Хвороби слізних органів

Відео: Невські горизонти-2012. Анонс професора Бржеський В.В

Черкунов Б.Ф. Хвороби слізних органів.
Автор книги - заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, консультант Самарської офтальмологічної клінічної лікарні ім. Т.Н. Брошевского.
Висвітлено анатома-фізіологічні особливості слізних органів, їх значення в патології і клініці захворювань. Викладено сучасні дакріологіческіе методи дослідження. Докладно розглянуті клініка, етіопатогенез та принципи лікування захворювань слізних залоз і слезоотводних шляхів. Особливу увагу приділено хірургічного лікування. Вперше у вітчизняній літературі в широкому діапазоні докладно описані і проілюстровані операції на слізних органах.
Книга розрахована на офтальмологів.

Світлої пам`яті мого вчителя Героя Соціалістичної Праці, члена-кореспондента АМН СРСР, професора

Тихона Івановича Єрошевський присвячую
Передмова
Захворювання слізних органів зустрічаються досить часто і виявляються у 25,0% пацієнтів із захворюваннями очей. Велика частина з них страждає наполегливою сльозотечею внаслідок стриктур і облітерацій сльозопровідних шляхів. Не припиняється сльозотеча болісно і неприємно, особливо для людей, професія яких вимагає зорового напруження, а руки надто забруднені або зайняті для того, щоб постійно витирати заважає роботі сльозу. Хворі з грубими порушеннями функції слезоотводящего апарату не придатні до військової служби. Надлишок сльози порушує зовнішню красу очей, а помітний косметичний недолік пригнічує хворих і стає причиною моральних переживань, особливо жінок молодого віку. Застояна сльоза і слизовий секрет є живильним середовищем для виникнення мікрофлори і сприяють запаленню слезоотводящих шляхів, створюючи підвищений ризик розвитку гнійних кератитів з важкими ускладненнями, аж до загибелі очі.

Лікування захворювань слезоотводящих шляхів - завдання досить складна і частіше за все вирішується хірургічним втручанням. Багато офтальмологи при зустрічі з хворими, що страждають сльозотечею, відчувають розгубленість через нестачу знань з цього питання. Навіть досвідчені лікарі, які володіють складними очними операціями, стають безпорадними, стикаючись з хірургічною патологією слізних органів. На тлі найважливіших досягнень офтальмології, пов`язаних в основному з широким впровадженням мікрохірургічної техніки, у вирішенні багатьох питань лакрімальной патології успіхи скромніші. Багато в чому це пов`язано з тим, що великі федеральні і регіональні офтальмологічні центри зайняті вирішенням головних проблем, що мають важливе соціальне значення, і, за рідкісним винятком, не приділяють відповідної уваги патології слізних органів. З цього питання в спеціальній літературі фактично немає окремого досить повного керівництва. Ця монографія певною мірою повинна заповнити цю прогалину.
Робота грунтується як на даних наявної літератури, з використанням джерел останніх років, так і на великому особистому професійному досвіді автора, накопичений за багато років роботи в очних клініках Самарського і Рязанського медичних університетів.
Книга складається з 3-х частин. У 1-й частині викладено відомості, що стосуються анатомофизиологических особливостей слізних органів і їх значення в клініці-розглянуті причини виникнення слезотеченія- описані методи дослідження в дакріологіі.
У розділах 2-ї частини представлені структура захворювань слізних органів, їх етіопатогенез, діагностика та принципи лікування.
3-тя частина присвячена хірургії слізних органів і по суті охоплює всі її аспекти. Дано опис як класичних операцій, так і маловідомих, але заслуговують на увагу способів. Знайшли відображення і нові пропозиції.
Особливу увагу приділено ілюстративності матеріалу, представленої великою кількістю фотографій і малюнків автора. Навіть не дуже досвідчений хірург, побачивши малюнки і прочитавши опис операції, ясно представить її суть і зуміє виконати самостійно.
Автор не ставив за мету вичерпне виклад і рішення всіх проблем дакріологіі (це не під силу одній людині), але намагався дати максимально корисну для практичного офтальмолога інформацію з питань, які йому доводиться вирішувати в повсякденній роботі. Всі зауваження по даній книзі будуть прийняті автором з вдячністю.
Вважаю своїм обов`язком висловити глибоку вдячність самарським і рязанським колегам за допомогу при роботі над монографією.
Висловлюю сердечну подяку головному лікарю Самарської офтальмологічної лікарні ім. Т.Н. Брошевского, доктору медичних наук А.В. Золотарьову, при теплій підтримці якого книга виходить у світ.
Заслужений лікар Росії,
доктор медичних наук, професор Б. Ф. Черкунов
Частина перша
АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ слізно ОРГАНІВ. Сльозотеча ТА ЙОГО ПРИЧИНИ. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДАКРІОЛОГІІ
Глава 1. Анатомо-фізіологічні особливості слізних органів і їх значення в клініці
Слізні органи за своїми анатомо-топографічним і функціональним особливостям підрозділяються на два самостійних відділу: слезопродуцірующій, що складається з слізної залози і додаткових слізних залоз, і слезоотводящих, що включає слізні точки, канальці, мішок і носослізний протоку.

1.1. Будова і функції слезопродуцірующего відділу

Слізна заліза (glandula lacrimalis) розташовується під верхненаружним краєм орбіти в однойменній ямці лобової кістки (fossa gl. Lacrimalis). Щільним листком тарзоорбитальная фасції (septum orbitale) слізна заліза поділяється на велику - орбітальну і меншу - пальпебральную частини (pars orbitalis et palpebralis). Обидві частини відмежовані від навколишніх тканин добре вираженою сполучнотканинною капсулою. Пальпебральная частина слізної залози на зразок ковпака прикриває верхньо сегмент очного яблука. Орбітальна частина зовнішньої опуклою поверхнею прилягає до периосту орбіти (рис. I).

Риc. 1. Будова слізних органів: 1 - орбітальна частина слізної залози-2 - тарзоорбитальная фасція- 3 - пальпебральная частина слізної залози-4 - верхній слізний каналец- 5 - слізне мясцо- 6 - глибока фасція слізного мешка- 7 - синус Майера- 8 - слізний мішок-9 - слізно-носової проток- 10 - средненосовая раковина- 11 - ніжненосовом раковина- 12 - гайморова пазуха: 13 - нижній слізний каналець.

У своєму становищі заліза утримується особливим зв`язкового-фасціальним апаратом. Власна зв`язка (lig. Suspensorium gl. Lacrimalis) підтримує залозу в кістковій ямці верхненаружного краю орбіти-знизу фасциальні волокна залози з`єднані зі зв`язкою Локвуда (lig. Loqudi), що підтримує, як гамак, очне яблуко. У зміцненні залози беруть також участь сухожилля м`яза, що піднімає вірніше повіку, і тарзоорбитальная фасція.
Розміри орбітальної частини залози становлять близько 20-25 мм в довжину, 12-14 мм в ширину і близько 5 мм у висоту. Орбітальна частина залози, прихована нависаючим надочноямковим краєм лобової кістки і занурена в її слізну ямку, практично недоступна для пальпації і прощупується тільки при патологічному збільшенні внаслідок запальної або пухлинної інфільтрації.
Нижня пальпебральная частина залози являє собою конгломерат нерівномірно розсіяних в пухкої клітковині часточок, загальною чисельністю від 15 до 40. Розміри її складають близько 9-10 мм в довжину, 7-8 мм в ширину і близько 2-3 мм у висоту. Ця частина доступна для дослідження. Її можна бачити при вивороті верхньої повіки і різкому повороті очі донизу і досередини. В цьому випадку пальпебральная порція слізної залози виступає горбистим часточковим освітою жовтуватого відтінку під кон`юнктивою верхнього зводу зверху і зовні від очного яблука.
Вивідні протоки орбітальної частини залози пронизують тарзоорбитальная фасцію, проходять між часточками пальпебральной частини, приймають від них вивідні капіляри і потім дрібними порами відкриваються в зовнішній частині верхнього кон`юнктивального зводу. Деякі часточки нижньої порції залози відкриваються і самостійними протоками. Загальна кількість відкриваються в кон`юнктивальний мішок вивідних проток від обох часточок залози варіює від 12 до 20. Ці анатомічні особливості необхідно враховувати при виборі способів оперативних втручань на слізної залозі. Так, наприклад, при сильному опущенні пальпебральной частини, обумовленому слабкістю зв`язкового апарату, її видалення, яке в цих випадках рекомендують деякі дослідники, неминуче призводить до руйнування всіх вивідних проток від обох порцій слізної залози. З тієї ж причини однаковий ефект повного припинення надходження сльози з слізної залози настає не тільки після її тотальної екстирпації, але і при видаленні пальпебральной частки або при кон`юнктивальної перерезке всіх вивідних проток (Jameson, 1937).
Доречно зауважити, що в боротьбі зі стійким сльозотечею операції, спрямовані на придушення діяльності слізної залози, фізіологічно не обгрунтовані, оскільки постійне зволоження очного яблука забезпечується в основному секретом додаткових слізних залоз кон`юнктиви. Такі операції можуть бути корисними лише при лікуванні рефлекторного сльозотечі.
Дрібні додаткові слізні залози Краузе розсіяні в товщі кон`юнктиви верхньої перехідної складки, їх знаходять і в кон`юнктиві нижнього склепіння. На кордоні тарзальной і орбітальної частин кон`юнктиви верхньої повіки є три значні за розміром кон`юнктивальні залози, так звані тарзальной залози Вольфрінга (рис. 2).
За своєю будовою слізна заліза належить до числа складно-трубчастих часточковий залоз і нагадує слинні залози. Анатомічне спорідненість слізних і слинних залоз проявляється і в спільності їх іннервації. При подразненні кон`юнктиви одночасно з гіперсекрецією сльози настає слиновиділення. Відома і спільність їх патології, що має місце, наприклад, при синдромі С`егрена. В епітелії слізної залози є два типи секреторних клітин: залізисті, що представляють собою апокринні клітини, і міоепітеліальние, або кошикові клітини. В секреції залози основна роль належить саме міоепітеліальние клітинам, а не залозистий епітелій (Chiquoine, 1958). Морфологічної різниці між секреторними клітинами основної слізної залози і додаткових залоз не виявлено (Gillette Т. та ін., 1980).

Мал. 2. Секреторний апарат очі:

1 - орбітальна частина слізної залози-2 - пальпебральная частина слізної залози-3 - залози Краузе- 4 - залози Манца- 5 - залози Вольфрінга- 6 - крипти Генле- 7 - мейбомиевой залоза 8 - потових залоз Молля- 9 - сальна залоза Цейс

Відео: коньюктіве

Кровопостачання слізна заліза отримує з слізної артерії (a. Lacrimalis), яка являє собою одну з численних гілок очноямковуартерії (ophthalmica). Відтікає кров по слізної вені (v. Lacrimalis), яка впадає в верхньо-глазничную вену (v. Ophthalmica superior).

Секреторна іннервація слізної залози носить досить складний і ще не зовсім точно з`ясований характер. У ній беруть участь: I і II гілки трійчастого нерва, лицевий нерв і симпатичні волокна від верхнього шийного вузла.
Безпосередньо заліза інервується слізним нервом (n. Lacrimalis) (рис. 3). Перед вступом в залозу слізний нерв ділиться на дві гілочки, одна з яких анастомозирует з n. zygomaticotemporalis, частиною II гілки трійчастого нерва. Передбачається, що секреторні волокна починаються від ядра язикоглоткового нерва, після виходу з якого через гілочку Врісберга приєднуються до стовбура лицьового нерва. а потім через n. petrosus superficialis major досягають крилонебного вузла, звідки через верхньощелепної нерв і деякі інші анастомози з`єднуються зі слізним нервом і в його складі вступають в слізну залозу. Волокна симпатичного нерва за входять в залозу разом з її кровоносними судинами.
Не викликає сумнівів зв`язок слізної залози з ендокринною системою. Так, наприклад, гіперсекреція сльози має місце при тиреотоксическом зобі і навпаки, сухість очей спостерігається при гіпофункції щитовидної залози. Висловлюються припущення про инкреторной функції слізної залози.

Мал. 3. Рефлекторні шляху і центри сльозовиділення (по Jones): 1 - слізна залоза 2 - корковий центр слезоотделенія- 3 - базальні гангліі- 4 - таламус- 5 - гіпоталамус 6 - слізне ядро в мосту і довгастому мозгу- 7 - шийний відділ спинного мозку-8 - грудний відділ спинного мозку-9 - верхній шийний симпатичний вузол-10 - крилопіднебінної вузол-11 - Гассер вузол-12 - сетчатка- 13 - кон`юнктива

Сльоза являє собою прозору, злегка опалесцирующую, безбарвну рідину, що складається з води (98,0- 99,2%), розчинених у ній мінеральних солей (0,6%), білків (0,1%) та інших фракцій (0, 08%). Питома вага - 1,008, реакція слаболужна, pH сльози 7,0-7,11.
У нормальних умовах протягом 16 годин неспання при відсутності плачу і дратівливих факторів продукується близько 0,5-0,6 мл сльози. Швидкість її секреції приблизно 1 мкл / хв. Близько 10% сльози випаровується. Під час сну сльозовиділення майже повністю припиняється. Головними джерелами секреції сльози є основна слізна заліза і додаткові слізні залози Вольфрінга і Краузе. В сльозу надходить також секрет келихоподібних клітин кон`юнктиви, петель Генле і навіть жирової секрет мейбоміевих і сальних залоз країв повік. Ці компоненти утворюють тришарову епікорнеальную плівку завтовшки 6-10 мкм. Безпосередньо до епітелію рогівки прилягає білковий шар муцину, що секретується келихоподібних клітинами кон`юнктиви. Середній шар плівки - водно-сольовий розчин і найповерховіший - ліпідний, плаваючий на поверхні водного, і надає гидрофобность епікорнеальной плівці. Біологічна доцільність слізної плівки полягає в попередженні висихання рогівки, заповненні мікроскопічних нерівностей рельєфу епітеліального покриву для підвищення її оптичних властивостей, в забезпеченні трофічних функцій рогівки.
Сльоза - продукт секреторної діяльності слізних залоз - виконує дуже важливу фізіологічну роль. Вона необхідна для постійного зволоження рогівки, збереження її прозорості та підвищення оптичних властивостей. З припиненням змочування рогівка швидко тьмяніє, згасає живий блиск очей. В умовах патології при недостатній секреції сльози рогівка мутніє, розвивається ксероз. Будь-яке подразнення очей шкідливими чинниками зовнішнього середовища фізико-хімічної або біологічної природи (засмічення, світлове осліплення, дія вітру, диму, шкідливих газів і т.д.) викликає рясне рефлекторне виділення сліз. Цим самим проявляється захисна функція сліз - негайно промити, видалити потрапили з очей сторонні предмети, нейтралізувати подразнюючу дію шкідливих речовин, не допустити висихання рогівки при сильному перегріванні.
Але фізіологічне призначення сльози набагато ширше, ніж зволоження і механічне очищення очі. Важливу роль слізна рідина несе як джерело живлення рогівки. Вона бере участь в метаболічних процесах переднього відрізка maid. Однією з найбільш важливих функцій слізної рідини є захист очі від інфекції містяться в ній бактерицидними білками (лізоцим, лактоферин), імуноглобулінами, протиінфекційними антитілами і іншими компонентами. В останні роки з`явився підвищений інтерес до біохімічним і імунологічних досліджень слізної рідини як середовища, що відображає багато сторін патологічних процесів в оці (Чеснокова Н.Б., 1986, Selinger D. з співавт., 1979, an der Gaag R., 1988).
Сльозу, що надходить з додаткових слізних залоз кон`юнктиви, називають основною або базової. Вона виробляється постійно, безперервно, в тому числі, в незначних кількостях, під час сну. Деякі автори називають її також "нестимульований&rdquo- (Gillette Т.Є. et all, 1980).
Сльозу, продукуються орбітальної залозою, називають рефлекторної. її рясний &ldquo-аварійний&rdquo- викид пов`язаний з будь-яким раптовим роздратуванням очі, або з сильними емоційними і больовими реакціями.
Слізна заліза розвивається з ектодермальних зачатків майбутньої кон`юнктиви до моменту народження плода її анатомічна диференціація ще повністю незавершена, дольчатая структура виражена нечітко. Тому новонароджені &ldquo-плачуть без сліз&rdquo- і лише в кінці другого, початку третього місяця, коли починають функціонувати черепно-мозкові нерви і вегетативна нервова система, з`являється сльозовиділення. До того у новонароджених виділяється тільки мастильний секрет.
З вищесказаного випливає, що при виключно важливою фізіологічною функції сльози, показання до операцій придушення її секреції &ldquo-з лікувальною метою&rdquo- повинні бути ретельно зважені і вагомо аргументовані. Антіфізіологічность цих втручань очевидна, тому у всіх випадках лікування сльозотечі необхідно докласти всіх зусиль до того, щоб відновити функцію слезоотведения.