Стегнові грижі - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Стегновий канал, який займає медіальну частину судинної лакуни, служить воротами стегнових гриж. Важливо пам`ятати, що латеральної стінкою цього каналу служить стегнова вена. При ушивання грижового отвору захист вени від ненавмисного проколу голкою обов`язкове. За статистикою Б. Г. Герцберга (1933), поранення стегнової вени при операції стегнової грижі було допущено в 2,3% випадків.
Н. Ф. Тяжкун і С. Л. Колтун (1957) повідомили про поранення стегнової вени і пристеночном пораненні стегнової артерії в 2 випадках на 114 операцій з приводу ущемлених стегнових гриж.
Предметом особливої турботи хірурга при операції з приводу стегнової грижі є варіант відходження запирательной артерії від нижньої надчеревній артерії, відомий як «corona mortis». Саме це стара назва вказує на смертельні в минулому кровотечі з пошкодженої під час грижосічення порівняно великої артерії. У звичайних умовах, як відомо, запирательная артерія починається від внутрішньої клубової артерії. Як варіант розвитку розглядається перетворення тонкого анастомозу з нижньої надчеревній артерією в основний стовбур запирательной артерії, що спускається в малий таз якраз поблизу внутрішнього отвору стегнового каналу.
Якщо відповідний венозний стовбур супроводжує названу артерію, загроза поранення судини стає ще більш імовірною. А. Д. Гусєв (1935) ілюстрував це положення конкретним прикладом.
На операції з приводу типовою стегнової грижі, що протікала успішно, несподівано виникла сильна кровотеча. Виявилася пошкодженою запирательная вена, яка прямувала в зовнішню клубову вену, чого не передбачав хірург. У хворого, таким чином, була венозна corona mortis. Здавлення вени зупинило кровотеча. Однак хірург, недооцінюючи небезпеку, не наклав лігатуру на вену. Вночі після операції у хворого виникла сильна кровотеча з рани. Вжиті заходи виявилися безуспішними, хворий помер.
При диференціальної діагностики випинань, розташованих під пахової складкою, необхідно пам`ятати про анатомічні утвореннях - м`язової і судинної лакунах і безпосередньому приляганні до них пристеночной очеревини з можливістю утворення як типовою стегнової грижі, а й рідше зустрічаються різновидів стегнових гриж.

Мал. 23. Різновиди стегнової грижі (по Kirschner).
1 - широка фасція бедра- 2 - пахова связка- 3 - клубово-гребешковая связка- 4 - латеральна стегнова грижа- 5 - клубово-гребешковая фасція- 6 - предсосудістая стегнова грижа- 7 - лакунарна зв`язка і лакунарна грижа- 8 - позадісосудістая стегнова грижа - 9 - типова стегнова грижа- 10 - запирательная грижа- 11 - запирательная мембрана.
До цих різновидів відносяться: 1) м`язово-лакунарная грижа (hernia musculolacunaris), яка спускається над m. iliopsoas і виходить під пахову зв`язку в межах м`язової лакуни під lig. inguinale- 2) грижі, що виходять в межах судинної лакуни (hernia femoralis lacunae vasorum). Залежно від місця виходження під пахової зв`язкою розрізняють (рис. 23): а) зовнішню, або бічну, сосудістолакунарную грижу (hernia vaso-lacunaris externa), що виходить з-під пахової зв`язки назовні від стегнової артерії і відділяється від lacuna musculorum завдяки ligamentum iliopectineum - б) серединну, або предсосудістую, грижу (hernia femoralis medialis), яка виходить з-під пахової зв`язки, розташовуючись над стегновими сосудамі- в) грижу лакунарной зв`язки (hernia lig. lacunare), яка виходить через стегновий канал і далі поглиблюється в щілину в лакунарной зв`язці.
У стегновому трикутнику спостерігаються рідко зустрічаються гребешковая грижа і запирательная грижа, що через запирательное отвір таза і розташовується під гребешковой м`язом (рис.24).

Мал. 24. запирательной грижа (по Kirschner).
1 - клубово-поперековий мишца- 2 пахова связка- 3 - клубово-гребешковая связка- 4 - запірательние артерія і нерв- 5 - стегнові сосуди- 6 - гребешковая мишца- 7 - довга призводить мишца- 8 - запирательная грижа- 9 - велика привідний м`яз.

Невеликі грижовоговипинання можуть бути прийняті за збільшені подпаховие поверхневі лімфатичні вузли, а хворобливість грижовоговипинань, як самостійна, так і при обмацуванні, часто пояснюється наявністю запальних змін в лімфатичних вузлах.

Прихована грижа білої лінії живота

При скаргах на болі в області пупка, в надчеревній ділянці потрібне ретельне обстеження передньої черевної стінки, так як не може бути виключена так звана прихована грижа білої лінії живота. Цей вид грижі П. Н. Напалков (1963) визначає як різновид надчеревній (надпупочной) грижі, грижовоговипинання якої не прощупується по передній поверхні білої лінії. Грижовоговипинання заходить в очеревинний кишеню і в товщу апоневроза ззаду, не випинаючись під шкіру по білій лінії живота. З 77 хворих, оперованих П. Н. Напалкова з приводу гриж білої лінії, у 14 мали місце клінічні симптоми, анатомічні дані і післяопераційні результати, які давали можливість зв`язати клінічну картину з наявністю «прихованої» грижі білої лінії живота.

Грижі півмісяцевою лінії

Діагностичні труднощі виникають у випадках гриж півмісяцевою (спігеліевой) лінії. Розпізнавання цих гриж ускладнюється малою величиною їх, анатомічними особливостями півмісяцевою лінії, розташуванням грижовоговипинання інтерстиціально, наявністю надмірної кількості жирової тканини. В інструкціях по анатомії недостатньо висвітлені анатомічні особливості будови передньої черевної стінки, а в підручниках з хірургії недостатні відомості про зазначені грижах. Вони зустрічаються частіше, ніж розпізнаються, оскільки хірурги не завжди про них пам`ятають.
A. Л. СТУККО і Г. Д. Лучко з 1951 по 1961 р оперували з приводу гриж півмісяцевою лінії 19 хворих у віці від 26 до 57 років. Лише троє з них надійшли з можливим діагнозом «грижа спігеліевой лінії», інші ж надійшли з діагнозами апендициту, печінкової або ниркової коліки, істерії. Ось чому при скаргах на болі в животі, крім огляду типових ділянок черевної стінки, в яких частіше виникають зовнішні черевні грижі, необхідно досліджувати зону півмісяцевою лінії і типову точку, розташовану на середині лінії між пупком і передньої верхньої остю клубової кістки. Промацуючи полулунную лінію, треба звертати увагу і на ізольовану хворобливість і на наявне випинання. Все це охоронить від можливих помилок.        
Наводимо відповідні спостереження (Н. В. Воскресенський, С. Л. Горелік, 1965).
Хворий 78 років звернувся зі скаргами на періодичні болі в животі, не пов`язані з прийомами їжі. Протягом 4 років основним діагнозом поліклініки був «хронічний коліт». У 1960 р хворий звернувся зі скаргою на болі в лівій половині живота. Нудоти і блювоти немає. При огляді в положенні стоячи визначається невеликих розмірів хворобливе випинання розміром 3-4 см, що розташоване по лінії, що з`єднує пупок з передньої верхньої остю клубової кістки. Після того як хворий ліг, випинання самостійно вправі і больові відчуття пройшли. При пальпації визначалося незначне поглиблення - ямка в області вправо грижовоговипинання. Діагноз: грижа спігеліевой лінії.
Які практичні рекомендації при огляді хворих зі скаргами на болі в животі? Важливо проводити огляд хворих в вертикальному положенні, при цьому незначні випинання черевної стінки визначаються краще. При огляді хворих в положенні лежачи можна визначити зникнення випинання, а також прищепити і незначний дефект черевної стінки. При огляді хворих зі скаргами на болі в животі важливо оглядати їх не тільки вранці, але і ввечері, коли краще визначаються навіть незначні грижовоговипинання. Це стосується не тільки виявлення гриж півмісяцевою лінії, але і всіх інших видів гриж передньої черевної стінки (білої лінії, пупкових, пахових, стегнових). Все це дозволить своєчасно виявити наявність малих, важко діагностуються гриж черевної стінки.