Сльозотеча і його етіопатогенез - хвороби слізних органів

Глава 2. сльозотеча і його етіопатогенез

2.1 Фізіологічна та патологічна сльозотеча

Посилене мимовільне сльозовиділення при емоційних зривів притаманне кожній здоровій людині. Будь-які сильні больові подразнення, переживання тяжкого горя викликають плач - природну фізіологічну реакцію. Але заливатися можна не тільки &ldquo-гіркими&rdquo- сльозами. Вибух сильного збудження при емоціях позитивного характеру рефлекторно ініціює &ldquo-солодкі сльози&rdquo- - сльози радості і щастя. Сльози викликає нестримний сміх при веселих забавах у дітей, гумористичних розвагах і комічних ситуаціях у дорослих (&ldquo-сміх до кольок у животі&rdquo-). Біологічна доцільність посиленого сльозовиділення при психічних зривів точно не з`ясована. Рефлекторне сльозотеча викликає подразнення ока і слизової носа димом, їдкими газами, парами хімічних речовин (нашатирний спирт), гострими приправами (цибуля, хрін, гірчиця), а також їх механічним роздратуванням (при засміченні, лоскотанні носа травичкою). Сльозотеча викликає осліплення очі яскравим світлом, роздратування вітром, холодом. Рефлекторне сльозотеча є нормальною фізіологічною захисною реакцією органу зору, і, зрозуміло, ні про яке його лікуванні питання не виникає.
Зовсім інша річ являє сльозотеча як симптом патологічних станів і, перш за все, захворювань слізних органів. Цей симптом витікання сльози з ока назовні називають епифора. Сльозотеча викликає не тільки неприємні відчуття, але і зоровий дискомфорт. Напливає на око сльоза в ряді випадків обмежує працездатність при виконанні операцій, що вимагають пильної зорового контролю. Постійний надлишок сльози для багатьох жінок молодого віку є предметом моральних переживань, пов`язаних з косметичним недоліком.
У нормальних фізіологічних умовах сльоза виділяється безперервно (0,5-1,0 мл на добу) і по слезоотводящих шляхах видаляється в порожнину носа. У патологічних або незвичайних природних умовах ця збалансованість порушується, в результаті чого з`являється сльозотеча. Воно може бути результатом гіперпродукції слізної рідини, коли абсолютно нормальні слезоотводящие шляху не справляються з евакуацією надлишкової рідини, а також викликатися порушеннями в слезоотводящих системі або виникати при одночасному поєднанні того і іншого механізму.
Посилення секреторної функції слізних залоз як самостійна патологія в клінічній практиці зустрічається надзвичайно рідко. Офтальмологам головним чином доводиться мати справу зі стійким сльозотечею, обумовленим різноманітними порушеннями в слезоотводящих системі, і набагато рідше - з рефлекторною гиперпродукцией слізної рідини, пов`язаної зазвичай з патологією носа і параназальних синусів, а також з деякими іншими захворюваннями, що протікають з подразненнями трійчастого, лицьового і симпатичного нервів.

2.2 сльозотеча при патології слезоотводящих шляхів

Епіфора може з`явитися при непрохідності слезоотводящих шляхів на будь-якому відрізку горизонтального або вертикального відділів або на всьому їх протязі.
Серед причин наполегливої сльозотечі однією з найбільш частих є патологія слізних точок, складова, за даними окремих авторів, від 15 до 30% (Похісов Н.Я., 1958 Тихомиров П.Є., 1959- Мильруд П.А., 1965 Різдвяний М.В., 1967). Переважають придбані зміни: звуження гирла слізних точок, їх повне зрощення і виворіт, пов`язаний з атонією нижньої повіки. Найчастіше вони розвиваються внаслідок хронічних блефарокон`юнктивітів, що призводять до притуплення заднього ребра століття, до згладжування слізного сосочка, до рубцювання навколо слізних точок, до їх різкого стенозированию або повної облітерації, до відставання внутрішньої частини століття, а разом з ним і до виворіт (Еверс) слізної точки.
У літніх людей стійка епифора може бути обумовлена порушенням нормального положення точок щодо слізного струмка, пов`язаних з віковим подовженням слізних сосочків, що відбувається в результаті атрофії підшкірної клітковини. Нижня точка при цьому виступає над рівнем слізного струмка і не бере участі в слезоотведеніі- верхня також звисає вниз і не контактує з епібульбарной шаром слізної рідини.
Незануреному слізних точок в слізне озеро виникає при атрофії або западання півмісяцевою складки і м`ясця після травм і оперативних втручань, зокрема, операцій на внутрішньої прямому м`язі. Позбавлені нормальних функціональних умов слізні точки у деяких осіб з надмірно високим переноситься, у яких вони знаходяться наперед від слізного озера, вільно нависаючи над його поверхнею. Точки можуть бути відтягнуті від очного яблука при рубцовом вивороті століття-вони можуть бути здавлені або зміщені від поверхні очного яблука Халазион, кістою або пухлиною, розташованими поблизу.
Слізні точки можуть повністю піддатися деструкції і облітеруватися після хімічних, термічних або рентгенівських опіків. У них можуть впроваджуватися чужорідні тіла, і, зокрема, що випали вії, які не стільки закупорює просвіт, скільки викликають посилене рефлекторне сльозотеча механічним роздратуванням очного яблука своїм, виступаючим з вертикальної частини канальцу. кінчиком. Вроджені аномалії точок, такі як їх відсутність при атрезії, дислокації за межі слізного струмка як причина сльозотечі зустрічаються рідко.
Однією з частих причин сльозотечі є порушення прохідності канальців. При запальних процесах це може викликатися звуженням їх просвіту. набряклість слізістой- більш грубі зміни - рубцеві стриктури і заращения. Звуження і заращения слізних канальців наступають також в результаті їх механічних пошкоджень при зондуванні, травматичних відривів, після рентгенотерапії новоутворень області внутрішнього кута очної щілини. Закупорити канальці можуть сторонні предмети, грибкові конкременти.
Причиною сльозотечі може стати функціональна блокада гирла канальців слизової слізного мішка. Нашими дослідженнями доведено патогенетична роль цих складок в розвитку так званого атонического сльозотечі при вільної анатомічної прохідності слезоотводящих шляхів.
Найголовніше значення має сльозотеча, розвивається в результаті хронічної патології вертикального відділу слезоотводящих шляхів. Тут воно пов`язане з порушенням прохідності, яке може бути обумовлено звуженням при запальному процесі слизової оболонки слізного мішка і носослезного протоки, або послідовним рубцевим стенозированием і заращением. Рубцеві стриктури і облітерації можуть утворитися на будь-якому рівні, але чаші вони формуються в носослізний протоку, будучи основною причиною дакріоциститів. Прохідність вертикального відділу може бути порушена травматичними ушкодженнями самих тканин мішка і носослезного протоки, здавленням їх зміщеними кістками при переломах верхньої щелепи, обтурацией зростаючими грануляціями, пухлинами, закупоркою чужорідними тілами. В етіопатогенезі сльозотечі особлива роль належить захворювань носа і параназальних синусів.

2.3. Зв`язок захворювань слезоотводящих шляхів з патологією носа

Прямий зв`язок сльозотечі зі змінами порожнини носа очевидна на загальновідомому прикладі банального нежитю, при якому через набряк слизової носа порушується прохідність слізно-носового протоки, і у хворих з`являється сльозотеча. Тим часом питання про роль захворювань носа в патології слезоотводящих шляхів здавна був предметом дискусій. Здавалося б, тісна анатомічне сусідство, повна ідентичність слизової носа і носослезного протоки з переходом однієї в іншу, загальна для них крово- і лімфообіг з наявністю єдиного густого венозного сплетення не можуть не привертати до безпосереднього поширенню патологічних процесів з носової порожнини на слезоотводящие шляху.
Проте, літературні дані про поєднання лакрімальной і ринологічного патології суперечливі до крайнощів. Вони пов`язані з тим, що у багатьох хворих з висхідними стенозуючими процесами носослезного протоки і хронічним дакріоциститу оториноларингологи не знаходять ніяких змін з боку носа і параназальних синусів, і, навпаки, у осіб з хронічними захворюваннями носа і його придаткових порожнин часто відсутня патологія слезоотводяшіх шляхів.
Однак, більшість авторів, які вивчали етіологію захворювань слезоотводяшіх шляхів, основною причиною розвитку патології вертикального відділу вважає наявність захворювань в порожнині носа і його придаткових пазухах. До цих захворювань відносяться катаральний, вазомоторний, гіпертрофічний і атрофічний риніти, озена, гіпертрофія нижньої і середньої носових раковин, поліпи, викривлення носової перегородки, гайморити, етмоїдити, травматичні ушкодження кісток і м`яких тканин в області слізного мішка, пухлини носа і параназальних синусів і деякі інші захворювання.
Риногенних патологія - не єдина причина поразок вертикального відділу слізних шляхів. Поширення запальних процесів можливо низхідним чином з боку кон`юнктиви. Це може бути при герпес-вірусних і хламідійних кон`юнктивітах (трахома, паратрахома), що протікають з деструкцією і рубцюванням епітеліальних і субепітеліальних тканин не тільки кон`юнктиви, а й слезоотводящих шляхів, протягом всього шляху (Іконнікова Л. С., 1960 Майчук Ю.Ф ., 1961- Короткова Л.П., Новосьолова Н.О., 1963- Черкунов Б.Ф., 1967).
Так, наприклад, оториноларинголог Ф.С. Бокштейн (1929), автор грунтовної монографії, присвяченій патології та хірургічного лікування сльозопровідних шляхів, один з активних пропагандистів ендоназальной дакриоцисториностомия, встановив Риногенних етіологію сльозотечі тільки у 5 з 700 обстежених хворих. У той час, як інші ринології знаходили захворювання носа у 80-85% хворих з дакриоциститах (Свержевскій Л.І., 1909 Пучковский А.М., 1925). Поєднанню різних патологічних станів порожнини носа і слезоотводящих шляхів такі авторитети в офтальмології, як Б.Л. Поляк (1947) і М.Г. Марголіс (1965) надавали великого значення і знаходили їх у 60-70% випадків. На підставі своїх великих досліджень П.Є. Тихомиров (1949) прийшов до висновку, що захворювання носа, як причинний фактор, грають важливу роль при дакриоциститах і стенозах носослезного протоки, але при сльозотечі, пов`язаному зі змінами в верхньому відділі слізних шляхів, цієї причинного зв`язку встановити не вдалося.
До аналогічного висновку прийшли Kohler U. (1968) і Muller W. (1968) на підставі досліджень 521 хворого з дакріостенозамі. Поразка верхнього відділу слезоотводящих шляхів у 85% хворих пов`язано з хронічними кон`юнктивіту і блефаритами (Різдвяний М.В., 1967).
На підставі того факту, що у значної кількості хворих з вираженою ринологічного патологією відсутні порушення слезоотведения, зовсім не можна заперечувати її патогенетичної ролі в розвитку захворювань слезоотводящих шляхів. Це може свідчити лише про те, що їх викликає далеко не всяка патологія носа і його придаткових пазух. Причиною сльозотечі є не рінопатоло- гия взагалі, а конкретна патологія носа, що сприяє виникненню того чи іншого захворювання слізних органів, що супроводжується сльозотечею. Але навіть ті ринологічного процеси, з якими можуть бути пов`язані захворювання слезоотводящих шляхів, не діагностуються ринології. Мабуть, це залежить від обмеженості рутинних діагностичних досліджень.
За даними Н.В. Хомякова (1994), детальне дослідження порожнини носа у хворих з епіфори методом звичайної передній риноскопії дозволяє визначити ринологічного захворювання тільки в 40,39% випадків, тоді як новий метод мікроріноендоскопіі нижнього носового ходу і гирла носослезного протоки не тільки виявив ознаки локального хронічного катарального запалення слизової оболонки нижнього носового ходу в 100% випадків, а й дав можливість визначити ознаки дакриоцистита в стадії субкомпенсації ідіопатичною обструкції носослезного протоки.

2.4 Рефлекторне сльозотеча

Крім згаданих вище випадків рефлекторної гиперсекреции сліз у здорових осіб (плач при позитивних і негативних емоціях, при подразненні очей димом і ін.), Сльозотеча як симптом зустрічається при багатьох захворюваннях. Офтальмологи постійно стикаються з ним при запальних захворюваннях очного яблука і його придатків, що протікають з подразненнями I гілки трійчастого
нерва. Тут можна назвати блефарити, гострі і хронічні кон`юнктивіти, скле- ріти, іридоцикліти та інші хвороби. Особливо сильно виражено сльозотеча при ураженнях рогівки, де воно є характерною ознакою, що входять в так званий &rsquo-&lsquo-корнеальний синдром&rdquo-.
У роботах багатьох старих авторів є вказівки на те, що дакріоцистит провокує посилену секрецію слізної залози. Сльозотеча при ньому пов`язано не тільки з порушенням слезоотведения. Слізний мішок, на їхнє переконання, є рефлексогенних місцем, і відомий, здавалося б, парадоксальний факт зменшення ня або повного припинення сльозотечі після його екстирпації пов`язаний з усуненням джерела роздратування.
Іншими вихідними пунктами лакрімального рефлексу, роздратування яких викликає сльозотечу, є 2 пункту в носі: передній кінець нижньої раковини і передній горбок носової перегородки. На це ще на початку століття вказував Killian (1910). Роль переднього горбка носової перегородки в етіопатогенезі рефлекторного сльозотечі була вивчена і підтверджена дослідженнями В.Г. Бєлоглазова і М.Г. Мірзаянца (1982, 1983). Риногенних гиперпродукция сльози супроводжує гострі і хронічні риніти і синусити і спостерігається при вільної прохідності слезоотводящих шляхів. Це вказує на те, що слизова оболонка носа і його придаткових порожнин також є зоною лакрімальних рефлексів. Дратувати трійчастий нерв, а через нього опосередковано стимулювати секреторну діяльність слізних залоз можуть аденоїди, видалення яких зменшує або припиняє сльозотеча.
З огляду на особливу частоту риногенного рефлекторного сльозотечі, окулісти повинні більше цікавитися станом носа у хворих, які страждають епіфори, і всякий раз направляти їх до ринології для відповідного дослідження.
Вважають, що і сам надлишок сльози з його високим рівнем при розширеному і переповненому руслі слізного струмка викликає рефлекторну лакрімальную гиперсекрецию, породжуючи, таким чином, порочну взаємозв`язок (Похісов Н.Я., 1958).
Відомо, що одним із симптомів аккомодатівной астенопии може бути сльозотеча при напруженій зоровій роботі на близьких відстанях. Іноді воно спостерігається при аномаліях рефракції, однак, не виключено, що це простий збіг.
Рефлекторна гіперсекреція сльози постійно має місце при парезі і паралічі лицьового нерва, при невралгіях трійчастого, ураженнях шийного відділу симпатичного нервів. При парезах і паралічах лицьового нерва вона обумовлена Лагофтальм, при якому відкритий очей постійно схильний до зовнішніх подразнень.
Стимулює підвищене сльозовиділення і подразнення рогівки накопичується сльозою. Однак не в меншій, а, скоріше, в більшій мірі, причиною стійкого сльозотечі при Лагофтальм є виворіт нижньої повіки і неучасть в слезоотводящих процесі нижнього канальця.
Рефлекторна гіперсекреція сльози є постійним проявом деяких стомато-офтальмологічних синдромів.
Синдром Чарлена (Charlin) - назорефлекторная офтальмія, при якій рефлекторне сльозотеча проявляється на тлі несподіваної нападу гострого болю в оці і половині голови, печіння в носі з рясним виділенням внаслідок подразнення назоціліарная нерва або орбітальних гілочок очноямкового нерва, а також гассерова вузла.
Синдром Фотергіля (Fothergill) являє собою одну з різновидів тригемінальної невропатії з характерним поєднанням сльозотечі і слиновиділення з сильними лицьовими болями в зоні іннервації трійчастого нерва.
Синдром Гортона (Horton) проявляється нападами надзвичайно інтенсивних лицьових болів, що супроводжуються сльозотечею, водянистим відділенням з носа і гіперемією кон`юнктиви.

 Синдром Слюдера (Sluder) - поєднання больових пароксизмів навколо ока і верхньої щелепи з сильним сльозотечею, слюно- і потовиділенням, астматичним задухою, пов`язаних з роздратуванням крилонебного вузла.

Гіперсекреторная епифора описана нижче в розділі &ldquo-Патологія слізних залоз&rdquo-.
Наводимо деякі статистичні відомості про частоту причин, що викликають сльозотеча.
За даними П.Є. Тихомирова (1949), за частотою причини сльозотечі розподіляються наступним чином:

1. Виворіт нижньої слізної точки 49%
2. Зрощення нижнього канальця 10%
3. Рефлекторне сльозотеча 10%
4. Звуження нижньої слізної точки 8%
5. Стеноз слізно-носового каналу 6%
6. Зрощення нижньої точки і її атрезія 6%
7. Відсутність слізного мішка після екстирпації 4%
8. Інші причини 6%

Відео: Олена Малишева. дакриоцистит

З цих даних видно, що найчастішою патологією, що призводить до слезотечению, виявився виворіт нижньої слізної точки.
М.В. Різдвяний (1967) наводить більш розгорнуті відомості про причини епіфори (у відсотках).

1. Звуження нижньої слізної точки 26,7
2. Еверс нижньої слізної точки 16,1
3. Звуження і Еверс нижньої слізної точки 17,3                  
4. Дислокація нижньої слізної точки 2,5
5. Катаральний каналікуліт 0,9
6. Стриктура нижнього слізного канальця 2,4
7. Зрощення нижнього слізного канальця 4,1
8. Комбінація патології нижніх точок і канальців 12,8
9. Атонічний виворіт нижньої слізної точки 33,0
10. Гіпертрофія слізного м`ясця 0,5
11. Вроджена аномалія внутрішнього кута очної щілини 0,2
12. дакриоцистит 2,4
13. Стан після екстирпації мішка 0,2
14. Стриктури і заращения носослезного протоки 3,6
15. Рефлекторне (двостороннє) сльозотеча 7,8

Відео: Олена Малишева. Чим лікувати застуду?

З цих даних видно, що патологія верхнього, горизонтального відділу слезоотводящих шляхів мала місце як причина сльозотечі в 86% випадків, захворювання слізного мішка і носослезного протоки - в 6,2% і рефлекторне сльозотеча при нормальних слезоотводящих шляхах - в 7,8% випадків.

Відео: Очні захворювання у тварин. Лікування очних захворювань в ІОЦ МВА