Верхні і нижні кінцівки - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
верхні кінцівки
При захворюваннях і травмах верхніх кінцівок зміни скелета виявляються без особливих труднощів за допомогою звичайних клінічних методів дослідження, а також за допомогою рентгенограм. Дефект розвитку плечового пояса у вигляді відсутності ключиці встановлюється за незвичним розмаху рухів рук в медіальному напрямку (рис. 12).
Зустрічаються також випадки недорозвинення ключиць.
Відео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet
Переломи ключиці складають 18,8% від усіх переломів кісток (3. І. Рахман, 1937). Привертає моментом є витончення середнього відділу ключиці.
При природженому радіо-ульнарном синостоз зрощення між ліктьової та променевої кістками відбувається в проксимальному кінці передпліччя на протязі від 1 до 6 см. Обертання всередину при цьому утруднене, супінація неможлива, так як передпліччя знаходиться в стані пронації. Радіо-ульнарний анастомоз може бути односторонній і двосторонній. Поряд з даними пороком зустрічаються і інші дефекти розвитку, частіше на кінцівках (кігтеподібні пальці, синдактилія, контрактура кісток, відсутність великого пальця).
Мал. 12. Вроджена відсутність ключиць (по Carpenter).
Таз. Нижні кінцівки
Варіанти будови кісткового скелета нижньої кінцівки частіше спостерігаються в проксимальному (таз) і дистальному (стопа) відділах. Варіабельність розмірів таза практично важлива для прогнозування пологів. Середні розміри входу в малий таз такі: поперечний діаметр 13 см, косою діаметр 12 см, прямий - 11 см. При вузькому тазі ці розміри зменшені. Вихід з малого таза вимірюється при піхвовому дослідженні за діагональної кон`югаті. Це розмір від нижнього краю лонного з`єднання до мису між поперековим хребцем і крижами (в нормі не менше 12 см). Віднімаючи з цієї величини 2 см, отримуємо розмір істинної кон`югати, під якою розуміється відстань між опуклістю задньої поверхні симфізу і мисом. Саме тут найвужче місце родових шляхів.
Про внутрішніх розмірах таза жінки можна судити по дистанцій між виступаючими під шкірою вертелами стегнових кісток (distantia trochanterica - 31-32 см) і між самими латеральними точками передніх верхніх остей клубових кісток (distanti а spinarum - 25-27 см).
Дуже рідкісною аномалією є дефекти тазової кістки на місці синостозирования клубової, сідничної і лобкової кісток. Зустрічаються випадки відсутності симфізу, що супроводжується розбіжністю лонних кісток. Відсутність лобковихкісток відзначено лише в одному випадку (Л. М. Григорян і В.М.Мкартичян, 1951).
Як і кістки верхньої кінцівки, стегно і кістки гомілки до закінчення зростання зберігають прошарку епіфізарних хрящів на кордоні епіфіза і діафіза (рис. 13).
Мал. 13. Прошарку епіфізарних хрящів в кістках гомілки підлітка. Рентгенограма.
Waschulevski (1965) описав нерідко спостерігався «латентний епіфіз» дорсолатеральних сегмента даху западини. Ця вроджена аномалія зазвичай буває симетричною. Контури країв западини перериваються приблизно посередині і смужка просвітлення її з склерозуючим краями розташовується краніолатерально, гублячись у губчастої речовини кістки. Ця аномалія може розглядатися як збереглася епіфізарних зона зростання, при якій часто розвиваються дегенеративні зміни в тазостегновому суглобі і спостерігаються відкладення мінеральних солей при порушенні обміну речовин.
Відзначаються випадки вродженої дисплазії в області вертлюжної западини. Надалі на грунті цієї дисплазії розвивається близько третини деформирующих артрозів. При дисплазії відзначається скошенность верхнього краю вертлюжної западини, порушення м`язового рівноваги. Все це змінює біомеханіку суглоба і створює передумови для розвитку деформуючого артрозу тазостегнового суглоба.
Необхідно раннє розпізнавання вроджених дисплазій, щоб своєчасно і правильно їх лікувати в ранньому дитячому віці, що послужить важливим профілактичним заходом в боротьбі з деформуючими артрозами (Л. Пєтухова, 1965).
До часто спостерігається деформацій опорно-рухового апарату нижніх кінцівок відноситься вроджений вивих стегна. «Знання в області етіології та патогенезу вродженого вивиху стегна значно відстають від успіхів, досягнутих в діагностиці та лікуванні цього захворювання» (С. Д. Тернівський, 1959). При постановці діагнозу враховуються різні відхилення від нормальних анатомічних співвідношень: незначне вкорочення однієї кінцівки з обмеженням відведення стегна, несиметричність шкірних складок, положення стегон в зовнішній ротації, зміна контурів таза.
При вроджених вивихах найкращі результати дає консервативне лікування у віці 1,5-2,5 років із застосуванням безкровних методів. У віці 5-6 років наступають подальші дистрофічні зміни голівки стегна, западини і оточуючих їх зв`язкового апарату і м`язів, що не може бути усунуто без оперативного втручання.
Дуже розповсюдженими є пороки розвитку надколінна чашок.
Випадок повної аплазії надколінка призводить С. А. Сюворцов. Хворий поступив з діагнозом tabes dorsalis. При огляді встановлено збільшення медіальних виростків обох стегон. Спереду - сплощення колінних суглобів, що збільшується при повному згинанні. Хрускіт в колінних суглобах. Табетических хода. Рухи в колінних суглобах збережені. Реакція Вассермана негативна. Патологічних рефлексів немає. Органічних захворювань немає. Рентгенограма колінних суглобів: визначається повна відсутність колінних чашок і крайове розростання суглобових кінців великогомілкової кісток.
Вроджена відсутність надколінника може не відбитися на рухливості в колінному суглобі, проте якщо при цьому має місце недорозвинення чотириголового м`яза стегна, то настає згинальних контрактура. Гіпертрофія суглобових поверхонь великогомілкової кістки - неминучий наслідок перманентного тиску виростків і перерозподілу сил тяги м`язів.
Зустрічаються випадки, коли надколенник складається з двох, трьох або декількох частин. Ця вроджена аномалія надколінка була описана в 1883 р В. Л. Грубером. Сапуе розділив вроджені аномалії надколінка на три групи (приведено А. Я. Питель, 1934):
- великий (верхній) і малий (нижній) фрагменти;
- надколенник розділений вертикальною щілиною на латеральну частину (меншу) і медіальну (велику);
- надколенник ділиться косою лінією в зовнішньо-верхньому квадранті на великий (медіально-дистальний) і маленький (латеро-проксимальний) фрагменти, причому останній може складатися ще з кількох частин.
В поодиноких випадках прилеглий кістковий фрагмент, відокремлений від головного фрагмента надколінка вертикальної щілиною, може бути розділений поперек або посередині.
Спостерігаються також аномалії розвитку надколінка, при яких фрагменти розташовуються у фронтальній площині, причому один фрагмент розташовується позаду іншого. А. Я. Питель пропонує назвати цю аномалію patella duplex.
Всі форми patella partita зазвичай не мають будь-яких клінічних проявів і виявляються випадково при рентгенологічному дослідженні, яке робиться з приводу травми колінного суглоба. В окремих випадках хворі відчувають ниючі болі в колінному суглобі, що посилюються при напрузі, болючість при тиску, іноді з`являється випіт. Зсув додаткового фрагмента в сторони неможливо. Крепітація і шум тертя зазвичай відсутні. Якщо ж вони спостерігаються, то це може бути пов`язано з явищами деформуючого артрозу, який розвивається при даній аномалії колінного суглоба.
При диференціальної діагностики треба враховувати можливість зміщення розділеного надколінка з бурситом глибокої інфрапателлярной сумки, з звапнінням або посттравматичним окостенінням власної зв`язки надколінника. Слід мати на увазі, що кісткова щілину при цьому варіанті рівномірна, з гладкими закругленими краями, більш-менш окресленими контурами. Зазначена рівномірність щілини, а також двосторонність цієї аномалії служать відмінними ознаками. Patella partita зустрічається в 1,5-2% всіх рентгенограм колінного суглоба.
Sommer (1929) зробив помилково оперативне втручання, так як patella partita була прийнята їм за osteochondrosis dissecans. Описані випадки, коли patella partita брали за перелом надколінка, за відрив бугра великогомілкової кістки, за остеохондрит.
А. Я. Питель (1934) спостерігав хворого 44 років, який поступив в хірургічне відділення лікарні з приводу болю в лівому колінному суглобі, які розвинулися після травми. Рентгенографія: надколенник звичайної форми і величини. Нижче його виявляється кісткове тіло величиною 3x0,5 см, овальної форми, з гладкими хвилеподібними краями. Кісткова структура цього тіла така ж, як і в надколіннику. Між надколенником і додатковим кістковим тілом є ясно виражена щілину. Поставлено Можливий діагноз: відрив бугра великогомілкової кістки і зміщення уламка догори. Проведена операція - зведення передбачуваного уламка донизу і фіксація його до передньої поверхні великогомілкової кістки кісткової дужкою по Шеде. На контрольній рентгенограмі можна було побачити, що лише нижній своєю частиною кістковий фрагмент прилягав до епіфізу великогомілкової кістки. Приводом до помилкового діагнозу в цьому випадку послужили такі моменти: передувала значна травма колінного суглоба, локалізація розділеного надколінка на одній стороні, а головне, незнання цієї досить рідкісної аномалії »(А. Я. Питель).
Вроджені хибні суглоби гомілки виявляються в перші дні після народження або ж коли дитина починає ходити. Найчастіше уражається одна великогомілкова кістка, малогомілкова ж викривляється і потовщується на місці помилкового суглоба по ходу великогомілкової кістки. Причини виникнення цього дефекту не зовсім ясні. Е. Ю. Остен-Сакеп (1929) вважає, що помилкові суглоби виникають при травмах живота матері, при амниотических перетяжках. Н. А. Богораз (1925), Г. І. Турнер (1958) та ін. Прийшли до висновку про генетичну обумовленість несправжніх суглобів гомілки. Г. А. Вознесенська (1953) звертає увагу на необхідність врахування цих вроджених дефектів, щоб своєчасно вирішити питання про показання до оперативного втручання з метою відновлення правильної осі кінцівки, усунення зайвої напруженості литкового м`яза, усунення контрактури гомілковостопного суглоба. Дуже важливо також своєчасно розпізнати вигин гомілки, наростаюче вкорочення кінцівки (справжнє і функціональне), атрофію м`язів і кісток, переломи кістки без тенденції до зрощування.
До аномалій скелета стопи відносяться плоска стопа, клишоногість, додаткові сесамовідние кістки, реактивні розростання ділянок кісток і деформації їх, наприклад hallux valgus (рис. 14). Діагноз плоскої стопи ставиться за зовнішнім виглядом відбитка поверхні стопи. При слабо виражених склепіннях стопи питання про плоскостопості вирішується за допомогою функціонального навантаження. Необхідно враховувати, що плоскостопість може з`явитися вродженим дефектом розвитку. Плоска стопа (pes planus) може формуватися одночасно з іншими аномаліями: відведенням переднього відділу стопи і великого пальця, підняттям латерального краю стопи з пронацией п`яти (pes valgus).
Рис 14. Плоскостопість та викривлення великого пальця стопи (по Thorek).
У повсякденній практиці хірурга хворі зі скаргами на больові відчуття в стопах, в литкових м`язах, на труднощі при ходьбі вимагають великої уваги, аналізу клінічної картини і даних об`єктивного обстеження. Часто лікарі звертають увагу тільки на явища вираженого плоскостопості, як поздовжнього, так і поперечного. Больові ж відчуття можуть залежати і від інших дефектів в скелеті стопи.
У стопі можуть бути додаткові (надкомплектні) непостійні кістки. Необхідно диференціювати їх від залишків колишніх травм, що має велике значення при експертизі.
Справжніх сверхкомплектних кісток в стопі налічується іноді сім. До них належать такі: 1) os tibiale externum - несли ядро окостеніння tuberositas ossis navicularis- 2) os trigonum - несли ядро окостеніння processus posterior tali- 3) cs sesamoideum peroneum - сесамовідная кістка, що розвивається в товщі сухожилля peroneus longus у місця перегину його через латеральний край кубовидної кістки- 4) os calcaneum secundarium - знаходиться між п`яткової і човноподібної кісткою на дорсальній поверхні стопи- 5) os intercuneiforme - розташовується на дорсальній поверхні стопи між I і II клиноподібної костью- 6) os intermetatarseum - зустрічається на дорсальній стороні близько клиноподібної кістки, в проміжку між I і II плеснової костью- 7) os supranaviculare - розташовується на дорсальній поверхні стопи, над ладьевидной кісткою, між нею і таранної.
Знання цих додаткових кісток дає можливість правильно визначати характер спостерігалися змін в скелеті стопи, пов`язаних з анатомічними варіантами і з патологічними змінами при різних захворюваннях і наслідках травм (найближчих і віддалених).
З справжніх сверхкомплектних кісток os tibiale externum спостерігається в 10-12%, причому у жінок частіше. Ця кістка має овальну або тригранну форму і в окремих випадках може безпосередньо сполучаються з човноподібної кісткою.
Наявність os tibiale externum може викликати хворобливі відчуття. За М. І. Ситенка (1928) в 25% випадків одночасно з цією аномалією спостерігається плоскостопість, при якому розвиваються болі в стопі і гомілки. Аналіз рентгенівських знімків показує, що os tibiale externum можна розглядати як наслідок травми човноподібної кістки (відрив частини її) або ж як віддалені (залишкові) явища колишньої травми. При оглядах хворих зі скаргами на болі в стопах і при вивченні рентгенограм, на яких визначається інтенсивне просвітлення трикутної форми, більш-менш окреслений, ставиться висновок про наявність туберкульозного процесу, абсцесу Броді, кісткової кісти.
Спостереження показують, що в п`яткової кістки може бути відсутнім кістково-балочна структура, в результаті чого утворюється пазуха, виконана кістковим мозком (М. А. Фінкельштейн, 1956). Типове розташування, форма і величина просвітління в одній або обох п`яткових кістках свідчать про це рідкісному варіанті будови п`яткової кістки. Д. А. Дорогань і І. Е. Шкода (1956) спостерігали хворих 22 і 48 років, які скаржилися на болі в області п`яткової кістки. Рентгенологічний діагноз: кіста п`яткової кістки. Остаточний діагноз: кістково-мозкова пазуха. В іншому спостереженні скарги хворого зводилися також до болів в області п`яткової кістки. На рентгенівському знімку виявлена шпора п`яткової кістки і костномозговая пазуха.
Обставини змушують пам`ятати і про пізньому зрощенні точки окостеніння в Апофіз п`яткової кістки з тілом самої кістки. Ще у віці 15 років у юнаків і дівчат зберігається хрящова смужка на кордоні відростка і тіла.
П`яткова шпора, по Н. Л. Гладиревскому (1934), зустрічається в 9% випадків рентгенографічного дослідження стопи, частіше у чоловіків. Її констатують або як анатомічний варіант, або як наслідки травми. Сама по собі неболюча шпора викликає хронічне подразнення і здавлювання оточуючих тканин. Супутні зміни в стопі в місці локалізації шпори супроводжуються сильними болями.
