Печінка, жовчний міхур, жовчні протоки - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Розташування жовчного міхура по відношенню до печінки і ступінь покриття жовчного міхура очеревиною можуть варіювати, що необхідно враховувати при операції, так як підхід до виділення міхура в цих випадках буде неоднаковим. Welch (1964) наводить огляд літератури про аномалії розташування жовчного міхура, який може бути розташований внепеченочной, зліва на нижній поверхні печінки, ззаду печінки, в поперечної щілини, екстраперітонеально. Автор наводить два своїх спостереження. В одному з них жовчний міхур у власному мішку з очеревини розташовувався в товщі м`язів передньої черевної стінки. В іншому спостереженні у жінки 82 років була розкрита і дренувати порожнину, яка містить гній в правої клубової області. На 2-й день хвора померла. Розтин: печінку опущена, розкритий жовчний міхур, який розташовувався в правої клубової області під шкірою.
Виділення жовчного міхура і жовчної протоки в окремих випадках утруднено через наявність зв`язки між ними і печінкою.
Очеревина, яка покриває міхуровопротока, в деяких випадках утворює дубликатуру, яка прилягає безпосередньо до дванадцятипалої кишки у вигляді lig. cysticoduodenale.
До числа рідкісних варіантів розташування правого і лівого печінкових проток відноситься самостійне відходження їх від печінки без освіти загального печінкового протоку безпосередньо біля воріт печінки.
Yasargil і Gelgis (1965) наводять випадок рідкісної аномалії, коли правий і лівий печінкові протоки відходили від печінки і йшли паралельно, зливаючись в 2 см від фатерова сосочка. Від правого протоки відходив міхуровопротока, на кінці якого розвинулося кістообразних розширення довжиною близько 2,5 см, схоже за формою з жовчним міхуром. Про додатковому печінковому протоці, впадає в протоки міхура, повідомляла Е. В. Якубовська (1962), яка досліджувала 41 (8 трупів і у шести знайшла додатковий печінковий протік, що впадав в міхурний.
Ductus cysticus зазвичай з`єднується з ductus choledochus під гострим кутом, що спостерігається в 1/3 всіх випадків-в 20% міхуровопротока розташовується паралельно ductus choledochus і в 37% ductus choledochus йде по спіралі (рис. 28). За даними С. П. Федорова (1934), спіральний хід жовчної протоки спостерігався 3 рази на 72 операції- в 8 випадках він розташовувався паралельно печеночному.
Аномалії загальної жовчної протоки рідкісні. Спостерігаються вроджені кісти, які своєчасно не розпізнаються і виявляються під час операції, тому що не виявляють достатньо виразних клінічних симптомів. Вроджені кісти жовчної протоки можна прийняти за розширення жовчного міхура. Тільки після розтину встановлюється безпосереднє сполучення його з печінковими протоками. Нещодавно в факультетської хірургічної клініці Військово-медичної академії спостерігалися вроджені кісти жовчної протоки у 4 хворих (3 чоловіків і одна жінка) (Р. С. Попов`янц і А. І. Нечай, 1965).
Протоки міхура може з`єднуватися із загальним печінковим дуже низько, іноді позаду дванадцятипалої кишки. Він спірально огинає печінковий протік, підходить під нього і впадає зліва або спереду від нього.
Оперативні втручання при захворюванні жовчного міхура і жовчних проток, як правило, протікають гладко. Анатомічні відносини тут нескладні, і лише недостатньо досвідчені хірурги допускають помилки. Все ж необхідно пам`ятати про близькість шийки жовчного міхура до печеночному і загальному жовчному протоках. При видаленні жовчного міхура лигатура, яку накладають на куксу протоки, не повинна викликати непрохідність загальної жовчної протоки. Протоки міхура і йде поруч міхурово артерію необхідно перев`язувати окремо. При цьому треба ретельно ізолювати комірну вену щоб уникнути внутрішніх пошкоджень. Нагадаємо, що жовчні протоки, печінкова артерія і воротная вена йдуть поруч в печінково-дванадцятипалої зв`язці. Спроби роз`єднання їх гострим шляхом неприпустимі.
Мал. 28. Варіанти розташування протоки (по Ruge).
Я. М. Волошин та С. Б. Гольдштейн (1959) наводять наступний випадок, який був предметом судово-медичного розгляду.
Хвора К., 50 років. Операція з приводу калькульозного холециститу. При поділі спайок з`явилося сильне кровотеча. Борючись з ним, хірург накладає затискачі, потім лігатури. Смерть через 1,5 години після операції. На розтині встановлено, що хірург перев`язав комірну вену, печінкову артерію і жовчний протік.
Наявність варіантів анатомічних співвідношень між міхурним, печінковим та загальним жовчним протокою, а також варіантом впадання жовчної протоки в дванадцятипалу кишку ускладнює окремі етапи проведення операції холецистектомії. Обов`язкова обережність хірурга при виділенні шийки міхура і жовчної протоки. З одного боку, хірург повинен залишити куксу протоки довжиною не менше 0,5 см (по С. П. Федорову). З іншого боку, перед хірургом стоїть завдання уникнути «випадкового» поранення правої гілки печінкової артерії і печінкового протоку.
При захворюваннях жовчного міхура як в хронічній стадії, так і в гострому періоді є запальні зміни, зрощення, які ускладнюють виділення органів. «Занадто старанні пошуки протоки в інфільтраті, його навколишньому, можуть виявитися небезпечними, тим більше що оглядом і обмацування часто не вдається навіть визначити, де знаходиться шийка міхура», - писав С. П. Федоров.
Хірург завжди повинен пам`ятати про можливість варіантів впадання пайових проток в загальний печінковий, а також про можливості впадання протоки в печінковий позаду дванадцятипалої кишки.
У зв`язку з залишенням довгою надмірноїкукси пузирногопротоки виникає так званий cysticus-синдром,
синдром помилкового жовчного міхура. Відзначається також, що при повторних операціях іноді знаходять залишки невидалених елементів жовчного міхура. Що залишився довгий ділянку протоки може з`явитися грунтом для утворення порожнини - як би новоствореного жовчного міхура.
І. М. Тальман (1965) наводить відомий йому випадок, коли хірург при холецистектомії не побачив, що правий печінковий протока впадала в міхурово, і тільки на секції з`ясувалося, що обидва протоки разом були перев`язані і пересічені. Такі аномалії зустрів при холецистектоміях Kehr (1913). Андерсен з співробітниками (1960) повідомили про 2 хворих, у яких при операціях був перерізаний правий печінковий протік, що впадав в міхурово канал.
В. А. Опель в книзі «Курс клінічних лекцій з приватної хірургії» (1930) писав про існування додаткових жовчних ходів. У післяопераційному періоді після холецистектомії не повинно бути витікання жовчі з рани, якщо лігатура на міхуровопротока накладена акуратно і не зісковзує. Анатомічні дослідження на трупах людей виявили, що додаткові жовчні ходи можуть впадати окремо в жовчний міхур або в жовчний протік (рис. 29). При операції ці жовчні ходи розкриваються і виділяють жовч в рану.
Мал. 29. Додаткові жовчні протоки (по В. А. Опель).
Наявність додаткових жовчних ходів може пояснювати розвиток жовтухи і при вільному відтоку жовчі через ductus choledochus, коли проходження жовчі з додаткових жовчних ходів в жовчний міхур припиняється. Колатеральних ж жовчні шляхи ще «недостатньо розширилися, щоб всю жовч відводити у напрямку до ductus hepaticus».
Наведені дані пояснюють, чому після операцій холецистектомії іноді спостерігається витікання жовчі при перев`язаною культі протоки і відсутності пошкодження загальної жовчної протоки.
Спостереження над анатомічними варіантами розташування жовчних проток, ложа жовчного міхура і жовчних проток «операційної зони», проведені С. Н. Любомудрова (1948) на 100 препаратах печінки, показали наявність в 58% всіх випадків на поверхні ложа жовчних ходів з різним просвітом і неоднаковою довжини. Ці варіанти частіше спостерігаються при середньому і глибокому ложі. Додаткові жовчні ходи найчастіше обумовлюють непередбачене жовчовиділення в післяопераційному періоді. При запальних процесах і більш інтимний зв`язок жовчного міхура з паренхімою печінки можливості для жовчовиділення зростають.
У зв`язку з цим рекомендується проводити виділення жовчного міхура субсерозно з наступним ретельним перітонізаціей ложа.
До числа рідкісних варіантів будови печінки відносяться додаткові частки. Не порушуючи функції печінки, додаткові частки можуть бути як би привесками до печінки. При подовженні ніжки наростає небезпека перекручування, що вимагає видалення додаткової частки.
В. Ф. Лі (1940) повідомив про наступне випадку додаткової частки печінки. Хворий 57 років поступив з діагнозом «виразка дванадцятипалої кишки», зі скаргами на болі в епігастрії, нудоту, блювоту. При операції встановлено, що шлунок спаяний з жовчним міхуром, печінкою і дванадцятипалої кишкою. Патологічні зміни в шлунку не виявлено. Після поділу тупим шляхом спайок виявлені на lig.falciforme hepatis 4 окремі часточки печінки величиною від квасолі до волоського горіха, з яких найбільшу часточку видалили. Дистанційна додаткова печінку за своїм зовнішнім виглядом майже повністю повторює форму і будову печінки.
