Операції на слізних точках - хвороби слізних органів
Глава 2. Операції на слізних точках
Хірургічне лікування сльозотечі, обумовлене патологічними змінами слізних точок, було предметом численних досліджень вітчизняних і зарубіжних офтальмологів. Запропоновано багато різних операцій і їх модифікацій. Операції на слізних точках складають основну масу амбулаторної очної хірургії.
Мал. 59. Анестезія з боку шкіри
Анестезія. При операціях на слізних точках застосовують місцеву інсталяційну, аплікаційну, інфільтраційну анестезію.
Мал. 60. Анестезія з боку кон`юнктиви
Для інстілляціонной анестезії в око закапують 0,25 0,5% розчину дикаїну (або розчину іншого анестетика). Аплікаційну анестезію здійснюють накрученою на зонд ватою, зволоженою тим же анестезуючу розчином, яку прикладають до краю століття в області слізної точки. Для інфільтраційної анестезії в товщу медіальної частини століття, у внутрішнього кута очної щілини, вводять 0,5-1,0 мл 0,5-1- 2% розчину новокаїну (рис. 59, 60).
2.1. Операції при атрезії і заращении слізної точки
Операції спрямовані на освіту отвори в природному місці слізної точки або в початковій частині канальця шляхом його перетину.
Мал. 61. Розсічення заращении слізної точки
Розсічення або висічення плівки. При вродженої атрезії слізної точки, коли вона повністю закрита напівпрозорої перетинкою, сформувати отвір не представляє труднощів. Старі автори проколювали плівку вістрям тонкосточенного лінійного ножа або дісцізіонной голкою (рис. 61) і розширювали отвір конічним зондом або дилятатор. Протягом наступних 3-5 днів повторюють введення зонда, поки краю отвору не будуть епітелізіровалісь (Gradle, 1921- Fleisher, 1922.)
Закриває слізну точку плівку можна посікти по колу. Краще цю просту операцію проводити під мікроскопом. При цьому чітко видно кордону слізної точки, по краях якої січуть плівка.
Мал. 62. Освіта слізної точки по Тоту
Освіта слізної точки трепаном по Тоту (1950) .Трепан Еліота (діаметр 1,5 мм) встановлюють на вершину сосочка, на місце природного розташування слізної точки і при обертальному русі занурюють ріжучу кромку на 1-2 мм. Недорізаний шкірний диск відтягують пінцетом і відтинають ножицями (рис. 62). При правильній установці тіпала і наявному канальці буде розкритий його просвіт. Якщо каналец не виявлене, то для його перетину від місця трепанації виробляють додатковий розріз ножицями довжиною 2-3 мм уздовж заднього ребра століття у напрямку до кута очної щілини.
Освіта слізної точки поперечним перетином канальця. До даного способу вдаються в тих випадках, коли слізна крапка не помітна навіть при дослідженні щілинною лампою і важко вибрати точну локалізацію знову утвореного отвору по відношенню до слізного канальцу. Fieuzal (1887) одним з перших при рубцовом заращении слізної точки виробляв поперечний розріз канальця в його початковій частини.
Мал. 63. Освіта слізної точки надрізом канальця
У інтермаргінальном просторі, на 1-1,5 мм медіальніше місця звичайного розташування слізної точки роблять вкол гострого леза (ріжучої крайкою зверненого до заднього ребру), на глибину не більше 1,5-2 мм і розсікають задній край століття. При виконанні розрізу необхідно враховувати особливості топографічного розташування канальця. Він пролягає вздовж заднього ребра століття і лежить досить поверхово під тонкою шкірою. Тому буде помилкою розсічення переднього краю століття - може утворюватися невелика щелевидная виїмка, яка заважає присмоктуванню сльози.
За Stoock (1925) виробляють надріз заднього ребра століття кілька медіальніше, в середній частині століття. Протягом декількох днів розкритий каналец зондують, поки новостворене отвір не покриється епітелієм. Замість зондування краще в каналец вставити кетгутовой нитку на 3-4 дні, підшитий її до кон`юнктиві (рис. 63).
Додаткові (подвійні) слізні точки, зазвичай належать додатковим, сполучених між собою канальцям і рідко є причиною порушення слезоотведения. Але в тих випадках, коли зайва точка знаходиться поза слізного струмка, деякі автори вважають, що це може бути причиною сльозотечі і рекомендують її закривати або сікти разом із зайвою канальцем (Старчак М.І., Sabata). Висічення додаткової точки разом з канальцем таїть в собі ризик пошкодження і іншого, тісно примикає канальця і чи виправдано. Закрити же отвір зайвої точки можна простим ушиванням.
Для цього через нормальну слізну точку в каналец вводять конічний зонд. Мікролезвіем освіжають краю додаткової точки і накладають один або два шва найменшою товщини (10: 0). З парного канальця зонд витягують, але замість нього вставляють відрізок пружного сухого кетгуту на 3-4 дні. Його зовнішній, який виступає з слізної точки кінець, фіксують. Намокаючи, кетгут стає м`яким. Перебуваючи в канальці, він виконує каркасну роль, попереджаючи утворення стриктури в місці накладення швів.
2.3. Операції при аномальному розташуванні (дислокації) слізної точки
При вродженої дислокації слізних точок оперативні втручання спрямовані на переміщення їх в функціонально правильне положення по відношенню до слізного озера.
Мал. 64. Операції Фазакаса при дислокації нижньої слізної точки
Це може бути здійснено різними за принципом способами: 1) зміною ширини вершини слізного сосочка при незмінному положенні слізної точки-2) пластичним переміщенням (транспозицией) слізної точки-3) наближенням слізної точки до слізного озера за рахунок її розширення- 4) відповідним наближенням ( поворотом) краю століття і слізної точки до очного яблука.
Способи Фазакаса (1933). Залежно від виду дислокації автор запропонував кілька варіантів часткового висічення слізного сосочка для того, щоб кілька истончить його задню поверхню, змінити кут і перемістити вершину до слізної точки На малюнку (рис. 64) показані варіанти розрізів при різних дислокаціях: а - наперед, б - вкінці, в - назовні, г - досередини, д - досередини і наперед, е - назовні і вперед.
Спосіб Немета (1957). Його застосовують при передній і задній дислокації. У каналец вводять тонкий конічний зонд. Дислоковану слізну точку в поздовжньому напрямку відмежовують двома сходяться дугоподібними розрізами. Від точки їх з`єднання уздовж зонда, паралельно канальцу, розріз подовжують на 3-4 мм до кута ока. Залежно від того, куди необхідно перемістити слізну точку, спереду або ззаду від неї, утворюють поздовжній клапоть. Його положення відповідно змінюють і фіксують одним або двома швами (рис. 65).
Мал. 67. Переміщення слізної точки по Черкунова
Мал. 66. Переміщення слізної точки по Винкельману
Мал. 65. Переміщення слізної точки по Немет
Спосіб Винкельмана (1960). Круговий розріз шкіри навколо слізної точки на відстані 1 мм від неї, від якого перпендикулярно краю століття роблять насічку його задньої стінки довжиною 2-4 мм. Довжина розрізу залежить від ступеня видалення слізної точки від ока (рис.8 а). Виділений острівець, в центрі якого знаходиться слізна точка, переміщують назад і фіксують двома швами. Накладають один, два додаткових шва на рану наперед від переміщеної точки (рис. 66). Автор застосовував цю операцію також при атоническом вивороті нижньої слізної точки. При виконанні 2-х останніх операцій необхідна крайня обережність. Викроювання і виділення острівця навколо слізної точки, а також проведення додаткових розрізів таїть собі небезпеку пошкодження канальців.
Транспозиція слізної точки по Черкунова. Нижню повіку відтягують донизу і назовні пальцем або Уздечноє швом, який проводять через край століття на 5 мм латеральніше слізної точки. У каналец вводять тонкий конічний зонд. Роблять два розрізи уздовж латеральної половини канальця: один попереду, інший позаду. Розрізи з`єднують в 2 мм назовні від слізної точки і, таким чином планують кордону клаптя, що містить каналец. Додатковим розрізом намічають зустрічний клапоть. Шматки отсепаровивают, міняють місцями і зміцнюють швами (рис. 67).
2.4. Операції при звуженні слізної точки
Сфінктеротомія слізної точки
При спастичному звуженні слізних точок епифора в більшості випадків може бути усунена їх розширенням за допомогою звичайних конічних зондів або ділята- торів. Однак нерідко доводиться стикатися з ригідністю слізних точок і їх рубцевими звуженнями, при яких зондування приносить мало користі. Більш ефективні способи так званого &ldquo-кривавого&rdquo- розширення слізних точок шляхом розсічення їх сфінктера або частковим видаленням задньої стінки канальця в його початковій частини.
Розсічення слізної точки роблять по-різному.
Жерар (Gerard) веберовским ножем розщеплював слізну точку в бік носа на 2-3 мм. Райч (Reitsch), навпаки, розсікав слізну точку в бік скроні.
Заттлер (Sattler, 1931), Шток (1925) і деякі інші автори надрізали слізну точку вкінці. Однак без подальшого неодноразового розширення слізної точки зондами, операція не досягає мети, так як щільне злипання країв розсічених поверхонь призводить до їх зрощення. Це послужило приводом для численних пропозицій поєднувати розсічення слізної точки з видаленням шматочка задньої стінки канальця в його початковій частини і таким чином посилити ефективність операції збільшенням розмірів точки.
Операції збільшення нижньої слізної точки
Операція хірургічного розширення слізної точки шляхом висічення невеликої ділянки задньої стінки вертикальної частини канальця в даний час є найпоширенішим втручанням в амбулаторній очної хірургії, виробленим в різних модифікаціях. З безлічі запропонованих способів нижче наводяться лише деякі з них.
Спосіб Арльт. Цей спосіб є родоначальним варіантом операції збільшення слізних точок (Arlt, 1885). Пальцем або Уздечноє швом, накладеним кілька латеральніше слізного сосочка, нижню повіку відтягують донизу і назовні. У нижню слізну точку і каналец для їх розщеплення вводять конічний зонд. Зонд витягають, і слідом за цим в каналец вводять браншу гострих ножиць, якими розтинають заднє ребро століття на 2 мм досередини від точки (Арльт це розсічення канальця здійснював спеціальним &ldquo-канальцевим&rdquo- ножем Вебера). Потім цими ж ножицями від кінців надрізу з задньої стінки вертикальної частини канальця січуть трикутний шматочок, звернений вершиною в бік кон`юнктивального зводу, а підставою уздовж краю століття у слізної точки. Бічні сторони трикутника також близько 2 мм (рис. 68). Після видалення трикутника відкривається розширена ампула початкової частини канальця (рис. 69).
Мал. 68. Напрям розрізів при операції Арльт
У кон`юнктивальний мішок закапують дезінфікуючі краплі, закладають антибактеріальну мазь, очей закривають легкої пов`язкою або фіранкою. В аналогічній техніці операцію можна проводити і на верхній слізної точки.
Спосіб Сергєєва. Нижній слізний каналець розширюють конічним зондом, потім в нього вводять зонд Боумена № 1 до упору в стінку носа. Нижню повіку помічник відтягує донизу і назовні, а хірург натягує стінку канальця, злегка піднімаючи зовнішній кінець зонда догори. Скальпелем або лінійним ножем надрізають задню стінку канальця по зонду в напрямку до внутрішнього кута ока протягом 2 мм (рис. 70), після чого зонд витягують. Подальше висічення трикутного клаптя виконують ножицями, як при операції Арльт.
Мал. 70. Збільшення нижньої слізної точки по Сергєєву
Мал. 69. Збільшення нижньої слізної точки по Арльт
Спосіб Коркашвілі. Операцію виконують у такий спосіб. Після анестезії і попереднього розширення слізної точки в нижній слізний каналець до упору в слізну кістку вводять ніж Вебера, звернений лезом вниз. При відтягнутому нижньому столітті, рукоятку ножа опускають вниз і в вертикальному напрямку розтинають задню стінку канальця (рис. 71). Потім ніж ріжучим краєм повертають в бік очного яблука і роблять розріз в горизонтальному напрямку. Ніж витягають, а що утворився язичок захоплюють пінцетом і косо відрізають. В результаті утворюється трикутний дефект в задній стінці початкової частини канальця зі сторонами близько мм і вершиною, що збігається зі слізної точкою.
Мал. 71. Збільшення нижньої слізної точки по Коркашвілі
Спосіб Титова. Операцію виконують у такий спосіб. Конічними зондами максимально розширюють слізну точку і слізний каналець. Нижню повіку відтягують назовні. Браншу гострих ножиць вводять в вертикальну частину канальця і розсікають її задню стінку в косому напрямку, в бік слізного м`ясця. Другий такий же розріз з слізної точки косо проводять в сторону скроні (рис. 72). Отриманий таким чином клапоть захоплюють пінцетом і відтинають в горизонтальному напрямку по підставі, зверненого в бік кон`юнктивального зводу. В результаті видалення утворюється отвір у формі трикутника, вершина якого знаходиться у слізної точки.
Зарубіжні офтальмологи проводять розширення слізної точки у вигляді трикутника по методиці, точно відповідної способу Титова і називають її &ldquo-операцією в три розрізу&rdquo- (Каллахан А., 1963).
Мал. 72. Збільшення нижньої слізної точки по Титову
Мал. 73. Збільшення нижньої слізної точки по Старчак
Спосіб Старчака. У цьому варіанті задню стінку нижнього канальця розсікають ножицями, двома паралельними розрізами, перпендикулярно краю століття. Прямокутний П-подібний клапоть шириною 1,5-2 мм біля основи обрізається ножицями (рис. 73). Операція може бути показана при звуженні слізної точки, що поєднується з її легкої атонической Еверс або дислокацією. Якщо слізна точка зміщена до медіального кута очної щілини, розрізи від неї направляють під деяким кутом назовні.
Розщеплення слізної точки у вигляді прямокутника роблять багато офтальмологи (Ємельяненко А.П., 1972- Султанов М.Ю., 1974 Бонтяну В.Є. 1975- Сережін І.М. з зі авт., 1996 і ін.).
Спосіб Черкунова (перший спосіб). Анестезія місцева крапельна 0,5% розчином дикаїну і інфільтраційна 0,5 мл 2% розчину новокаїну в товщу століття, в область слізного сосочка з боку кон`юнктиви. Уздечноє швом, прошитим через край століття, на 1,5-2 мм латеральніше слізної точки, повіку відтягують донизу і назовні. У каналец вводять конічний зонд. На задній поверхні століття розрізами намічають кордону рівностороннього трикутника (2x2x2 мм) з основою на краю століття, в області слізної точки. В межах цього трикутника видаляють епітеліальний покрив кон`юнктиви (рис. 74-А). Зонд виймають, в каналец вставляють браншу тонких прямих ножиць, якими роблять розріз вздовж усього підстави наміченого трикутника, а також виробляють невелику (1-1,5 мм) насічку задньої стінки вертикальної частини канальця в косому напрямку (рис. 74 Б і В). Задню губу розсіченого канальця вивертають, укладають на позбавлений епітелію дефект і пришивають до кон`юнктиві одним або двома тонкими швами. Після цього розкрита ампула широко зяє (рис. 74 Г). Уздечноє шов обрізають, закопують дезінфікуючі краплі, очей закривають на 1 добу легкої пов`язкою або фіранкою. В післяопераційному періоді ніякого зондування не потрібно, так як ранова поверхня повністю закрита вивернула епітеліальної стінкою канальця. Протягом декількох днів призначаються дезінфікуючі краплі 3-4 рази на день. Операція показана і при звуженні слізної точки, що поєднується з її помірною атонической Еверс або дислокацією. Спосіб також може бути застосовний і на верхній слізної точки. Позитивний ефект операції відзначається вже в перші дні.
Другий спосіб. Цей спосіб відрізняється від описаного вище тим, що в ньому для пластики слізної точки викроюють НЕ трикутний, а ромбоподібний кон`юнктивальний клапоть. Форма освіти точки за першим варіантом близька способу Арльт, в той час як в основі розширення слізної точки за другим варіантом лежить операція Титова.
Мал. 75. Пластика слізної точки по Черкунова (2-й спосіб)
Мал. 74. Пластика слізної точки по Черкунова (1-й спосіб)
Підготовчі заходи такі ж, як і в попередньому способі. На задній поверхні століття від слізної точки у напрямку до зводу намічають кордону злегка витягнутого по вертикалі ромба з розмірами сторін 2 мм (рис. 75 А). Кут ромба у слізної точки і протилежний йому нижній кут дорівнює приблизно 60 °. В межах намічених кордонів епітеліальний шар кон`юнктиви видаляють (рис. 75 Б). Слізну точку розширюють конічним зондом і тонкими загостреними ножицями (або лезом), розтинають задню стінку вертикальної частини канальця двома насічками по межі верхньої половини ромба (рис. 75 В, Г). Отриманий таким чином мікролоскут повертають назад в підготовлене деепітелізірованное ложе і підшивають за вершину до кон`юнктиві. З боків накладають ще 2 мікрошва (рис. 75 Д, Е), як і в першому варіанті. В результаті відкривається ампула початкової частини канальця з епітеліальної вистилки розширеної слізної точки. Спосіб може бути використаний і при поєднанні стенозу точки з її легким виворотом. В цьому випадку нижню половину ромба треба трохи продовжити.
Гайтц (Heitz) для видалення задньої стінки слізної точки сконструював спеціальні кусачки (рис. 76-а). Інструмент спрощує техніку і стандартизує величину отвору.
Мал. 76. Кусачки Гайтца (а) і компостер Моторного (б) для викусиванія задньої стінки слізної точки
Мал. 77. Розширення слізної точки за допомогою кусачок
Слізний каналець розширюється конічними зондами, після чого в його вертикальне коліно вставляють вузьку браншу кусачок. Друга, закінчать бранша повинна знаходитися на кон`юнктивальної стороні століття. При змиканні браншей із задньої стінки початкової частини канальця викусивает рівний прямокутної форми ділянку шириною 1,5-2 мм. Висота його залежить від ступеня занурення вузької бранши в просвіт канальця (рис. 77).
Пізніше ряд авторів пропонували аналогічний інструмент і таку ж техніку операції (Конторович, 1963- Thomas, 1951 Hughes, Maris, 1967 і ін.), А В.В. Моторний сконструював особливий компостер (рис. 76-6).
2.5. Операції утворення нової слізної точки
Мал. 78. Освіта слізної точки по Рябошапко
Спосіб Рябошапко. При звуженні слізної точки автор вирішує завдання усунення сльозотечі створенням слізної точки на новому місці (Рябошапко Т.Н., 1952). Спосіб полягає в наступному. Після анестезії в попередньо розширену початкову частину слізного канальця вводять металевий шпадель (можна конічний або боуменовской зонд). За допомогою тіпала Еліота (1,5 мм в діаметрі) в задній стінці слізного канальця, відповідно до місця переходу вертикальної частини в горизонтальну, прорізають отвір, яке і служить нової &ldquo-слізної точкою&rdquo- (рис. 78). Для профілактики заращения новоствореного отвори через нього і природну слізну точку проводять шовкову нитку. Ми рекомендуємо вставляти шматочок кетгуту в горизонтальну частину канальця. Зовнішній кінець кетгута повинен вільно виступати з отвору нової слізної точки. Від сльози нитка розм`якшується, розбухає. Це вигідно тим, що з одного боку хворі майже не відчувають відчуття чужорідного тіла, а з іншого-товща нитка сприятливо позначається на розмірах формується отвори нової слізної точки. Абсолютно аналогічний спосіб описав пізніше Рубен (Ruben, 1958).
Спосіб Варга. Тут також як і при операції Рябошапко, створюється нова додаткова слізна точка на задній стінці нижнього слізного канальця, але більш простим способом.
Мал. 79. Освіта слізної точки по Варзі
Конічним зондом розширюють каналец. Потім через слізну точку в нього вводять хірургічну голку з товстою шовковою ниткою. Викол виробляють в напрямку слізного озера на задній поверхні століття, відповідно або місця перегину канальця, або в зовнішній третині горизонтального коліна. Нитка залишають на 7-10 днів. Всі ці дні в око закладають дезінфікуючу мазь. За цей період отвір епітелізіруется (рис. 79).
