в якому повідомлялося, що навіть в зимовий час, на вітрі, він не помічає сльозотечі з оперованого правого ока.
Останній випадок показує, що добре змодельована слезоотводящих канюля може перебувати в сполучення протягом багатьох років, не завдаючи незручностей хворому. У нашій практиці такий тривалий носіння канюлі є унікальним.