Варіанти розвитку кишечника - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Відео: Здоров`я

Відео: Моє

Різноманітні пороки розвитку дванадцятипалої кишки. При аналізі клінічної картини необхідно особливо відрізняти вроджений пілоростеноз від інших вроджених вад розвитку дванадцятипалої кишки. До них відносяться: мегадуоденум, здавлення дванадцятипалої кишки кільцеподібної підшлунковою залозою або тяжами очеревини, вроджені складки стінки дванадцятипалої кишки, що виступають в просвіт кишки і тягнуть за собою часткову або повну кишкову непрохідність.
Дивертикули дванадцятипалої кишки привертають велику увагу терапевтів і хірургів, так як наявність дивертикула відбивається на стані всіх прилеглих до нього органів. Відбувається здавлення загальної жовчної протоки з подальшою жовтяницею, з`являються симптоми, що симулюють жовчнокам`яну хворобу, відзначаються болі в надчеревній ділянці, нудота, блювота. Запальні процеси в самому дивертикулі супроводжуються розвитком спайок, зрощень з оточуючими органами (перідівертікуліт, перидуоденит, перигастрит). Величина дивертикулів - від горошини до курячого яйця. Шийка дивертикула має як вузьку, так і широку овальну або. круглу форму. Дивертикули можуть бути подовженими, множинними. В окремих випадках дивертикули дванадцятипалої кишки поєднуються з дивертикулами шлунка, стравоходу, тонких кишок, дивертикулом Меккеля та іншими аномаліями, такими, як вроджена ектазія жовчних шляхів, підковоподібна нирка, дивертикул сечового міхура, аномалії розвитку серцевої перегородки. Вузька шийка дивертикула або форма його у вигляді пальця рукавички заважає його нормальній опорожняемості і призводить до розвитку запального процесу і до періпроцесси.
Нерідко дивертикул безпосередньо підходить до підшлунковій залозі, як би занурюючись в неї. Rosenthal (1927) повідомляє про те, що в деяких випадках запальні явища в дивертикулі можуть симулювати хронічний і гострий панкреатит. Описана перфорація дивертикулу з наступним перитонітом.
Наявність дивертикулу дванадцятипалої кишки може бути підтверджено тільки за допомогою Ренгенологіческое дослідження. Диференціальна діагностика між дивертикулом і іншими захворюваннями дванадцятипалої кишки складна.
Показово спостереження Ферзманна (приведено у Ф. С. Корганова-Мюллер, 1929). Хворий з явищами жовчнокам`яної хвороби кілька разів піддавався операції. Незважаючи на холецистектомію і дренаж загального і печінкового проток, жовтяниця і клінічні симптоми жовчнокам`яної хвороби рецидивировали. Тільки на аутопсії було виявлено, що причиною здавлення загальної жовчної протоки був дивертикул дванадцятипалої кишки, що знаходився поблизу фатерова сосочка. Одночасно Ф. С. Корганова-Мюллер повідомила про оперативне видалення дивертикула дванадцятипалої кишки у хворого 21 року, що надійшов зі скаргами на болі «під ложечкою», печію, відрижку і блювоту.
Анатомічні особливості дванадцятипалої кишки необхідно враховувати при обробці кукси її під час операції резекції шлунка, особливо у випадках виразки дванадцятипалої кишки.
Перш за все при операції приділяється увага верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Відомо, що при хорошому розвитку її закриття кукси проводиться легше, ніж в разі її укорочення (І. А. Маянцев, 1948).
У зв`язку з формуванням кукси дванадцятипалої кишки необхідно також пам`ятати, що загальний жовчний і панкреатичний протоки в 10% випадків можуть відкриватися поблизу воротаря. Г. Д. Иосселиани (1955), який повідомив ці дані, попередив, що при операції резекції шлунка необхідно звертати увагу на форму горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Він провів анатомічні дослідження на 126 трупах дорослих і дітей і виявив досить значні відмінності в топографії дванадцятипалої кишки. Форма з добре розвиненою верхньою горизонтальною частиною, найбільш доступна для хірургічного втручання, спостерігалася в 22,7%. Форма зі слабко розвиненою верхньою горизонтальною частиною, що створювало значні труднощі для закриття кукси зустрічалася в 13 3% випадків.
С. І. Маслов (1954) вивчав стан кукси дванадцятипалої кишки на трупах померлих після резекцій шлунка, виконаних за способом Більрот II і за цим способом з модифікаціями. Кукси були закриті кісетним швом після мобілізації верхнього відділу дванадцятипалої кишки протягом 3-4 см. У результаті аналізу історій хвороби та даних анатомічних досліджень встановлено, що при операції вимикаються артеріальні гілки верхнього відділу кишки. У інвагінірованной стінці в перші дні після операції має місце гостре запалення тканин, що супроводжується різким розладом кровообігу (розширення кровоносних судин, різкий набряк тканин, червоні тромби в просвіті деяких судин). Дані С. І. Маслова показали, що при одночасному виключенні судин верхнього відділу дванадцятипалої кишки артеріальний русло початкової частини кишки заповнюється контрастною масою лише частково.
Слід ще раз наголосити на необхідності дослідження причин порушення харчування новонароджених. Не випадково в даний час аномалій розвитку та хірургії новонароджених приділяється все зростаючу увагу.
При вродженої непрохідності шлунково-кишкового тракту діти не виживають, так як цей порок важко розпізнається, а надання оперативної допомоги вимагає відповідних умов як для проведення операцій, так і для передопераційної підготовки.
Чи не першим за частотою є органічний спазм пілоричного відділу шлунка, або пилоростеноз, ускладнений неповноцінним розвитком циркулярних м`язів на кордоні шлунка і дванадцятипалої кишки. Це вроджене захворювання відрізняється від функціонального пилороспазма стійкістю, його симптоми (непрохідність) не знімається нейроплегічні препаратами.
Лікар повинен пам`ятати також про вроджену ваду розвитку дванадцятипалої кишки, при якому вона значно збільшується в розмірах (мегадуоденум). При цьому пороці частіше ставляться діагнози «пилоростеноз», «пилороспазм». За даними В. А. Таболіна (1957), вивчила історії хвороби 13 хворих дітей, клінічно хвороба виявлялася блювотою з домішкою жовчі. Блювота виникала в перші 1-2 дні після народження з подальшим зневодненням організму. Відзначалися також здуття живота в правій епігастральній ділянці і помітна перистальтика дванадцятипалої кишки. Оглядова рентгенографія сприяла правильній діагностиці. Патологоанатомічна картина показала, що мегадуоденум поєднується з більшим чи меншим звуженням просвіту дванадцятипалої кишки нижче її розширеної частини.

Мал. 25. Види атрезії кишечника (по Г. А. Баірова).
а - два сліпо закінчуються відділу кишкової трубки з`єднані фіброзним шнуром- б - фіброзний шнур має вузький просвіт у - повний перерву кишкової трубки по протяженію- г - перетинкова (мембранозная) форма
атрезіі- мембрана може бути суцільною або мати вузький отвір.
Розрізняють два види звужень: а) вище місця впадання жовчної протоки, б) нижче місця його впадання. У зв`язку з цим при звуженні кишки вище фатерова сосочка спостерігалася відсутність основного симптому мегадуоденума - фарбування жовчю блювотних мас. Зустрічаються також випадки поєднання мегадуоденума з вадами розвитку інших відділів шлунково-кишкового тракту. Природно, що ефективність раннього оперативного втручання залежить від ранньої діагностики цієї вади розвитку.
Г. А. Баїра (1963) за 8 років спостерігав 77 новонароджених з різними видами вродженої кишкової непрохідності: атрезією і субтотальним стенозом дванадцятипалої кишки, здавленням дванадцятипалої кишки судинами, кільцеподібної підшлунковою залозою, високорозташованим сліпою кишкою, атрезією і субтотальним стенозом клубової кишки, здавленням клубової кишки дивертикулом Меккеля, атрезією товстої кишки, множинними атрезія протягом кишки (рис. 25). Атрезія дванадцятипалої кишки може захоплювати всю кишку або окремі її ділянки. Цікавий випадок опублікували Ward і Cooper (1943). У дівчинки безпосередньо після народження почали розвиватися симптоми непрохідності кишечника. При рентгенологічному дослідженні встановлена вроджена атрезія дванадцятипалої кишки. На операції через 5 днів після народження виявилося, що шлунок і проксимальний відрізок дванадцятипалої кишки значно розширені. Є ділянка атрезії у вигляді щільного сполучнотканинного тяжа протягом 2 см (рис. 26). Проксимальний ділянку кишечника знаходиться в спав стані при нормальних анатомічних співвідношеннях. Зроблено анастомоз кінець в бік. Через 1 рік і 3 місяці барій вільно проходить зі шлунка без затримки. Дитина здорова.

Мал. 26. Оперативне усунення атрезії дванадцятипалої кишки (по Ward і Cooper).
1 - желудок- 2 - розширена двенадцатиперстная кишка 3 - фіброзний тяж на місці атрезіі- 4 - продовження дванадцятипалої кишки-5 - анастомоз кінець в бік.
С. І. Удріс (1962) оперував дитину, доставленого через 78 годин після народження, у якого рентгенологічно була виявлена непрохідність дванадцятипалої кишки. Під час операції, проведеної через 40 годин після надходження, встановлено, що причиною непрохідності дванадцятипалої кишки стало здавлення просвіту її брижі червоподібного відростка і дуже тонкими тяжами очеревини, що йдуть від сліпої кишки і кореня загальної брижі кишечника. Зроблені апендектомія і поділ тонких тяжів брюшіни- після цього петлі тонкої кишки відразу стали заповнюватися. При огляді через 5 років дитина практично здорова.
Таким чином, тут було здавлення дванадцятипалої кишки ззовні на грунті незавершеного повороту середньої кишки.
Одним з варіантів порушення ембріонального розвитку кишечника є утворення вродженого звуження тонкої кишки в області flexura duodenojejunalis з утворенням заслінки (перемички) і дуоденостазом. В. А. Мальцева (1955) повідомляє про цей варіант, що спостерігався у дівчинки 9 місяців, що надійшла до лікарні з діагнозом «пилоростеноз». У дитини часта блювота, рідкий стілець, прогресуюче виснаження. Рентгеноскопія: невелике здуття товстої кишки, наявність рівня рідини під тінню печінки. Операція: виявлені спазмовані ділянки тонкого кишечника. На 2-й день дівчинка загинула. Розтин: різко розширена дванадцятипала кишка, діаметр якої досягав 6-7 см. При розтині тонкої кишки виявлена заслінка з сполучної тканини з отвором 2 мм в діаметрі. Часткова прохідність вмісту підтримувалася гіпертрофією м`язового шару стінки дванадцятипалої кишки.
Про аналогічний спостереженні повідомляє Д. Б. Авідон (1955), який знайшов у новонародженого вроджену дуоденальную непрохідність при наявності клапана з точковим отвором на місці переходу дванадцятипалої кишки в худу.
Рідкісну аномалію розвитку тонкої кишки, що починалася сліпим мішком - дивертикулом з впаданням дванадцятипалої кишки в бічну стінку тонкої кишки дистальніше сліпого її кінця, описує 3. А. Шувалова (1955). Дівчинка 11 років поступила зі скаргами на часту блювоту з домішкою великої кількості жовчі, болі в животі, періодичний запор, значне схуднення. Діагноз: часткова хронічна непрохідність кишечника. На операції виявлено зазначена рідкісна аномалія (рис. 27). Накладено анастомоз між дванадцятипалої кишкою і дивертикулом тонкої кишки бік у бік. Виписана в хорошому стані. Стала важчою 11 кг.

Мал. 27. Дивертикул тонкої кишки (по 3. А. Шувалової).
1 дуоденум- 2 - дивертикул.
На варіантах розвитку тонкої кишки, пов`язаних із залишками желточно-кишкового протоки і освітою завороту, ми зупинялися вище.
При диференціальної діагностики захворювань прямої кишки і промежини також необхідно враховувати можливість аномалій. Як вказує А. М. Аминев (1958), в куприкової області спостерігаються епітеліальні занурення, які в деяких випадках можуть бути прийняті за свищі, що залишилися після гострого парапроктиту.
У літературі вроджені аномалії розвитку в області крижів і куприка мають різноманітні назви: волосяна кіста, дермоід, копчиковая воронка, задній пупок, крижово-куприковий ектодермальний синус, вроджений шкірний синус. А. Н. Рижих (1956) вважає, що правильно було б назвати цей порок епітеліальних-куприкова ходом. Цей вроджений дефект розвитку представляє самостійну одиницю, і його не слід змішувати з дермоїдна кіста області крижів, куприка і сідниць.
Труднощі при діагностиці частіше виникають при гнійних процесах в епітеліальних-куприкової ході, а також при рецидивуючих свищах в крижово-куприкової області. Ці патологічні зміни мають схожість з набутими гнійними захворюваннями: карбункулами крижово-куприкової області, а також з парапроктитах і свищами після них. Наявність волосся, які виступають з отвору епітеліальних-куприкового ходу, спостерігається в 40% всіх випадків епітеліальних-куприкових ходів (А. Н. Рижих).
Для епітеліальних-куприкових ходів характерні рецидивуючий перебіг, інфільтрація в області Свищева отворів. Отвір ходу розташоване по лінії меж`ягодічной складки над крижово-куприкова з`єднанням. При диференціальної діагностики необхідно враховувати, що придбаний прямокишковий свищ, крім зовнішнього отвору, має і внутрішнє. Це можна визначити при пальцевому дослідженні прямої кишки і за допомогою аноскопа. Епітеліально-куприкова ходи не мають сполучення з прямою кишкою.
При диференціальної діагностики захворювань прямої кишки, матки і піхви необхідно враховувати можливість розвитку пресакральних ентерогенним кіст, які утворюються із решти в тазової клітковині рудиментарної кишки або з відокремилися з первинної кишки клітин, які розмножуються поза кишкової трубки.
П. І. Логвиненко (11961) спостерігав хвору 30 років з пресакральної ентерогенной кістою. Скарги хворої: болі в задньому проході, утруднена дефекація, і болі в животі невизначеної локалізації. При пальцевому дослідженні прямої кишки на глибині 5-6 см від анального отвору визначається округлої форми утворення діаметром 5 см, розташоване ззаду і зліва від прямої кишки і випинається її стінку. Освіта нерухомо, мало болісно.
Гістологічне дослідження: оболонка кісти відповідає стінці товстої кишки (три шари). Внутрішній шар - слизова оболонка, покрита багатошаровим кубічним і циліндричним епітелієм.
Необхідно зупинитися на групі лікарських помилок, що здійснюються під час операцій на шлунку і кишках через невміння відрізнити будова товстої і тонкої кишок. Вади анатомічної підготовки тут даються взнаки особливо чутливо. Вельми важкі наслідки виникають через анатомічних помилок при накладенні анастомозів між шлунком і тонкою кишкою. С. Т. Багдасар`ян (1956) повідомив про випадок помилкового накладення співустя між петлею тонкої кишки і поперечноободочной кишкою замість гастроентероанастомоза при виразці дванадцятипалої кишки. Від такої операції хворий полегшення не отримав. Причина помилки, на думку автора, полягає в недостатній орієнтації хірурга в анатомічних відмінностях тонкої і товстої кишок.
Вибір ділянки тонкої кишки при виконанні операції гастроентероанастомоза далеко не байдужий для ефекту лікування. І. П. Олексієнко (1929) описав випадок грубої помилки, коли для соустя був узятий дистальний відділ клубової кишки на відстані 10 см від сліпої кишки. Природно, що таке сполучення, хоча і називається гастроентероанастомоз, завдає істотної шкоди хворому.
Випадки накладення антиперистальтичних анастомозів протікають важко. Якщо при цьому настає перекручення кишки, то це веде до непрохідності. І. В. Давидовський (1941) наводить приклад смерті хворого після операції гастроентеростоміі, коли тонка кишка виявилася поверненою на 360 °.
Казуїстика хірургічних похибок при виконанні операцій в черевній порожнині включає випадки накладення ентеро-ентероанастомозов замість шлунково-кишкових соустий. В одному випадку анастомоз був накладений навіть між шлунком і розтягнутим желчевиносящім протокою (по А. Г. Савіних, 1949, 1951).
Тверде знання анатомії травного каналу попереджає і такі помилки, як накладення штучного ануса не так на сигмовидную кишку, а на поперечну. А. В. Мельников (1927) застерігає від такої помилки. Уникнути її легко. Треба пам`ятати, що до поперечної кишці фіксується великий сальник, потім необхідно простежити напрямок дистального кінця витягнутої петлі кишки, щоб не зробити помилки. У сигмовидної кишки дистальний кінець звернений в малий таз. Значно вигнута в нормі, сигмовидна, кишка може подовжуватися і утворювати велику по своїй довжині петлю або кілька петель, розміщуючись в різних ділянках черевної порожнини. Сигмовиднакишка може розташовуватися в fossa iliaca dextra, може безпосередньо стикатися зі сліпою кишкою. «І недосвідчений хірург, йдучи на coecum, легко приймає за сліпу кишку - сигмовидную, особливо якщо вона фіксована зрощення з задньої черевної стінкою, a coecum лежить вище звичайного її розташування» (Н. В. Соколов і Д. М. Лапко, 1935) .