Рентгенодіагностика закритих пошкоджень органів черевної порожнини - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Синдром «вільної рідини в черевній порожнині» при закритій абдомінальній травмі: тактика хірурга
Хворі із закритою травмою живота складають близько 0,3% всіх постраждалих, що надходять в стаціонари з різними ушкодженнями [Кутушев Ф. X., Гвоздьов М. П. та ін., 1984].
У повсякденній клінічній практиці закриті травми живота поділяють на такі основні групи: травми без пошкодження внутрішніх органів, травми з пошкодженням органів черевної порожнини (печінка, селезінка, шлунок, внутрибрюшинно розташовані відділи кишечника) і травми з пошкодженням органів заочеревинного простору (нирки, підшлункова залоза, забрюшинно розташовані відділи кишечника).
Закриті ушкодження живота відрізняються вираженою тяжкістю стану постраждалих, обумовленої порушенням цілості внутрішніх органів і великих судин. Крім того, закрита абдомінальна травма нерідко поєднується з ушкодженнями інших анатомічних областей. Поряд з цим у багатьох випадках мають місце і ізольовані забої черевної стінки, діагностика яких важлива, так як може позбавити потерпілого від непотрібного оперативного втручання.
Пошкодження черевної стінки
Пошкодження черевної стінки відносяться до легких тілесних живота, але можуть супроводжуватися значним розривом м`язів і судин з утворенням масивної предбрюшінной гематоми. При клінічному обстеженні необхідно перш за все з`ясувати, чи є пошкодження черевної стінки ізольованим або поєднується з порушенням цілості внутрішніх органів черевної порожнини або заочеревинного простору. Однак далеко не завжди дані клінічного обстеження постраждалих дозволяють впевнено вирішити цю задачу. У складних для діагностики випадках іноді доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії, незважаючи на те, що вона може істотно погіршити і без того важкий стан поранених.
Розроблено та впроваджено менш травматична діагностичнаоперація - прокол черевної стінки (лапароцентез) з подальшим введенням через троакар в черевну порожнину «нишпорячи» поліетиленового катетера для виявлення вільної крові і кишкового вмісту [Беркутів А. Н., 1972- Закурдаев В. Є., 1976 ]. З цією ж метою може бути застосована і лапароскопія, що дозволяє отримати цінні відомості про характер травми. Особливо велике практичне значення набуває виявлення рентгенологічних симптомів, що свідчать про пошкодження внутрішніх органів (пневмоперитонеум, гемоперитонеум, пневмогемоперітонеум, втрата чіткості зображення внутрішніх органів і ін.). Разом з тим необхідно мати на увазі, що негативні результати рентгенологічного дослідження мають значно меншу самостійне значення і не виключають можливості пошкодження внутрішніх органів.
Відео: КТ діагностика травми органів черевної порожнини
Пошкодження печінки і жовчного міхура
Пошкодження печінки відносяться до найбільш частих і важких травм органів черевної порожнини. За даними К. Д. Микеладзе і Е. Н. Кузнєцова (1965), С. 3. Горшкова і В. С. Волкова (1978), вони спостерігаються у 17,8-30% хворих з важкою травмою живота. Це пояснюється особливостями будови органу, його розміром і топографоанатомічному становищем. Печінка розташовується на кордоні між грудної та черевної порожнинами і на значному протязі прилягає до стінок черевної порожнини, тому вона може пошкоджуватися при травмах живота, грудей і поперекової області, чому сприяє також добре розвинений зв`язковий апарат, що обмежує зсув органу в момент травми. Пошкодження печінки часто поєднуються з ушкодженнями органів грудної порожнини, черевної порожнини та переломами різних кісток.
Прийнято розрізняти ушкодження печінки без порушення цілості її капсули (субкапсулярна гематома, глибока або центральна гематома) та пошкодження - тріщини, розриви, відриви, розтрощення паренхіми, що поєднуються з порушенням цілості капсули і внутрішньочеревних кровотеч [Миколаїв Г. Ф., 1955].
Субкапсулярні гематоми можуть досягати значних розмірів. Можливий повторний ( «двоетапний») розрив печінки з масивним крововиливом в черевну порожнину, що виникають через 7 15 днів після травми внаслідок ушкодження капсули іноді навіть від незначного м`язового напруги.
Країни, що розвиваються при пошкодженні печінки шок і інтенсивне внутрішньочеревне кровотеча є основними причинами загибелі хворих. У подібних випадках своєчасна діагностика розривів печінки та раннє оперативне втручання набувають вирішального значення для порятунку життя постраждалих. Досить сказати, що якщо післяопераційна летальність в перші 6 годин після травми становить близько 70%, то успішний результат операцій, зроблених через 24 год, відзначений лише в 14% випадків [Кутушев Ф. X., Гвоздьов М. П., 1984].
Провідними клінічними симптомами травми печінки, крім явищ геморагічного шоку, є виражена хворобливість в правому підребер`ї з іррадіацією болів в праве надпліччя і праву половину шиї, помірне напруження м`язів правої половини живота, нечіткі ознаки роздратування очеревини, притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках живота. До постійних ознаками пошкодження печінки відносяться лейкоцитоз і підвищення активності трансамінази. При повторних дослідженнях гемоглобіну, гематокриту і еритроцитів, як правило, спостерігається зниження цих показників. Цінна інформація може бути отримана при лапароцентезом.
Рентгенологічна діагностика пошкоджень печінки ґрунтується на прямих і непрямих ознаках. До прямих ознак ушкодження органу відносять крайові дефекти, ступінчасту деформацію нижнього контуру тіні печінки, виражене збільшення зображення всього органу або окремих його частин внаслідок внутрішньопечінкового крововиливи, а також наявність газу або порожнини з нерівними контурами на тлі тіні печінки. Однак при звичайному рентгеноскопічне дослідженні ці симптоми виявляються дуже рідко.
Значно частіше Можливий діагноз пошкодження печінки ставлять на підставі непрямих ознак, серед яких найбільше значення мають: 1) крововилив в черевну порожнину (переважно в праву її половину) - 2) скупчення крові вздовж печінки і втрата внаслідок цього чіткості або повна відсутність зображення контурів органу- 3) переломи нижніх ребер справа-4) високе положення і обмеження рухливості правої половини купола діафрагми- 5) відтискування прилеглих до печінки і зазвичай роздутих відділів шлунка і товстої кишки донизу і вліво.
На оглядових рентгенограмах черевної порожнини при наявності в ній вільної рідини (крові) зазвичай виявляють розширення і затемнення правого латерального каналу, більш виражене в верхніх його відділах. При цьому тінь печінки зазвичай збільшена, контури її чітко не диференціюються. При великих скупченнях вільної рідини настає затемнення і лівого латерального каналу, а також клубових ямок і області малого тазу (див. Рис. 180).
Іноді на знімках виявляється вибухне окремих сегментів діафрагми через скупчення крові в поддиафрагмальном просторі, а також нечіткість контурів і відсутність типового зображення правої нирки і правої поперекової м`язи, що може бути пов`язано не тільки зі скупченням крові в черевній порожнині, а й з наявністю заочеревинної гематоми, нерідко спостерігається при травмах області печінки.
При одночасному пошкодженні печінки і порожнистих органів, крім перерахованих ознак, в черевній порожнині або заочеревинному просторі може визначатися вільний газ. Якщо ж травма печінки поєднується з пошкодженням правої половини грудної клітини, то при рентгенологічному дослідженні поряд з переломами нижніх ребер виявляють ознаки пошкодження легені та плеври (пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемоторакс, внутрілегочние крововиливи і розриви, емфізема м`яких тканин грудей і ін).
Розриви жовчного міхура зазвичай поєднуються з ушкодженнями печінки, заочеревинної гематомою та переломами нижніх ребер. Клінічне і рентгенологічне їх розпізнавання пов`язане з величезними труднощами, особливо при поєднаній травмі. Воно зазвичай зводиться до виявлення непрямих ознак, які свідчать, перш за все про пошкодження печінки і наявності вільної рідини в черевній порожнині (збільшення печінки і зникнення чіткості контурів її зображення на рентгенограмі, розширення і затемнення правого бокового каналу, високе стояння правої половини купола діафрагми, пневматизація і зміщення вліво і донизу шлунка і поперечної ободової кишки). При розривах жовчного міхура спостерігається швидке збільшення кількості вільної рідини, що зазвичай супроводжується поширенням затемнення на міжкишкові простору, лівий латеральний канал і порожнину малого таза. Уже встановлення факту пошкодження печінки, незалежно від того, поєднується воно з розривом жовчного міхура чи ні, є прямим показанням до термінового хірургічного втручання.
В останні роки в клінічну практику активно впроваджуються нові спеціальні високоінформативні методики променевої діагностики, які при відповідному технічному оснащенні можуть бути ефективно використані і для діагностики пошкоджень печінки та інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. До таких методик відносяться ангіографія, комп`ютерна томографія, сонографія, гаммасцінтіграфія і радіонуклідне сканування [Пашковський Е. А., Ліпілкіна І. Н. та ін., 1981- Ikancev К. et al., 1983 Filiatrault D. et al., 1984 - Kuligowska E. et al., 1984, і ін.].
Особливо широке поширення набула ангіографія. Контрастне дослідження судин черевної порожнини при травмах живота зазвичай починають із загальною аортографии, а потім (при наявності показань) переходять до цілеспрямованого дослідження того чи іншого органу (селективна ангіографія).
Найбільш достовірними ангіографічними ознаками пошкодження печінки є оклюзія внутрішньопечінкових артеріальних гілок з їх зміщенням і деформацією, екстравазація контрастної речовини, а також раннє артеріовенозне шунтування між печінкової артерією і ворітної веною. У паренхиматозной фазі ангіографії в зоні пошкодження печінки зазвичай видно дефекти контрастування, відповідні внутрішньопечінкової гематоми. При наявності подкапсулярной гематоми ці дефекти контрастування розташовуються в області зовнішнього краю печінки, а все артеріальний дерево, що виявляється в артеріальній фазі дослідження, зміщується досередини. Тінь печінки при внутрішньопечінкових гематомах зазвичай збільшена і деформована. Абдомінальна ангіографія може виявитися корисною і в післяопераційному періоді, так як з її допомогою можуть бути виявлені не виявлені під час операції пошкодження печінки, а також своєчасно розпізнані пов`язані з ними абсцеси, інфаркти, біліарние кісти, артеріовенозні свищі та інші ускладнення [Lim R. et al., 1972].
Високу ефективність в розпізнаванні ушкоджень внутрішніх органів при травмі живота має комп`ютерна томографія (КТ), що дозволяє виявити порушення анатомічної структури органа і виникають при цьому внутрішні кровотечі. У процесі дослідження вдається не тільки швидко і точно встановити наявність пошкодження, а й визначити характер наявних змін, їх точну локалізацію і протяжність, а також виявити патологічні зміни в сусідніх органах, які не підозрювані клінічно. Комп`ютерна томографія показана при тупих і поєднаних травмах живота, проникаючих пораненнях черевної порожнини і заочеревинного простору, ятрогенних пошкодженнях, а також з метою діагностики ускладнень, що виникли в післяопераційному періоді або як наслідок травми. Отримані дані мають велике значення при визначенні показань до операції, істотно полегшують її планування і проведення. Як правило, досягаються значне скорочення діагностичного (передопераційного) періоду і різке зниження потреби в традиційних інвазивних методах дослідження.
На відміну від інвазивних методів дослідження комп`ютерна томографія необтяжлива для пацієнтів і може проводитися багаторазово. Її доцільно виконувати і в процесі лікування осіб, які перенесли травму або оперативне втручання, а також для визначення лікувальної тактики при погіршенні перебігу процесу або виникнення небезпечного ускладнення.
Комп`ютерна томографія є надійним методом верифікації внутрішньо- і заочеревинних гематом, а також визначення джерела кровотечі. Крововиливи в черевну порожнину при КТ мають вигляд скупчень рідини або мягкотканой мас (згустки) щільністю від 20 до 80 ОД. У гострій фазі щільність вище, у міру ж «старіння» згортка вона знижується. Якщо на цьому тлі з`являються нові ділянки підвищеної щільності, то це свідчить про повторні (свіжих) кровотечах. При внутрішньовенному введенні контрастних речовин (методика посилення зображення) щільність гематоми на відміну від тих, що оточують її тканин не змінюється.
При внутрішньоочеревинних кровотечах кров скупчується, як правило, в печінково-нирковою ямці, бічних каналах живота, в тазі. При масивній кровотечі може бути заповнена і вся черевна порожнина. На відміну від асциту вилилася кров за рахунок згортків має нерівномірну щільність і більш високий коефіцієнт абсорбції (20-80 од.).
Заочеревинні крововиливи мають вигляд добре окреслених мас, нерідко розташованих в приниркова просторі, або дифузного потовщення уражених тканин (наприклад, поперекових м`язів, наднирників).
Крововиливи можуть розташовуватися під капсулою або в паренхімі органу. Останні мають на КТ вид однорідних, щодо нізкоплотний мас неправильної форми. Форма подкапсулярних крововиливів правильна, що повторює контур пошкодженого органу. Щільність їх також нижче щільності паренхіми.
Ділянки пошкодження паренхіми печінки на КТ є нізкоплотний зони з нечітко окресленими кордонами. Правильність конфігурації органу при цьому порушена. Іноді в зоні пошкодження виявляються і високощільні ділянки (згортки крові), щільність яких зменшується при дослідженні в динаміці.
Подкапсулярная гематома печінки має серповидную полуокруглой форму, щільно прилягає до краю органу. Щільність її коливається від 30 до 50 од. і може зростати за рахунок триваючого кровотечі. При внутрішньовенному або внутрішньоартеріальному введенні контрастної речовини може спостерігатися його екстравазація в зоні ураження. Іноді єдиною ознакою пошкодження печінки на комп`ютерній томограмі може бути лише скупчення рідин (крові) навколо органу.
