Кровоносні судини - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Варіабельність кровоносних судин займає одне з перших місць. Численні аномалії розвитку і вроджені пороки серця, але розбір їх представляє інтерес лише для фахівців-кардіологів. У широкої же лікарській практиці набагато більше значення має знання нормальної будови серця і його топографії. Діагностичні помилки допускаються при недостатньо ретельному дослідженні або при невмінні визначити межі серцевої тупості, вислухати шуми, вловити нюанси тонів серця.

артерії

Позаяк ми домовилися не торкатися аномалійно варіантів, які порушують функції організму і викликають патологічний стан, такі варіанти, як незарощення боталлова протоки, коарктація аорти, стеноз легеневого стовбура та ін., Ми розглядати не будемо. Але і у практично здорових людей зустрічаються різновиди норми, з якими може зіткнутися лікар. Серед них подвійна аорта, правосторонній положення аорти при декстрокардіі, подвійна верхня порожниста вена, подвійна нижня порожниста вена, численні анастомози між венами великого і малого кола кровообігу.
Випадки праволежащей аорти спостерігаються рідко. У 1913 р Мор описав рентгенівську картину праволежащей аорти (Ю. І. Аркусскій, 1948). С. М. Тіходєєв (1936) спостерігав 8 випадків праволежащей аорти. Ю. І. Аркусскій вважає, що ця аномалія розвитку зустрічається частіше, але розпізнавання її є важким. А. В. Рязанська (1964) наводить два своїх спостереження.

Відео: Будова і функції головного мозку

Хвора 50 років. Рентгенологічне дослідження: серце і великі судини в межах норми. Стравохід різко деформований (зигзагоподібним), мабуть, за рахунок періезофагеальних спайок, але прохідність не порушена на всьому протязі. На рівні VI грудного хребця на лівому контурі стравоходу є Пульсіонние дивертикул 1,5x0,5 см. Діагноз: дивертикул стравоходу і загальна деформація його, мабуть, за рахунок спайок. Через 5 місяців хвора поступила знову в терапевтичне відділення. На рентгенограмі справа, паралельно середостіння, визначається гомогенна пульсуюча тінь з чіткими зовнішніми контурами. Межі серця в межах норми. Дуга аорти зліва, хоч я знаю, тінь її проектується праворуч. Після прийому барію на рівні дуги аорти визначається відхилення стравоходу вліво, на правому контурі його є виїмка. Різке викривлення стравоходу наперед. Прохідність стравоходу задовільна, контури рівні, стінки еластичні. Трахея кілька відхилена вліво. Розпізнає праволежащая аорта. Через 2 роки діагноз підтвердився.
В іншому випадку, у хворої 51 року, праволежащая аорта була помилково прийнята за пухлину заднього середостіння і тільки повторне ретельне рентгенологічне дослідження дозволило визначити справжній характер аномалії.
Як видно з представлених спостережень, розпізнавання праволежащей аорти супроводжується значними труднощами, що може служити причиною лікувально-тактичних помилок.
Ф. В. Баллюзек з співавторами (1965) доповіли про рідкісний варіанті - подвійний дузі аорти у хворої 27 років, яка поступила зі скаргами на часті головні болі і явища дисфагії. При обстеженні виявлена асиметрія плечового пояса, гіпертензія в басейні правої підключичної артерії (артеріальний тиск 250/120 мм рт. Ст.), Ознаки гіпертензії в мозкових артеріях. Доопераційний діагноз: атипова форма коарктації аорти (вище гирла лівої підключичної артерії). При операції виявлено, що гіпоплазія поперечної частини аорти поєднується з іншого аномалією - подвійний дугою. Задня дуга після відходження плечеголовного стовбура проходила позаду стравоходу, а передня, ліва дуга, яка охоплювала спереду стравохід і трахею, зберігала просвіт лише на невеликій ділянці. Між висхідній і низхідній аортою накладено шунт за допомогою фторлон-лавсанового протеза довжиною 20 см, діаметром 1,2 см, завдяки якому відновилося нормальне надходження крові в грудну аорту.

Мал. 43. Деякі варіанти відходження гілок від дуги аорти.
А- є правий і лівий плече-головні стволи- Б-обидві сонні артерії з`єдналися в один загальний стовбур з лівої підключичної артеріей-
В - обидві сонні артерії мають загальний стовбур, обидві підключичні артерії починаються окремо-Г- плече-головний стовбур отсутствует- права сонна і права підключична артерії починаються окремо.
1 - права підключична артерія- 2 - права загальна сонна артерія- 3 - ліва загальна сонна артерія- 4 - ліва підключична артерія.
У 1966 р Merklin привів відомості про 103 хворих з транспозицією аорти і легеневої артерії. Причиною цих аномалій є порушення правильного повороту цих судин в процесі розвитку. Має місце або неповний поворот судин за годинниковою стрілкою, або протівоповорот в комбінації з неповним поворотом шлуночків.
Варіанти відходження гілок дуги аорти (рис. 43) надзвичайно численні. Серед них виділяють такі:

Відео: 10 неймовірних хірургічних операцій

1. Двосторонні плечоголовні стовбури.
2.  Підключичної артерія праворуч відходить окремо, а обидві загальні сонні артерії і ліва підключична відходять єдиним стовбуром.
3. Відходження від аорти двох загальних сонних артерій і правої підключичної артерії загальним стволом (рис. 44).
4. Обидві підключичні артерії починаються окремо, обидві сонні артерії відходять загальним стволом від дуги аорти.
5. Загальна сонна артерія зліва з`єднується з плечеголовного стволом, підключичної артерія відходить від дуги аорти самостійно-самостійно відходить від дуги аорти також і ліва хребетна артерія.
6. Плечоголовний стовбур відсутня - права загальна сонна і права підключична артерії відходять окремо.
7. Між лівої підключичної і лівої загальної сонної артерією відходить від дуги аорти хребетна артерія.

Мал. 44. Тріфуркація плечеголовного стовбура (по І. М. Швецова).

1. Права підключична артерія відходить зліва (рис. 45, а, б).
2. Права та ліва хребетні артерії відходять від дуги аорти і розташовуються по лівій і правій половинах лівої підключичної артерії.
3. Загальні сонні і обидві підключичні артерії відходять від дуги аорти окремо, між ними зліва і справа відходять ліва і права хребетні артерії.

Мал. 45. Незвичайний початок правої підключичної артерії (по
Schultze).
а - вид спереді- б - вигляд ззаду.
1 - права підключична артерія.
2 - загальний стовбур сонних артерій.
11. Особливо цікаві варіанти відходження правої підключичної артерії від дуги аорти лівіше гирла лівої підключичної артерії. У цьому випадку права підключична артерія проходить до правої руки або між трахеєю і стравоходом, або між стравоходом і хребетним стовпом. При цьому варіанті грудку їжі, що переміщається по стравоходу, здавлює зазначену артерію. Подібний варіант відбивається на розвитку правої руки і, можливо, є приводом для ліворукості.
Верхня щитовидна артерія має ряд варіантів: вона може бути за своїм діаметром більше звичайної, може бути подвоєною на одній стороні. Нижня щитовидна артерія може відходити безпосередньо від підключичної або від загальної сонної артерії. Досить рідко від дуги аорти починається права нижня щитовидна артерія, про що слід пам`ятати при струмектоміі. Спостерігається також подвоєння нижньої щитовидної артерії і початок обох артерій з одного стовбура, поділяють на дві гілки спереду від трахеї. К.З. Яцута (1905) відзначає як рідкісний варіант положення нижньої щитовидної артерії позаду хребетної. Втім, нижня щитовидна може відходити і від хребетної артерії. Вона може бути відсутнім на одній стороні або на обох, тоді верхня щитовидна артерія забезпечує кровопостачання всієї щитовидної залози.
З небезпечних судинних варіантів в цій області відзначимо наявність самої нижньої щитовидної артерії (a. Thyreoidea ima). Вона зустрічається в 10% випадків не тільки в якості додаткового джерела кровопостачання щитовидної залози, але і як заміна однієї з недорозвинених нижніх щитовидних артерій (рис. 46). Відходячи від дуги аорти, вона сходить по передній поверхні трахеї і при екстрено проведеної нижньої трахеостомії може бути пересічена.


Мал. 46. Додаткові, самі нижні щитовидні судини (по Schultze).
а - артерія (1), що відходить від плечеголовного ствола- б-вена (2). впадає в ліву плечеголовную вену.
При операціях на стравоході необхідно враховувати можливість такого варіанту, як наявність артеріального кільця у верхньому відділі грудної частини стравоходу. Це кільце утворюється дугою аорти попереду стравоходу або трахеї, загальними сонними артеріями з боків трахеї і стравоходу, а ззаду стравоходу - правої підключичної артерією, що відходить від лівого відділу дуги аорти.
А. Я. Кулініч (1953) описав зазначену аномалію у чоловіка 42 років, померлого від туберкульозу легенів. У цього хворого від дуги аорти самостійно відходили чотири великих артеріальних стовбура: 1) замість плечеголовного стовбура артерії першим великим артеріальним стовбуром відходила права загальна сонна артерія- 2) другим стволом була ліва загальна сонна артерія. Між цими артеріальними стовбурами виднівся трахея, а трохи вище її, на 3 см, зазначені артерії лежали безпосередньо на бічних поверхнях піщевода- 3) третьою гілкою дуги аорти була ліва підключична артерія- 4) четвертим великим стволом дуги аорти була права підключична артерія, яка на рівні I грудного і VII шийного хребців півкільцем обгинала зліва направо задньо-бічну поверхню стравоходу.
Місце ділення загальної сонної артерії не є постійним і може перебувати на рівні під`язикової кістки або вище її, а також у середини щитовидного хряща, у нижнього краю його і в окремих випадках на рівні перстневидного хряща. Г. В. БАРБАРУК (1958) вдалося виявити різні рівні розподілу загальних сонних артерій на 200 препаратах, при цьому спостерігалися коливання рівнів навіть на одному і тому ж трупі.
Зовнішня сонна артерія може розташовуватися над, під і позаду стовбура внутрішньої сонної артерії. Спостерігається також ізольоване відходження зовнішньої і внутрішньої сонних артерій від підключичної артерії. Тоді загальна сонна артерія відсутня.
Не завжди можна орієнтуватися в топографії зовнішньої сонної артерії по відходженню гілок, так як спостерігаються варіанти відходження верхньої щитовидної артерії від загальної сонної, а в окремих випадках навіть і від язикової артерії. У зв`язку з цим під час операції виникають труднощі, а також післяопераційні ускладнення.
А. Т. Богаєвський (1911) виробляв двосторонню перев`язку зовнішньої сонної артерії з приводу неоперабельний раку нижньої щелепи. Через годину після операції встановлено лівобічний геміпарез- через 20 годин настала смерть від набряку мозку. Причина помилки - висока розподіл загальної сонної артерії на рівні кута нижньої щелепи.
Хребетна артерія відходить від підключичної артерії праворуч і ліворуч і сходить до великого отвору в потиличної кістки через отвори в поперечних відростках шести шийних хребців, іноді п`яти. При звуженні отворів порушується кровообіг, зокрема доставка крові до внутрішнього вуха. Виникають розлади функції лабіринту.
З варіантів хребетної артерії необхідно відзначити порівняно рідкісний випадок відходження її від загальної сонної. Ліва хребетна артерія частіше відходить від дуги аорти, ніж права. Хребетна артерії може також входити в отворі поперечних хребців починаючи з IV, III і навіть II шийного хребця. При цих варіантах хребетна артерії розташовується позаду загальної сонної артерії і при перев`язці або виділення останньої може бути пошкоджена.
Спостерігаються також варіанти гілок хребетної артерії до глибоких шийних м`язів.
У практиці хірурга варіації хребетної артерії набувають особливого значення, оскільки розпізнати її поранення не завжди легко, а глибоке розташування її значно ускладнює активні заходи щодо зупинки кровотечі з цієї важливої артеріальної магістралі.
Підключичної артерія має різне розташування в залежності від форми верхньої апертури грудної клітини. При широкої верхньої апертурі артеріальні стовбури, які відходить від підключичної артерії, мають розсипний тип. При вузької верхньої апертурі судини притверджені і підключичної артерії розташовується високо в fossa supraclavicularis, утворюючи круту дугу.
З варіантів відходження гілок від a. subclavia Корнінг (1936) описує випадок відходження від неї великий гілки, поділяють на a. thyreoidea inferior, a. ervicalis ascendens і a. transversa scapulae. Останні дві артерії мали один загальний стовбур.
Підключичної артерії на своєму шляху до вільного відділу кінцівки може розділитися на два ствола. Природно, що при такому варіанті перев`язка тільки одного ствола не досягає мети. Від цієї артерії відходить численні додаткові гілки, наприклад a. thyreoidea ima, додаткова хребетна артерії, додаткова внутрішня грудна артерії та ін.
Практичне значення мають різні варіанти розгалуження подкрильцовой артерії. Слід перш за все відзначити високе відходження від неї глибокої артерії плеча. Іноді підлопаткова артерії відходить загальним стволом з обвідної задньої артерією плеча, іноді з глибокої артерією плеча. При операції висічення пахвових лімфатичних вузлів необхідно мати на увазі існування додаткових гілок подкрильцовой артерії і тісні взаємини між судинними стовбурами і стволами плечового сплетення. При високому розподілі a. axillaris по розсипний типу в 3-10% а. гаdialis і a. ulnaris відходять в пахвовій ямці і розташовуються в sulcus bicipitalis medialis поруч з n. medianus (А. М. Геселевич, 1929). Цей варіант необхідно мати на увазі при зупинці кровотечі при пораненнях медіальної поверхні плеча, в області ліктьової ямки і верхньої третини передпліччя, а також при ампутація верхньої кінцівки на різних рівнях.

Відео: О.Бутакова. Очищення організму